Представление о больном

На основании жалоб, анамнеза, объективного, инструментального и лабораторного обследования были выявлены следующие синдромы:

Ангинозный синдром: дискомфорт, ноющие боли, жжение и чувство сдавления в грудной клетке, боли отдают в левую лопатку, длительность их от5 до 7 минут. Возникают при незначительной физической нагрузке (ходьба 500 метров), последний месяц периодически возникают в покое и по ночам, проходят после приема нитроглицерина (1 таблетка под язык в течении 3 - 5 минут).

Гипертонический с-м: Периодически возникают боли в области затылка, темени, и висках, более интенсивные слева, головокружение, чувство потери ориентации, чему предшествует подъём артериального давления.

Синдром сердечной недостаточности: быстрая утомляемость, одышка, сердцебиение.

Синдром нарушения ритма: Последний месяц ощущает перебои в сердце " сердцебиение замедляется, затем ощущение протягивания жгута за грудиной снизу вверх, затем ритм восстанавливается" на фоне спокойствия.

План обследования:

1. Развернутый анализ крови

2. Общий анализ мочи

3. Б/х анализ крови: мочевина, креатинин, билирубин, АСТ, ТГ, холестерин, ЛПВП, ЛПНП, сахар, АЛТ.

4. Анализ кала на яйца глист

5. Кровь на RW, HBsAg, HCV

6. Кровь на ТТГ

7. ЭхоКГ

8. Протромбиновый индекс

9. ЭКГ

10. Коронароангиография

11. Контроль АД

План лечения:

Стол №10, режим палатный, β-блокаторы, мочегонные, ингибиторы АПФ, антикоагулянты, сердечные гликозиды.

Дневник курации:

Выписно эпикриз:

Больная, Низова Эмма Константиновна, 72 года, находилась на стационарном лечении во 2- кардиологическом отделении кГБУЗ КМКБ №20 с 1.06.2015г. по 10.06.2015г. с Ds: ИБС стенокардия 11 ф.к., гипертоническая болезнь III стадии, до. Риск 4.

Диагноз выставлен на основании жалоб больного на чувство нехватки воздуха, дискомфорт, ноющие боли, жжение и чувство сдавления в грудной клетке, боли отдают в левую лопатку, длительность их от5 до 7 минут. Возникают при физической нагрузке (ходьба 500 метров), последний месяц периодически возникают в покое и по ночам, проходят после приема нитроглицерина (1 таблетка под язык в течении 3 - 5 минут). Периодически возникают боли в области затылка, темени, и висках, более интенсивные слева, головокружение, чувство потери ориентации, чему предшествует подъём артериального давления, данных анамнеза \

В отделении получал следующую терапию:

1)Тabl.Allapinini 25 mg.

1т. *2р. в день

2)Tabl.Zndapamidi 1,5 мг.

1т. утром

3)Tabl.Prestarii 10/10

1т. утром

4)Tabl.Moxonidini 0,2

1т.вечером

На фоне проведённого лечения состояние больной улучшилось. Больная выписана в удовлетворительном состоянии.

Лечебные рекомендации:

1.Наблюдение кардиолога,терапевта.

2. Диета с низким содержанием животных жиров, поваренной соли,углеводов.

3. Ограничение физической и эмоциональной нагрузки.

4. Изотек - спрей или нитроминт при болях в сердце,за грудиной.

5. Контроль липидного спектра.АСТ,АЛТ 1 раз в три месяца.

6. Принимать постоянно:

ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ "КРАСНОЯРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ ПРОФЕССОРА В. Ф. ВОЙНО - ЯСЕНЕЦКОГО" МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Низова Эмма Константиновна.,72

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ

Основной: ИБС. Стенокардия II ф. к..

Фон: Гипертоническая болезн ь III. Риск IV. Кризовое течение.

Осложнения: Гипертонический криз при поступлении. Сердечная недостаточность II A.Пароксизмальная фибриляции предсердий (по Холтеру)

Сопутствующие: Узловой зоб.Эутириоз.

Время курации с 1. 06. 2015 г. по 10.06. 2015 г.

Куратор - студентка 411 группы лечебный факультет

Герасимович Е.В.

Красноярск, 2015 г.