Полезное:
Как сделать разговор полезным и приятным
Как сделать объемную звезду своими руками
Как сделать то, что делать не хочется?
Как сделать погремушку
Как сделать так чтобы женщины сами знакомились с вами
Как сделать идею коммерческой
Как сделать хорошую растяжку ног?
Как сделать наш разум здоровым?
Как сделать, чтобы люди обманывали меньше
Вопрос 4. Как сделать так, чтобы вас уважали и ценили?
Как сделать лучше себе и другим людям
Как сделать свидание интересным?
Категории:
АрхитектураАстрономияБиологияГеографияГеологияИнформатикаИскусствоИсторияКулинарияКультураМаркетингМатематикаМедицинаМенеджментОхрана трудаПравоПроизводствоПсихологияРелигияСоциологияСпортТехникаФизикаФилософияХимияЭкологияЭкономикаЭлектроника
Представление о больном
|
|
На основании жалоб, анамнеза, объективного, инструментального и лабораторного обследования были выявлены следующие синдромы:
Ангинозный синдром: дискомфорт, ноющие боли, жжение и чувство сдавления в грудной клетке, боли отдают в левую лопатку, длительность их от5 до 7 минут. Возникают при незначительной физической нагрузке (ходьба 500 метров), последний месяц периодически возникают в покое и по ночам, проходят после приема нитроглицерина (1 таблетка под язык в течении 3 - 5 минут).
Гипертонический с-м: Периодически возникают боли в области затылка, темени, и висках, более интенсивные слева, головокружение, чувство потери ориентации, чему предшествует подъём артериального давления.
Синдром сердечной недостаточности: быстрая утомляемость, одышка, сердцебиение.
Синдром нарушения ритма: Последний месяц ощущает перебои в сердце " сердцебиение замедляется, затем ощущение протягивания жгута за грудиной снизу вверх, затем ритм восстанавливается" на фоне спокойствия.
План обследования:
1. Развернутый анализ крови
2. Общий анализ мочи
3. Б/х анализ крови: мочевина, креатинин, билирубин, АСТ, ТГ, холестерин, ЛПВП, ЛПНП, сахар, АЛТ.
4. Анализ кала на яйца глист
5. Кровь на RW, HBsAg, HCV
6. Кровь на ТТГ
7. ЭхоКГ
8. Протромбиновый индекс
9. ЭКГ
10. Коронароангиография
11. Контроль АД
План лечения:
Стол №10, режим палатный, β-блокаторы, мочегонные, ингибиторы АПФ, антикоагулянты, сердечные гликозиды.
Дневник курации:
| 1.06.2015 г | Состояние средней степени тяжести без отрицацельной динамики. Жалобы на момент осмотра одышка при ходьбе на 2 лестничных пролёта. Отмечает улучшение. Нарушение ритма сохраняется субъективно. Объективно: t = 36,60 С В лёгких дыхание везикулярное хрипов нет. ЧДД = 16 в минуту; ЧСС = 60 уд. в мин.;АДправ.= 108/65 мм.рт.ст.;АДлев.=112/65 мм.рт.ст. Кожные покровы розовые,тургор нормальный,слизистые бледнорозовые. Живот мягкий безболезненный. Стул кашецеобразный 2 раза в день. Мочейспускание свободное. Отёков нет. Симптом х11 ребра отрицательный с обеих сторон. | 1. Режим отделения 2.Стол №10 3.Лечение: 1.ЭхоКГ |
| 2.06.2015г. | Состояние средней степени тяжести без отрицацельной динамики. Жалобы на момент осмотра одышка при ходьбе на 2 лестничных пролёта. Отмечает улучшение. Нарушение ритма сохраняется субъективно. Объективно: t = 36,40 С В лёгких дыхание везикулярное хрипов нет. ЧДД = 16 в минуту; ЧСС = 60 уд. в мин.;АДправ.= 140/70мм.рт.ст.;АДлев.=140/80 мм.рт.ст. Кожные покровы розовые,тургор нормальный,слизистые бледнорозовые. Живот мягкий безболезненный. Стул кашецеобразный 2 раза в день. Мочейспускание свободное. Отёков нет. Симптом х11 ребра отрицательный с обеих сторон. | 1. Режим отделения 2.Стол №10 3.Лечение: Терапия прежняя АСТ,АЛТ, билирубин, сахар крови. |
| 3.06.2015г. | Состояниесредней степени тяжести. Активных жалоб не предъявляет. Нарушение ритма сохраняется субъективно. Объективно: t = 36,40 С В лёгких дыхание везикулярное хрипов нет. ЧДД = 16 в минуту; ЧСС = 60 уд. в мин.;АДправ.= 1400/70мм.рт.ст.;АДлев.=140/70 мм.рт.ст. Кожные покровы розовые,тургор нормальный,слизистые бледнорозовые. Живот мягкий безболезненный. Стул кашецеобразный 2 раза в день. Мочейспускание свободное. Отёков нет. Симптом х11 ребра отрицательный с обеих сторон. | 1. Режим отделения 2.Стол №10 3.Лечение: Терапия прежняя. |
| 4.06.2015г. | Состояние Без отрицательной динамики. На момент осмотра активных жалоб не предъявляет. АД 140/70мм.рт.ст. ЧСС 57 в мин., пульс ритмичный, тоны сердца приглушены, ритмичные. | 1. Режим отделения 2.Стол №10 3.Лечение: Терапия прежняя. 4. Обследование: ЭКГ в динамике. |
| 5.06.2015г. | Состояние Без отрицательной динамики. На момент осмотра активных жалоб не предъявляет. АД 140/70мм.рт.ст. ЧСС 57 в мин., пульс ритмичный, тоны сердца приглушены, ритмичные. | 1. Режим отделения 2.Стол №10 3.Лечение: Терапия прежняя. |
| 6.06.2015г. | Состояние Без отрицательной динамики. На момент осмотра активных жалоб не предъявляет. АД 140/70мм.рт.ст. ЧСС 57 в мин., пульс ритмичный, тоны сердца приглушены, ритмичные. | 1. Режим отделения 2.Стол №10 3.Лечение: Терапия прежняя. |
| 9.06.2015 г. | Состояние Без отрицательной динамики. На момент осмотра активных жалоб не предъявляет. АД 130/70мм.рт.ст. ЧСС 57 в мин., пульс ритмичный, тоны сердца приглушены, ритмичные. | 1. Режим отделения 2.Стол №10 3.Лечение: Терапия прежняя. |
Выписно эпикриз:
Больная, Низова Эмма Константиновна, 72 года, находилась на стационарном лечении во 2- кардиологическом отделении кГБУЗ КМКБ №20 с 1.06.2015г. по 10.06.2015г. с Ds: ИБС стенокардия 11 ф.к., гипертоническая болезнь III стадии, до. Риск 4.
Диагноз выставлен на основании жалоб больного на чувство нехватки воздуха, дискомфорт, ноющие боли, жжение и чувство сдавления в грудной клетке, боли отдают в левую лопатку, длительность их от5 до 7 минут. Возникают при физической нагрузке (ходьба 500 метров), последний месяц периодически возникают в покое и по ночам, проходят после приема нитроглицерина (1 таблетка под язык в течении 3 - 5 минут). Периодически возникают боли в области затылка, темени, и висках, более интенсивные слева, головокружение, чувство потери ориентации, чему предшествует подъём артериального давления, данных анамнеза \
В отделении получал следующую терапию:
1)Тabl.Allapinini 25 mg.
1т. *2р. в день
2)Tabl.Zndapamidi 1,5 мг.
1т. утром
3)Tabl.Prestarii 10/10
1т. утром
4)Tabl.Moxonidini 0,2
1т.вечером
На фоне проведённого лечения состояние больной улучшилось. Больная выписана в удовлетворительном состоянии.
Лечебные рекомендации:
1.Наблюдение кардиолога,терапевта.
2. Диета с низким содержанием животных жиров, поваренной соли,углеводов.
3. Ограничение физической и эмоциональной нагрузки.
4. Изотек - спрей или нитроминт при болях в сердце,за грудиной.
5. Контроль липидного спектра.АСТ,АЛТ 1 раз в три месяца.
6. Принимать постоянно:
ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ "КРАСНОЯРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ ПРОФЕССОРА В. Ф. ВОЙНО - ЯСЕНЕЦКОГО" МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Низова Эмма Константиновна.,72
КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ
Основной: ИБС. Стенокардия II ф. к..
Фон: Гипертоническая болезн ь III. Риск IV. Кризовое течение.
Осложнения: Гипертонический криз при поступлении. Сердечная недостаточность II A.Пароксизмальная фибриляции предсердий (по Холтеру)
Сопутствующие: Узловой зоб.Эутириоз.
Время курации с 1. 06. 2015 г. по 10.06. 2015 г.
Куратор - студентка 411 группы лечебный факультет
Герасимович Е.В.
Красноярск, 2015 г.
Date: 2015-07-24; view: 2002; Нарушение авторских прав