Задача 44

Больная 22 года жалуется на снижение аппетита, боли в эпигастральной области через 20-30 минут после еды, сопровождающиеся тошнотой. Из анамнеза известно, что вышеописанные жалобы появились 2 года назад со сменой периодов обострения и ремиссии. Питается нерегулярно, курит с 16 лет. За сутки перед госпитализацией была кратковременная потеря сознания. Последняя менструация пришла в ожидаемый срок, 2 недели назад. Объективно: кожные покровы бледные, лоб влажный, АД 80/60 мм рт. ст. Пульс 128 уд/мин. Эр - 2,8 х1012/л, Hb - 90 г/л, лейкоциты 7,8х109/л. Живот несколько вздут, мягкий, умеренная болезненность в гипогастральной области и в эпигастрии. Симптомов раздражения брюшины нет. При пальцевом исследовании прямой кишки умеренная болезненность слева, нависание передней стенки, на перчатке кал черного цвета. При влагалищном исследовании: матка не увеличена. Придатки матки пальпаторно не определяются, небольшая болезненность слева. Имеется нависание заднего свода влагалища. Бели светлые, слизистые. Пациентка незамужняя, половой жизнью живет с постоянным партнером. От беременности предохраняется ритмическим методом.

Собеседование.

1.Диагностика язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, апоплексии, показания к оперативному лечению обоих заболеваний.

2.Способы гемостаза при кровотечении из язвы.

3.Фармакотерапия язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.

Ответ

Диагноз:ЯБЖ, осложненная кровотечением. Апоплексия левого яичника гемодинамическая форма(геморрагическая)

ДЛЯ ЯБ:

Вопрос 1.

1. Клинический анализ крови.

Клинический анализ крови при неосложненном течении язвенной болезни чаще всего остается без существенных изменений. Иногда отмечается незначительное повышение содержания гемоглобина и эритроцитов, но может обнаруживаться и анемия, свидетельствующая о явных или скрытых кровотечениях. Лейкоцитоз и ускорение СОЭ встречаются при осложненных формах язвенной болезни.

2. Анализ кала на скрытую кровь.

3.Исследование кислотообразующей функции желудка, которое проводится с помощью рН-метрии (в последние годы - с помощью суточного мониторирования внутрижелудочного рН).

При язвах тела желудка и субкардиального отдела обычно отмечаются нормальные или сниженные показатели кислотной продукции.

3.Рентгенологический метод исследования.

При рентгенологическом исследовании обнаруживается прямой признак язвенной болезни - "ниша" на контуре или на рельефе слизистой оболочки и косвенные признаки заболевания.!!!!! Учитывая признаки кровопотери, мы не можем исключить повреждение всей стенки желудка. Конечно, при перфорации была бы клиника в виде кинжальной боли, поступление газа в брюшную полость с развитием тимпанита, Но проводить рентгенографию считаю целесообразным после эндоскопического исследования.

4. Эндоскопический метод исследования- золотой стандарт!

+Биопсия с последующим гистологическим исследованием полученного материала.

5.Исследования наличия в слизистой оболочке желудка Helicobacter pylori., уреазный тест для быстрого скрининга бактерий

Показания к хирургическому лечению язвы желудка и двенадцатиперстной кишки бывают абсолютные и относительные.

Абсолютные показания к оперативному лечению язвы возникают при перфорации, пенетрации, пилоростенозе и неостанавливаемом кровотечении.

Относительные показания возникают при неэффективности консервативного лечения с частыми рецидивами язвы. При длительности явзы желудка до 1 года, а язвы 12-перстной кишки – 3-5 лет.

Виды оперативных вмешательств при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки:

1. Резекция желудка – заключается в удалении 2/3 желудка (а иногда и больше) вместе с язвой. После отсечения части желудка, к нему подшивается тонкая кишка. Существует огромное количество модификаций резекций.

2. Ваготомия – данная операция заключается в пересечении веточек блуждающего нерва. Этот нерв отвечает за стимулирование желудочной секреции. Но кроме ликвидации секреции она приводит к нарушению перехода содержимого желудка в 12-перстную кишку. В связи с этим данная операция сочетается с соединением тонкой кишки с желудком.

Недостатком хирургического лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки – это вероятность развития осложнений после операции. Они могут возникнуть как в раннем послеоперационном периоде, так и в позднем. Кратко перечислим их.

Ранние осложнения:

кровотечения

расхождение (несостоятельность) швов места соединения желудка и тонкой кишки (анастамоза)

воспаление места анастамоза (анастамозит)

Поздние осложнения:

1.демпинг-синдром – заключается в быстром сбрасывании принятой пищи из желудка в кишечник.

2.синдром приводящей кишки – заключается в том, что пища из желудка попадает в слепо заканчивающийся отдел кишки. После того, как в этом отделе кишки накапливается определенное количество пищевой массы, всё это выбрасывается в желудок.

3.щелочной рефлюкс-гастрит – наиболее частое осложнение, заключается в том, что происходит заброс щелочного содержимого 12-перстной кишки в желудок, в результате чего возникает раздражение и повреждение слизистой оболочки желудка – гастрит.

Для Апоплексии

Диагноз апоплексии яичника устанавливают на основании жалоб, анамнеза и данных осмотра. При осмотре отмечают бледность кожного покрова и видимых слизистых, тахикардию, незначительную гипертермию, АД может быть нормальным или пониженным. Отмечают незначительное вздутие живота, болезненность при пальпации на стороне поражения, симптомы раздражения брюшины той или иной степени выраженности.

Наиболее информативны в диагностике УЗИ и лапароскопия. УЗИ — неинвазивный безопасный метод, позволяющий выявить как физиологические, так и патологические изменения яичников. УЗИ — метод выбора в диагностике апоплексии яичника.

Эхографичесую картину поражённого яичника (размер, структура) следует оценивать в соответствии с фазой менструального цикла и с учётом состояния второго яичника.

Клинико-лабораторное обследование

Хирургическая картина апоплексии яичника характеризуется наличием ряда критериев:

•в малом тазу кровь, возможно, со сгустками;

•матка не увеличена, её серозный покров розовый;

• в маточных трубах нередко выявляют признаки хронического воспалительного процесса в виде перитубарных спаек.

Спаечный процесс в некоторых случаях может быть выраженным;

•повреждённый яичник обычно нормальных размеров. При разрыве кисты (фолликулярная, жёлтого тела) яичник багрового цвета, может быть увеличенным в зависимости от размеров кисты;

•по краю яичника или кисты разрыв не более 1,5 см. Область повреждения на момент осмотра либо кровоточит, либо прикрыта сгустками.

Клиника апоплексии яичника развивается по типу острых заболеваний брюшной полости, в связи с чем показана консультация хирурга и терапевта.

ЛЕЧЕНИЕ

Цель лечения: остановка кровотечения из яичника, восстановление его целостности и ликвидация последствий кровопотери.

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

При подозрении на апоплексию яичника показана госпитализация в гинекологический стационар в экстренном порядке. Необходим дифференцированный подход при выборе метода лечения. Важный момент в лечении больных с апоплексией яичника — максимально щадящая тактика, которая во многом зависит от степени внутрибрюшного кровотечения. Немедикаментозное лечение не проводят.

КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

У гемодинамически стабильных пациенток при исчезновении перитонеальных симптомов при небольшом объёме жидкости в малом тазу достаточно консервативного лечения с дальнейшим наблюдением.

Консервативная терапия включает: покой, холод на низ живота (способствующий спазму сосудов), препараты гемостатического действия, спазмолитики, витамины: этамзилат 2 мл внутримышечно 2–4 раза в сутки, дротаверин 2 мл внутримышечно 2 раза в сутки, аскорбиновая кислота 5% 2 мл внутримышечно 1 раз в сутки или внутривенно в разведении с раствором глюкозы 40% 10 мл, витамин В1 1 мл внутримышечно 1 раз через день, витамин В6 1 мл внутримышечно 1 раз через день, витамин В12 200 мкг внутримышечно 1 раз через день.

Консервативное лечение необходимо проводить в стационаре под круглосуточным наблюдением медицинского персонала. Ухудшение общего состояния, появление объективных признаков внутреннего кровотечения или нарастание анемии — показания к оперативному лечению.

Следует отметить, что консервативное ведение больных с лёгкой формой апоплексии, невозможность при таком ведении больных удаления сгустков крови и промывания брюшной полости (т.е. всего того, что возможно во время лапароскопии) приводят к развитию спаечного процесса органов малого таза в 85,7% случаев, бесплодию — в 42,8% случаев и рецидиву апоплексии яичника — в 16,3% случаев. При лёгкой форме апоплексии в настоящее время пересматривают вопросы тактики в пользу лапароскопии в тех случаях, когда женщина заинтересована в сохранении репродуктивной функции. Показания к экстренному проведению лапароскопии:

жалобы на боль внизу живота;

наличие жидкости в малом тазу, видимой при УЗИ.

ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

При необходимости диагностическая лапароскопия становится лечебной.

Оперативное вмешательство у больных с апоплексией яичника осуществляют лапароскопическим или лапаротомным доступом. Операцию выполняют максимально консервативно. Яичник удаляют только при массивном кровоизлиянии, целиком поражающем его ткани. В случае разрыва жёлтого тела беременности его ушивают, не производя резекцию, иначе беременность будет прервана. Нередко апоплексия сочетается с внематочной беременностью и острым аппендицитом.

При выявлении острого аппендицита во время операции показана консультация хирурга. Апоплексия может быть двусторонней. В связи с этим во время операции обязателен осмотр обоих яичников, маточных труб и аппендикса.

У женщин с апоплексией яичника во время лапароскопии целесообразно проведение органосохраняющих операций: гемостаз (ушивание или коагуляция яичника), эвакуация и удаление сгустков крови, реже резекция яичника.

Рекомендованы следующие этапы эндоскопической операции при апоплексии яичника:

•остановка кровотечения из разрыва яичника: коагуляция, ушивание или резекция яичника;

• удаление сгустков крови из брюшной полости;

•осмотр яичника после промывания брюшной полости санирующими растворами.

При разрыве белочной оболочки проводят коагуляцию кровоточащих сосудов с помощью биполярного коагулятора, при диффузном кровотечении из разрыва жёлтого тела используют эндотермию или длительную аппликацию электрокоагулятора. Недопустимо применение вазоконстрикторов в ходе операции, в связи с возможным рецидивом кровотечения после окончания их действия.

Аднексэктомия возможна при сочетании с другой патологией придатков (перекрутом ножки кисты, маточной трубы с выраженным нарушением кровообращения).

Вопрос 2.

Показания к проведению эндоскопического гемостаза при первичном осмотре:

1) продолжающееся на момент эндоскопического осмотра (гастроскопия, ЭГДС) кровотечение -Forrest I для язвенных кровотечений;

а) продолжающееся струйное аррозивное кровотечение Forrest Iа - встре­чается у 8-10 % больных, из них риск потенциального рецидива суще­ствует у 80-85 %;

б) продолжающееся капиллярное кровотечение в виде диффузного проса­чивания - Forrest Ib - встречается у 10-15 % больных. Риск развития рецидива у последних составляет 5 %;

2) остановившееся в момент эндоскопического осмотра кровотечение

а) плотно фиксированный к язвенному кратеру тромб-сгусток - Forrest IIb - встречается у 15-20 % больных, из которых риск рецидива крово­течения существует у 40-50 %;

6) мелкие тромбированные сосуды в виде темно-коричневых пятен -Forrest IIc - встречаются у 10 % больных, из них риск рецидива крово­течения существует у 5 %.

Показания к проведению эндоскопического гемостаза при дина­мической ЭГДС:1) отрицательная динамика состояния источника кровотечения, заклю­чающаяся в сохранении интактными ранее "обработанных" сосудистых структур, проявлении новых сосудов либо в развитии рецидива крово­течения (повторный эндоскопический гемостаз выполняется в том слу­чае, если больной не подлежит экстренной операции по поводу реци­дива);

2) выявление сосудистой дуги в непосредственной близости (<1мм) от дна язвенного дефекта по данным эндоскопической ультрасонографии.

Вопрос 3

Фармакотерапия язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки: ИПП 2р/д(20 мг разовая доза)+метронидазол(250мг 4 р/д(или тинидазол 500мг 2р)+кларитромицин(250 2р),либо ИПП+амоксициллин(1000мг 2р)+кларитромицин(500мг 2р),либо ИПП+амоксициллин (500 3р)+метронидазол(250 4р)

Квадротерапия 2й линии:ИПП+препараты висмута(де-нол 120мг 4р)+тетрациклин(500 4р)=метронидазол(250 4р)

Если не связано с H.pilori:ИПП+блокаторы Н-рецепторов (фамотидина 40 мг или ранитидина 300 мг в сутки вечером)+препараты,улучш регенерацию (актовегин таб 200 мг 3 р/д 4-6 нед).

Date: 2015-07-23; view: 422; Нарушение авторских прав