Обоснование диагноза

Диагноз ИБС, нестабильная стенокардия поставлен на основании:

1. Жалобы при поступлениина: чувство сердцебиения, дискомфорт, ноющие боли, чувство сдавления в грудной клетке, боли отдают в левую лопатку, длительность их от5 до 7 минут. Возникают при ходьбе на расстояние > 2 кварталов (> 500 м) по ровной местности, при подъеме на > 1 пролет обычных ступенек, в нормальном темпе, при обычных условиях проходят после приема (1 таблетка под язык в течении 3 - 5 минут).

2. Больная отмечает ухудшение своего состояния в последний месяц. До настоящей госпитализации обращалась по поводу своего состояния к участковому терапевту.

3. Наличия факторов риска: гипертоническая болезнь 3 ст, риска 4, пожилой возраст (72 лет), малоподвижный образ жизни. Питание не регулярное избыточное, пища с большим содержанием животных жиров, что способствовало увеличению вес.

Диагноз гипертонической болезни III. IV степени риска поставлен на основании:

1. жалоб больного на периодически возникают боли в области затылка, темени, и висках

2. наличия, со слов пациента, повышенного артериального давления до 180/90 мм рт. ст. на протяжении нескольких недель и отсутствием признаков за вторичную артериальную гипертензию.

3. данных инструментального обследования: на Эхо-КГ: умеренное уплотнение межжелудочковой перегородки. Полости сердца на расширены. Сократительность миокарда левого желудочка удовлетворительная. Митральная регургитация I степени. Трикуспидальная регургитация I степени, СДЛА =28мм.Пульмональная регургитация

4. III стадия гипертонической болезни присвоена в связи с наличием артериальной гипертензии, сочетающейся с ассоциированными клиническими состояниями (стенокардия 11 ф.к.)

5. Риск 4 присвоен в связи с наличием ассоциированных клинических состояний (стенокардия 11 ф.к.)

Дифференциальный диагноз стенокардию необходимо дифференцировать с:

1) Инфарктом миокарда.

А) Клиническая картина на характерна для инфаркта, т.к. боли умеренной интенсивности, имеют характер «жжения», продолжительность не более 5-7 минут, купируются самостоятельно в покое.

Б) Отсутствует значимое повышение КФК, МВ-КФК, тропонина в крови.

В) На экг нет характерных для инфаркта миокарда изменений.

Д) На ЭХО-КГ не получено данных за наличие инфаркта.

Гипертоническую болезнь необходимо дифференцировать с:

1) Вторичной гипертензией.

Данных за вторичную гипертензию в процессе обследования не получено – патологии со стороны почек не выявлено (скорость фильтрации в пределах нормы, воспалительных заболеваний почек не выявлено), оснований предполагать наличие гормонально-активных опухолей (феохромоцитома, болезнь или синдром Иценко-Кушинга) нет, т.к. клиническая картина не соответствует данным данным заболеваниям, по данным обследования в крови не выявлено повышение уровня глюкозы. Кроме того, для вторичной гипертензии часто характерна неэффективность антигипертензивных препаратов, чего не отмечается.

Диагноз Недостаточность кровообращения I (ХСН II ФК) поставлен на основании:

1. жалоб больного на одышку при физической нагрузке, купирующуюся в покое;

2. данных объективного обследования;

3. анамнеза основного заболевания;

4. данных инструментального обследования: на Эхо-КГ фракция выброса составляет 60%;

6. ФК II по NYHA присвоен на основании жалоб пациента на незначительное ограничение физической активности: в покое симптомы отсутствуют, привычная физическая активность сопровождается утомляемостью, одышкой.

Диагноз дислипидемия типа IIа поставлен на основании:

1. данных биохимических анализов крови ЛПВП понижены, холестерин, триглицериды, индекс атерогенности высокие.

Date: 2015-07-24; view: 638; Нарушение авторских прав