Огнестрельные ранения позвоночника и спинного мозга

Частота:

- огнестрельная рана позвоночника и спинного мозга 0.5-2% от всей боевой травмы

- неврологические осложнения 42-68%

- благоприятный исход при колотых и резаны ранениях спинного мозга в 7-20%

Патогенез

прямое повреждающее действие ранящих снарядов в виде пуль и первичных осколков.

Травма мозга вторичными осколками, прежде всего отломками костей и гидродинамическим ударом вследствие воздействия ранящего снаряда на практически несжимаемую жидкость в условиях относительно жесткой фиксации спинного мозга

Патоморфология

- зона первичного травматического некроза (отек, вазомоторные нарушения геморрании с пропитыванием зоны некроза зернистыми шарами)

- зона вторичного некроза - прогрессирование вторичного отека: демиелинизация миелиновых волокон с их фрагментацией по типу валеровского перерождения; морфологическая дезорганизация мотонейронов

Классификация

-прямая травма позвоночника и спинного мозга в результате огнестрельного ранения

-непрямая травма позвоночника и спинного мозга, вызванная образованием зоны молекулярного сотрясения

-боевые и небоевые

- закрытые и открытые

Закрытые травмы позвоночника и спинного мозга

- повреждения позвоночника без нарушения функций спинного мозга

- повреждения позвоночника с нарушением функции спинного мозга

- нарушение функций спинного мозга без повреждения позвоночника

Открытые ранения позвоночника

- по виду: огнестрельные и неогнестрельные

- по характеру раневого канала

- сквозные, слепые и касательные

По отношению к позвоночному каналу

-проникающие, непроникающие и паравертебральные

По уровню повреждения

- шейный, грудной, поясничный

По стабильности в ПДС

- стабильные, нестабильные

По локализации повреждения

- изолированные, множественные, перелом в сочетании с вывихом, изолированное повреждение связочного аппарата

По наличию осложнений

- неосложненные

- осложненные: сотрясение, ушиб (не подразделяются на степени), сдавление, перерыв (полный, неполный) спинного мозга

Клиническая картина при огнестрельном ранении: СПИНАЛЬНЫЙ ШОК

- общее тяжелое состояние пострадавшего

- нарушения гемодинамики и дыхания,обусловленные самим ранением и вызванной им кровопотерей

- специфические симптомы повреждения спинного мозга в виде моторного и сенсорного дефицита, нарушений ФТО

- тяжесть обусловлена уровнем поражения

- паралич периферических сосудов денервированных областей приводит к функциональной гиповолемии с артериальной гипотензией

- гипотензия усугубляется острой сердечной недостаточностью, обусловленной структурными изменениями сократительных клеток миокарда

- избыток катехоламинов вызывает нарушение проницаемости клеточных мембран и внутриклеточный приток кальция с расширением зоны некроза

- нарушения микроциркуляции являются причиной микротромбозов в миокарде и паренхиме легких

- дыхательная недостаточность и развитие пневомнии после травмы позвоночника и спинного мозга являются причиной смерти 78,5% пострадавших

Клинические синдромы

- синдром полного нарушения проводимости спинного мозга (30%)

- синдром частичного нарушения проводимости спинного мозга (28%)

- синдром повреждения конского хвоста (10%)

- без неврологических нарушений

Клинические формы

Сотрясение спинного мозга

- наиболее легкая форма повреждения спинного мозга, при которой имеются функциональные нарушения

- полный регресс нарушений в сроки от нескольких минут до 5-7 дней

- снижение силы в мышцах конечностей

- диапазон - от глубокого тетрапареза до тетраплегии с угасанием рефлексов и низким тонусом мышц конечностей, нарушением функции ТО

- в чувствительной сфере - гипестезия, анестезия всех видов чувствительности в дерматомах соответствнно поврежденым сегментам спинного мозга

(отличие сотрясения от ушиба - отсутствие крови в ликворе)

Ушиб спинного мозга

- необратимые морфологичесмкие изменения в виде контузионных очагов

- в остром периоде - спинальный шок

- истинная неврологическая картина формируется только после регресса явлений спинального шока

- двигательные расстройства сегментарного, проводникового, смешанного или только корешкового характера

- нарушение ФТО зависит от степени травмы спинного мозга и времени после травмы

(явления спинного шока могут проявляться в течение месяца - спинной шок при сохраняющемся сдавлении спинного мозга)

Морфологический перерыв спинного мозга

- анестезия с уровня травмы и уже в раннем периоде травматической болезни спнного мозга возможны грубейшие трофопаралитические осложнения в виде пролежней, пневмоний, уроинфекции.

Сдавление спинного мозга

- сострое сдавление (клинически неотличимое от ушиба спинного мозга)

- раннее сдавление (спустя часы и нередко дни после травмы), обычно обусловлено вторичным смещением костных структур при нестабильных повреждениях позвоночника, при формировании гематом внутри позвоночного канала.

- переднее сдавление - встречатеся при передних вывихах, переломовывихах, компрессионных переломах и разрывах межпозвоночных дисков, т.е. при непрямом механизме позвоночника;

- заднее сдавление - вызывается отломками костей при переломе дужек, эпи- и субдуральными гематомами

По степени выраженности:

- с полной блокадой субарахноидального пространства

- с частичной блокадой субарахноидального пространства

выраженность сдавления спинного мозга и блокады субарахноидального пространства ориентировочно определяют с помощью ликвородинамических проб

-более точная диагностика - МРТ, КТ-миелография либо позитивная миелография

Гематомиелия

-это кровоизлияние в вещество спинного мозга (геморрагический инфаркт)

-возникает ччасто при тракционной травме

- при тракции корешки "выдергиваются" из спинного мозга в связи с разностью возможности движения в каналах

-может сформироваться гематома в полости центрального канала спинного мозга

Диагностика

-неврологический осмотр

спондилография

-люмбальная пункция с проведением ликвородинамических проб

-миелография

-КТ позвоночника

-МРТ позвоночника

течение спинно-мозговой травмы

-острый период (2-3 дня) проявляется спинальным шоком

-ранний период

-промежуточный период

-поздний период

Ранний период

-до 3 недель

-развитие морфологических изменений в спинном мозге на фоне спинального шока

-симптомы спинального шока к концу периода начинают исчезать, "обнажаются" истинные размеры и глубина повреждения мозга

-характерны появление осложнений со стороны мочевыводящих путей, возникновение пролежней и пневмоний различного происхождения

Промежуточный период

-до 3 месяцев

-полное исезновение симптомов спинального шока

-по неврологическому статусу можно определить форму и размеры повреждения спинного мозга

-при благоприятных условиях временно утраченная функция спинного мозга восстанавливается полностью или частично

-при неблагоприятных условиях развиваются различные осложенния, приводящие к смерти

Поздний период

-3 месяц до 3 лет и более

-при благоприятных условиях медленно могут восстанавливаться отдельные функции спинного мозга при частичном его повреждении

-при полном анатомическом перерыве спинного мозга формируется спинальный автоматизм ниже уровня повреждения, часто возникают осложнения со стороны мочевыводящих путей (циститы, пиелонефриты и тд)

Консервативное лечение переломов позвоночника (сотрясения и ушибы)

-одномоментная репозиция и фиксация корсетом

-постепенная репозиция и фиксация

-иммобилизация

Показания к первичной хирургической обработке ранений позвоночника на ГБФ

-развитие всех форм сдавления спинного мозга при огнестрельном ранении

-проникабющие ранения позвоночника и спинного мозга, сопровождающиеся развитиемнаружной или внутренней ликворреи

-все слепые ранения позвоночника и спинного мозга с наличием ранящего снаряда в просвете позвоночного канала

ПХО ранений позвоночника

-ламинэктомия (доступ, декомпрессия)

-герметизация дурального мешка местными тканями или фасциальными лоскутами

-шов корешков конского хвоста

-стабилизация спозвоночника аппаратами внешней фиксации

-активное дренирование раны

Этапность оказания помощи пострадавшим

ПМП (поле боя)

-введение наркотических анальгетиков при ПСМТ

-устранение асфиксии - введение воздуховода при огнестрельном ранении в ШОП с разрушением СМ

-временная остановка кровотечения

антибиотик из АИ-доксициклин

асептическая повязка на рану

-щадящий ранний вынос с поля боя. При травме ШОП с импровизированной иммобилизацией; грудного и поясниного отделов - на щите лежа на спине или животе

Доврачебная помощь

-способы временной остановки кровотечения

-усиление анальгезии

-шинирование при травме ШОП

-возможное начало ИТТ (катетер)

-антибиотик в/м или перорально

-эвакуация

Первая врачебная помошь (МПП)

-остановка наружного кровотечения (зажим, тампонада)

-исправление повязок или их смена

-адекватная анальгезия (паравертебральная новокаиновая блокада)

-антибиотики в/в и анатоксин 1.0 п/к

-инфузионная противошоковая терапия (кристаллоиды и коллоиды)

-катетеризация мочевого пузыря с оставлением катетера (пункция мочевого пузыря)

-эвакуация на носилках со щитом - в 1 очередь раненые с неостановленным кровотечением, шоком 3 степени, с сочетанными повреждениями, нуждающимся в экстренной помощи. Во 2 очередь эвакуируют всех раненых с повреждениями позвоночника и спинного мозга.

Квалифицированная помощь (ОМедБ, ОМО)

-противошоковая терапия

-экстренные операции при сочетанных повреждениях

-ПХО только для остановки кровотечения из раны в области позвоночного столба!

-антибиотики в/в интраоперационно

-профилактика пролежней

Специализированная помощь

всех раненых нейрохирурического профиля делят на 6 групп

-с проникающими ранениями черепа

-с открытыми непроникающими ранениями с повреждением кости

-с огнестрельными ранениями и открытыми повреждениями мягких тканей головы

-с ЗЧМТ и компрессионным синдромом

...

Принципы интенсивной терапии в остром периоде боевой ПСМТ

-нормализация показателй дыхания

-объемы кристаллоидов и коллоидов при спинальном шоке до устранения факторов сдавления превышают обычные на 10-15%

-профилактика гнойно-воспалительных осложнений

-восстановление реологических свойств крови

Особенности терапии на этапах врачебной и квалифицированной помощи

-С1-С3: быстрое развитие восходящего отека мозга с депрессией стволовых функций

-ранения верхнегруднх сегментов D2-D6 - топическая зона вегетативных кардиопульмональных центров СМ. Иммобилизация, вагосимпатический и паравертебральный блок

Осложнения БПСМТ

-острого периода: в первые чася развитие восходящего отека спинного мозга с депрессией гемодинамики дыхания, продолжающееся кровотечение, спинальный шок

- острого и промежуточного периода: спинальный шок, вторичные кровотечения, раневая инфекция

-позднего периода: спаечные, ишемические, ликвородинамические