Задача № 49

Больная 50 лет поступила в клинику в связи с ухудшением течения диабетической нефропатии (усилением одышки, отечного синдрома, уменьшением количества выделяемой мочи до 500 мл в сутки). В течение 20 лет пациентка страдает сахарным диабетом 2 типа, 5 лет получает инсулинотерапию 0,5 ЕД/кг массы тела в сутки: Хумулин НПХ 8⁰⁰ 14 ЕД, 22⁰⁰ 10 ЕД, Хумулин Р по 10 ЕД перед завтраком и ужином. В анамнезе ОНМК, инфаркт миокарда с формированием аневризмы левого желудочка 3 года назад, пароксизмальная мерцательная аритмия. Полгода назад перенесла ампутацию левой ноги на уровне верхней трети бедра в связи с развитием гангрены. В течение 3 лет отеки на ногах, руках, лице. При обследовании состояние тяжелое, анасарка. Одышка в покое с ЧДД 26 в минуту. В нижних отделах легких дыхание ослаблено, влажные мелкопузырчатые хрипы. Тоны сердца глухие, аритмичные, 1 тон на верхушке ослаблен, ритм галопа. АД 140/90 мм рт.ст. Печень выступает на 2 см из-под края реберной дуги. Размеры печени по Курлову 14 – 10 – 8 см.

По лабораторным данным: общий белок 57 г/л, альбумины 27 г/л, холестерин 7,8 ммоль/л, креатинин 226 ммоль/л, HbA1c 6,7%. Сахар крови в течение дня 3,9-5,1 ммоль/л.

В моче глюкозурия +, протеинурия 2,1 г/сут.

На ЭКГ: мерцательная аритмия с частотой желудочковых сокращений 84 – 112 в минуту, признаки крупноочаговых рубцовых изменений передне-боковой стенки левого желудочка.

Проводилась терапия пролонгированными нитратами, фуросемидом в/в 60 мг/сутки, эналаприлом 20 мг/сутки, амлодипином 10 мг/сутки. Продолжалось введение инсулина в прежней дозе: Хумулин НПХ 8⁰⁰ 14 ЕД, 22⁰⁰ 10 ЕД, Хумулин Р по 10 ЕД перед завтраком и ужином. На 3-и сутки пребывания в клинике в 11²⁰ у пациентки отмечалось внезапное усиление одышки, ортопноэ, которое купировалось дополнительным приемом нитратов, введением дигоксина 0,025% 0,5 мл в/в. Сахар крови 3,5 ммоль/л. Дополнительного обследования не проводилось. Еще через сутки больная внезапно потеряла сознание, при осмотре дежурным врачом констатирована клиническая смерть. Проводимые реанимационные мероприятия были неэффективны, через 60 мин констатирована биологическая смерть пациентки. При вскрытии обнаружен острый инфаркт миокарда нижней стенки левого желудочка, аневризма левого желудочка, признаки застойной сердечной недостаточности.

1) Сформулируйте клинический диагноз. Какие осложнения сахарного диабета имеются у больной?

2) Проанализируйте правильность лечения больной.

3) Что могло стать причиной инфаркта миокарда?

4) Что следовало сделать при внезапном усилении одышки у пациентки?

5) Какие факторы повышают риск сердечно-сосудистой смерти при диабете?

ОТВЕТ

1) Сахарный диабет 2 типа, HbA1c< 8,0%. Диабетические микроангиопатии: диабетическая нефропатия, стадия протеинурии, ХБП? (СКФ нет), нефротический синдром. Синдром диабетической стопы. Диабетическая макроангиопатия: ИБС: острый инфаркт миокарда нижней стенки ЛЖ. Killip 3. ПИКС (2007г). Аневризма левого желудочка. Пароксизмальная мерцательная аритмия. ХСН III ФКIV (NYHA). ГБ 3, степень 1, риск 4. Дислипидемия.

2) Традиционная инсулинотерапия – неадекватная терапия, т.к. при ХБП снижается потребность в инсулине- необходимо снизить дозу инсулина для предупреждения гипогликемии. Гипогликемия может усиливать ишемию миокарда.

Применение фуросемида при остром инфаркте миокарда увеличивает риск развития кардиогенного шока.

Амлодипин – понижает постнагрузку – возможна перифирическая вазолилатация.

Эналаприлл- доза нормальная, т.к креатинин 226 мкмоль/л(при увеличении креатинина 250-350- дозу снижаем вдвре).

3. Безболевая форма инфаркта миокарда на фоне гипогликемии.

4.Диагностическая тактика при усилении одышки: запись ЭКГ и анализ крови на тропонин для диагностики безболевой формы инфаркта миокарда. Анализ крови на сахар для оценки гипогликемического состояния.

5. Наиболее высокий риск имеется у мужчин в возрасте ≥ 45 лет, женщин ≥ 50 лет, а также мужчин < 45 лет и женщин < 50 лет при наличии одного и более из следующих факторов риска:

• диабетические микроангиопатии (нефропатия и ретинопатия);

• сочетание нескольких факторов риска или очень высокий уровень отдельных факторов риска (ХЛНП > 5,0 ммоль/л; систолическое АД >180 мм рт. ст.);

• наличие ближайших родственников с ранними коронарными или цереброваскулярными осложнениями;

• длительность СД > 15 лет при возрасте > 30 лет.

У больной: наличие сахарного диабета, диабетической нефропатии, макроангиопатии, высокой ампутации бедра и инфаркта миокарда в анамнезе, автономной нейропатии.