Задача 45

В дежурный стационар бригадой скорой помощи доставлена пациентка 23 лет с жалобами на резкие боли внизу живота, тошноту, гнойно-кровянистые выделения из половых путей, частое мочеиспускание. Заболела остро во время очередной менструации. Женщина в браке не состоит. При поступлении состояние средней тяжести. Температура тела 39 °С, АД 110/70 мм рт. ст., пульс 110 ударов в 1 мин., гемоглобин 110 г/л, количество лейкоцитов 12,0 Г/л. Резко положительный симптом Пастернацкого слева. Живот умеренно вздут, имеется напряжение мышц передней брюшной стенки, перистальтика ослаблена, положительный симптом Щеткина-Блюмберга в нижних отделах. При бимануальном исследовании определить матку и ее придатки не удается из-за резкой болезненности и напряжения мышц. Шеечный канал закрыт, бели гнойные с примесью крови. При пальцевом исследовании прямой кишки стенки болезненные, определяется нависание передней стенки. Моча мутного цвета, при заборе мочи катетером в моче определяется большое количество лейкоцитов.

Диагноз: Острый генитальный пельвиоперитонит, левосторонний пиелонефрит. (Эндометрит?)

Собеседование.

1.Диагностика перитонита.

2.Классификация перитонита.

3.Предоперационная подготовка пациентов с перитонитом.

4.Диагностика пиелонефрита.

5.Классификация пиелонефрита.

6.Осложнения пиелонефрита.

7.Классификация антибактериальных препаратов.

1.Острый генитальный пельвиоперитонит, левосторонний пиелонефрит.

2.Узи малого таза, пункция заднего свода влагалища, лапароскопия, выделение возбудителя (посев перитонеальной жидкости), Рентген почек, Узи почек. Посев мочи.

1.Хир леч. Задняя кольпотомия. АБ широкого спектра. Инфузионная терапия (реополиглюкин до 400-600мл, физ р-р, 10-20% глюкоза), десенсебилизир, антиагрегантная (аспирин 500мг по 1/2т 1 р в д), иммунокорегирующая тер (иммунал, тималин). НПВС(ибупрофен, индометацин). Физиолечение.

Ответ

1. Пальцевое исслед прям кишки и влагал: болезненность передн ст или сводов влаг. Лейкоцитоз, сдвиг влево, увелич СОЭ, увелич остаточного азота (азотемия), увелич гематокрита, анемия. Метабол ацидоз, дыхат ацидоз. Нарастающие признаки печеночной недостаточности, неконтролируемое снижение белка Рентген: свободный газ под диафр. Узи брюш пол: свободн газ. Пункция брюш пол (лапароцентез). Лапароскопия. Диагностич лапаротомия. + напряженеи брюшной стенки, симптом Щеткина-Блюмберга, внешний вид больного (страдальческий и вынужденное положение, запавшие черты лица, сухой язык с белым налетом, холодный липкий пот).

Для рентгенодиагностики перитонита выполняются рентгенограммы грудной клетки и живота, латерография на левом боку и, по особым показаниям, контрастное исследование желудка при приеме внутрь небольшого количества бариевой взвеси. К рентгенологическим признакам перитонита относятся: свободный газ в брюшной полости, высокое стояние купола диафрагмы, наличие реактивных воспалительных изменений в нижних отделах легких и плевральной полости. При паралитическом состоянии тонкой кишки в ее просвете определяются газы и многочисленные мелкие уровни жидкости. Лапароскопия. При этом выявляются гиперемия брюшины, уменьшение ее блеска до его полного отсутствия, фибринозные наложения, жидкий экссудат (серозный, гнойный, гнилостный, геморрагический), отек и инфильтрация сальников, брыжеек, стенок кишечника. Большую диагностическую ценность в таких случаях имеет промывание брюшной полости стерильным физиологическим раствором и контроль за содержимым, поступающим по дренажной трубке. Особое внимание при этом придается анализу экссудата из брюшной полости. В нем может отмечаться высокая концентрация амилазы, примесь желчи, кишечного содержимого, кала, мочи, крови. По содержанию этих примесей можно установить источник перитонита. Если причина перитонита - анаэробная инфекция, то экссудат носит серозно-геморрагический или гнойный характер, имеет коричневую, зеленую или грязно-серую окраску, в нем присутствуют капли жира, пузырьки газа. При этом улавливается гнилостный запах.

Важное значение для проведения целенаправленной антибиотикотерапии имеет определение характера микрофлоры (бактериоскопия и бактериологический посев).

2.По характеру возникновения:

- первич (гематоген, лимфоген, чзматочн трубы)

- вторичный (при восп заб печ, желч протоков, ост киш непроходимость, перфоративный перитонит, гинекол забол, травматич, послеоперационный)

По клинич течению: острый и хронич.

По х-ру экссудата: фибринозный, гнойный, геморрагич, каловый, гнилостный, химический, смеш.

По степени распространенности:

- отграниченный(абсцесс или инфильтрат): аппендикулярный, поддиафрагмальный, подпеченочный, тазовый, межкишечный.

- диффузный(местный, распр, общ)

По стадиям:

-Первая стадия-отсутствие сепсиса. Образуется выпот в брюшную полость серозный или серозно-фибринозный. Боль локализуется в пределах зоны источника.. Может быть иррадиация в в плечи и надключичные области за счет раздражения диафрагмального нерва-симптом Мюсси-Георгиевского. Пациент покрыт холодным потом, вынужденное положение. Рефлекторная тошнота, рвота. Частый пульс не соответствует температуре, которая нормальная, АД нормальное, либо понижено слегка. Язык сухой, обложен налетом. Ригидная брюшная стенка.

-вторая стадия- стадия абдоминального сепсиса. Наступает через 24-72 часа. В выпоте появляется фибрин, гной, резко нарушается мезентериальное кровоснабжение с синдромом кишечной непроходимости. Мучительная рвота, вплоть до рвоты каловыми массами. Бледные кожные покровы, заостренные черты лица, учащенное поверхностное дыхание, гипотония, тахикардия до 120-140, сухой язык, обложен налетом. Выражен симптом Щеткина-Блюмберга. Тимпанит брюшной полостиза счет жидкости.Изменение сознание до бреда.

-третья стадия- тяжелого сепсиса и септического шока. Угнетение сознания, либо эйфория. Боли в животе отсутствуют. Ад менее 90, олиго или анурия. Вздутый живот, при аускультации-«гробовая тишина»

По этиологическому фактору:

-неспецифический (аэробные грамотрицательные микроорганизмы-кишечная, синегнойная,энтеробактерии; аэробные грамположительные- стафило и стрепоткокки; анаэробные грамположительные- клостридии; анаэробные грамотрицательные- бактеройды,фузобактерии)

- специфический(гонококки, микобактерии туберкулеза)

3. Инфуз тер, катетер моч пуз, очистит клизма, опорожн жел с пом зонда, АБ шир спектра вв.

Сроки подготовки- 1,5-2 час. Общая схема:

-катетеризация центральной вены,мочевого пузыря,желудка- правило трех катетеров.

-струйное(при сердечно-легочной недостаточности – капельное) внутривенное введение низкоконцентрированных поллиионных кристаллоидов в объеме до 1000-1500 мл

-переливание 400-500 мл коллойдов для восполнения ОЦК

- коррекция гемодинамики и транспотра кислорода.

- внутривенное введенеи АБ широкого спектра

- Подготовка ЖКТ. На ранних стадиях заболевания достаточно однократного опорожнения желудка с помощью зонда

4. ОАК: лейкоцитоз, увел СОЭ. ОАМ: пиурия, микрогематурия, протеинурия, бактериурия. Обзорный снимок почек: увелич почки, контур поясн мышц нечеткий. Узи: увелич почки, усил эхо-сигнала, расшир лоханки, чашечек. Пробы Аддиса, Нечипоренко (лейкоцитурия). Проба Земницкого. Посев мочи.

5.Классиф пиелонефрита:

По топике: односторонний, двусторонний.

По течению: острый, хр.

По происх: первич, вторич.

Первичный классифицируется:серозный, гнойный(апостематозный, карбункул почки, абсцесс почки), некротический папиллит

По путям проникновения: гематогенный, уриногенный.

По особенностям течения: у новорожд, у детей, у беременных, у пожилых, при диабете, при пораж спин мозга.

Фазы: активного воспал, латентного воспал, ремиссии, сморщивание почки или пионефроз.

6.АГ, ХПН, ОПН, Некротический папиллит, Паранефрит, Уросепсис

7.1. Бета-лактамы: Пениц(А.Биосинтетич – бензилпениц, бициллин,Б.Полусинтетич – оксациллин, ампициллин, карбенициллин) цефалоспорины(1поколения – цефазолин, цефалексин; 11пок – цефураксим, цефаклор; 111пок - цефотаксим,цефиксим;1Vпок – цефепим), карбапенемы (имипенем, меропинем), монобактамы(азтреонам).

2.Макролиды: эритромицин, азитромицин

3. Тетрациклины: тетрац

3.Производн диоксиаминофенилпропана: левомицетин.

4.Аминоглик: стрептомицин, гентамицин

5.Циклич полипептиды: полимиксины

6.Линкозамиды: клиндамицин

7.Гликопептиды: ванкомицин

8.Фузидиевая к-та(натриевая соль)

9.АБ для местного примен(бпопарокс, бактробан).