Травматическая болезнь, damage control

Современная концепция лечения пострадавших с критической политравмой

Актуальность: частота сочетанных и множественных травм в боевых условиях 55-80%

летальность до 70%

инвалидизация 74%

ПОЛИТРАВМА - множественная травма, сочетанная и комбинированная травма ОДС и внутренних органов

1) множественная тарвма: повреждение 2 и более органов одной системы

Травматическая болезнь: это комплекс патофизиологических нарушений в организме, которые развиваются вслед только при тяжелой политравме, сопровождающийся в остром периоде травматическим шоком или другими формами нарушений жизненно важных функций (ОДН, кома церебрального происхождения)

травматическая болезнь - тяжелые, критические повреждения (тяжелые, сочетанные. комбинированные)

ШОК (общее определение) - критическое состояние, характеризующееся острым развитием неадекватной тканевой перфузии с формированием тканевой гипоксии в результате снижения кислородного транспорта или повреждения механизмов его утилизации на уровне клетки (нац. руководство)

Травматический шок - критическое состояние, синдром острого нарушения гемодинамики (неадекватная тканевая перфузия: гипоциркуляция, гипоксия) вследствие тяжелой механической травмы

(травматический шок в большинстве случаев гиповолемический)

Периоды (фазы) травматической болезни

1) первый (острый) - период острых жизненно важных изменений (шок, ком а) - до 6-12 часов

Оптимальным методом лечения являются экстренные противошоковые операционно-реанимационые меоприятия на основе принципа контроля повреждений (дэмэддж контрол)

2) второй период ТБ: от 12 до 48 часов, период выполнения отсроченных хирургических вмешательств также по концепции дэмэдж контрол

3) третий период - максимальная вероятность развития осложнений с 3 по 10 сутки

-жировая эмболия

-тромбоэмболия ЛА

-ОРДС

-ДВС

-отек ГМ

-висцеральные и генерализованные осложнения

4) четвертый период ТБ: период полной стабилизации жизненно важных функций (период местных и висцеральных осложнений) продолжается до выздоровления пострадавших

Современный принцип тактики лечения - ДЭМЭДЖ КОНТРОЛ

ДЭМЭДЖ контрол (контроль повреждений) - тактика лечения жизнеопасных и критических политравм, согласно которой в зависимости от тяжести состояния пострадавшего в раннем периоде применяются только те методы, которые не вызывают серьезного ухудшения состояния здоровья

Этапы контроля пореждений

1) первый этап

при поступлении пациентов с тяжелой политравмой, параллельно с реанимационными противошоковыми мероприятиями, выполняются только минимально инвазивные жизнеспасающие кровеостанавливающие, декомпрессивные, стабилизирующие и восстанавливающие вентиляцию легочной ткани оперативные вмешательства

Второй этап

-интенсивная терапия в отделении реанимации (24-36 часов) с проведением полного противошокового комплекса реанимационных мероприятий: введение кристаллоидов, коллоидов, компонентов крови (ЭМ, СЗП) до полной стабилизации гемодинамических и других показателей гомеостаза

3) третий этап

восстановительные операции на внутренних органах, а через 5-7 суток и позднее салоинвазивный остеосинтез переломов костей конечносте, таза

ИММУНОЛОГИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ВВЕДЕНИЯ СИСТЕМЫ КОНТРОЛЯ ПОВРЕЖДЕНИЙ

-вслед за разрушением тканей развивается МВО (местный воспалительный ответ) с повышением концентраций интерлейкинов, стимулирующих высвобождение СР ПОЛ и развитие на 4-6 сутки эндотелиальной дисфункции, СИРС и полиорганной недостаточности

Факторы, учитываемые в лечении дэмадж контрола

1) тяжесть исхоодной травмы (первый удар)

2) биологическую конституцию пациента (возраст, масса тела, заболевания)

3) число и тяжесть необходимых операций (второй удар)

Протоколы дэмэдж контрол (не надо)

1) сочетание ТЧМТ и переломов конечностей

2) ТЧМТ и торакальная тяжелая травма (наиболее неблагоприятный вариант)

3) ТЧМТ и абдоминальная травма

4) спинальная и торакальная травма

5) травма таза в сочетании с абдоминальной тарвмой

6) цереброфациальная травма в сочетании с торакальной травмой

7) церебро-спинальная тарвма в сочетании с торакальной

-каждый протокол имеет свои особенности последовательности в действиях

Кристаллоидныерастворы(солевые)

1) простые кристаллоиды

-содержащие фармакоактивные вещества (р-ры Рище, Амбурже, дарроу)

-несодержащие фармвещества (кальций, р-ры магния)

коллоидные растворы

1)препараты декстрана, полиглюкин, макродекс, реомакродекс

2)препараты ГЭК, стабизол, рефортан

3)препараты поливинилпирролидона (поливидон)

основные трансфузионные средства

1) эритроцитарная масса - основной компонент цельной крови. Концентрат эритроцитов с гематокритным числом 70-80

2)плазма крови - осмолярность 300мосмол/л, свежезамороженная карантинизированная плазма

Программа ИТТ при массивных кровопотере до 2 л - гемотрансфузия оллоиды и кристаллоиды 1:2 с общим объемом 4.5-5 л в сутки

при массивной кровопотере, более 2 листров - эрмасса, СВП: коллоиды, кристаллоиды 2:1

ИТТ-противошоковая терапия

при массивной кровопотере более 3 л - внутриартериальное введение препаратов крови и свежезамороженной плазмы с разведением кристаллоидов и коллоидов

3) третий этап - окончательная коррекция всех повреждений

Последующие этапы лечения в контроле повреждений

ЗАДАЧИ

1) профилактика раневой инфекции

2) лечение иммунного дисбаланса

3) медикаментозная поддержка функции органов и систем

Результаты дамадж контрол

-снижение летальности при критических травмах

-летальность при различных протоколах 27-40%

Течение травматической болезни

1) первый этап - благоприятное течение ТБ с выздоровлением (42% случаев)

2) осложненное течение ТБ с выздоровлением

3) осложненное течение ТБ с летальным исходом

4) неблагоприятное течение ТБ с летальным исходом (7%)