Клиническая задача № 17

Больной Н, 28 лет, водитель поступил в терапевтическое отделение с жалобами на слабость, лихорадку с ознобом в течение двух дней, кашель сначала сухой, затем со слизисто-гнойной мокротой, боли в грудной клетке справа, связанные с дыханием.

Анамнез болезни: Выше перечисленные симптомы появились у больного через день после сильного переохлаждения. Внезапно к вечеру повысилась температура до 39С, появился сильный озноб, всю ночь беспокоил сильный сухой кашель. Лечился самостоятельно: принимал аспирин, пил чай с малиной, однако самочувствие не улучшалось. Вызвал на дом врача, который и направил больного в стационар.

Анамнез жизни: Родился от первой беременности, рос и развивался нормально. В детстве часто болел ангинами. Кожно-венерические, психоневрологические заболевания, малярию, сахарный диабет, туберкулез отрицает. В возрасте 17 лет перенес болезнь Боткина. В 25-летнем возрасте болел бронхитом. Травм и операций не было. Курит (1/2 пачки в день), алкоголем не злоупотребляет. Аллергических заболеваний, непереносимости пищевых, лекарственных веществ не выявлено. Гемотрансфузий не было. На диспансерном учете по поводу каких-либо заболеваний не состоит. Эпидемиологическое окружение благополучное, в контакте с инфекционными больными не был.

Объективный статус: Состояние при поступлении средней тяжести. Больной нормального телосложения, рост 170 см, масса тела 68 кг. Кожные покровы обычной окраски, herpes labialis. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Периферических отеков нет.

Мышечная система: Тонус нормальный, активные и пассивные движения в полном объеме. При пальпации различных групп мышц болезненности не выявляется.

Дыхательная система: Носовое дыхание свободное, ЧДД=21 в минуту. Правая половина грудной клетки отстает от противоположной в акте дыхания. Пальпация грудной клетки безболезненная. Голосовое дрожание усилено справа, ниже угла лопатки. Перкуторно определяется притупление перкуторного звука справа, начиная от угла лопатки, подвижность правого легочного края 1,5 см, подвижность левого легочного края 3 см. Высота стояния легких над ключицами - 3,5 см, ширина полей Кренига - 5 см. Аускультативно: справа, начиная от угла лопатки дыхание с бронхиальным оттенком, выслушиваются крепитация, влажные мелкопузырчатые и сухие хрипы.

Сердечно-сосудистая система: область сердца не изменена, верхушечный толчок пальпируется в 5 м/реберье по среднеключичной линии, ограниченный, умеренной силы и резистентности. Перкуторно: правая граница относительной сердечной тупости находится по правому краю грудины, левая - на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии в 5 м/реберье, верхняя - на уровне 3 ребра. Тоны сердца звучные, сокращения ритмичные. ЧСС - 100 ударов в минуту, пульс ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, симметричный. АД 110/70 мм.рт.ст.

Органы пищеварения: Слизистая губ, рта бледная, чистая. Десны не изменены. Зев не гиперемирован, миндалины нормальные. Язык влажный, слегка обложен у корня белым налетом. Живот правильной формы, симметричный, участвует в акте дыхания, при пальпации безболезненный. Печень пальпаторно не выступает из-под края реберной дуги, размеры по Курлову 9x8x7 см. Селезенка не пальпируется.

Параклинические исследования:

Рентгенологическое исследование грудной клетки:на рентгенограмме, выполненной в прямой проекции, определяется инфильтрация легочной ткани, занимающая всю нижнюю долю правого легкого. Корень уплотнен, диафрагма четкая. Сердце и аорта в пределах нормы.

Общий анализ крови:Э - 4,1 т/л, НЬ - 132 г/л, ЦП - 0,9, L - 15,6 г/л, палочкоядерные нейтрофилы - 20%, сегментоядерные нейтрофилы - 50%, эозинофилы-1%, лимфоциты -19%, моноциты 10%. СОЭ - 26 мм/ч.

Общий анализ мокроты:характерслизисто-гнойный, вязкая, содержит много нейтрофильных лейкоцитов, единичные эритроциты, эпителиальные клетки.

Вопросы:

1. Назовите ведущие клинические синдромы.

2. Сформулируйте предварительный диагноз.

3. Какие дополнительные исследования необходимы для установления этиологии заболевания и исключения синдромно сходных заболеваний?

4. Наметьте план лечения.

5. Перечислите возможные осложнения заболевания.