Применение вещества Линезолид

Лечение инфекций, вызванных чувствительными грамположительными микроорганизмами.

Инфекции, вызванные резистентными к ванкомицину штаммами Enterococcus faecium, в т.ч. сопровождающиеся бактериемией.

Госпитальная пневмония, вызванная Staphylococcus aureus (метициллиночувствительные и метициллинорезистентные штаммы) или Streptococcus pneumoniae (включая полирезистентные штаммы — MDRSP*).

Внебольничная пневмония, вызванная Streptococcus pneumoniae (включая полирезистентные штаммы — MDRSP*), в т.ч. случаи, сопровождающиеся бактериемией, или Staphylococcus aureus ( только метициллиночувствительные штаммы).

Осложненные инфекции кожи и мягких тканей, включая инфекции при синдроме диабетической стопы, не сопровождающиеся остеомиелитом, вызванные Staphylococcus aureus (метициллиночувствительные и метициллинорезистентные штаммы), Streptococcus pyogenes или Streptococcus agalactiae.

Неосложненные инфекции кожи и мягких тканей, вызванные Staphylococcus aureus (только метициллиночувствительные штаммы) или Streptococcus pyogenes.

* — штаммы с множественной резистентностью к антибиотикам (Multi-drug resistant Streptococcus pneumoniae — MDRSP), включая штаммы, ранее известные как PRSR (Penicillin-resistant S. pneumoniae), и штаммы, резистентные к двум или более из следующих антибиотиков: пенициллин (при МПК ≥2 мкг/мл), цефалоспорины II поколения (например цефуроксим), макролиды, тетрациклины и триметоприм/сульфаметоксазол.

6) Лечение: Режим, АБ терапия, в случае сохранения лихорадки решается вопрос о дренировании суставной жидкости.

Собеседование:

1) Диагностика: клиника, ОАК, ОАМ, БХ, Rg, посев мокроты на флору и чувствительность к АБ, оценка тяжести пневмонии по тесту; лечение: стационар -цефтриаксон по 2г+макролид или доксициклин по 0,1 в/в через каждые 12 часов, антипневмококковый фторхинолон – левофлоксацин по 0,5 в\в 1раз в день, блок интенсивной терапии – пиперацилин/тазобактам по 3,375 через кждые 6 часов или цефепим по 2 г через 8 часов. + инфузионная и дезинтоксикационная терапия.

2) См выше ответ 3., роль велика, потому что возрастает необходимость в создании новых более сильных антибиотиках.

3) См выше ответ 2

4) Линезолид по 600 мг 2 раза в сут в/в, Ванкомицин по 15 мг/кг 2 раза в сут(остаточная концентрация должна составлять 15-20мкг/мл)+ рифампицин 300- 900 мг в сут или фторхинолон. линезолид не нуждается в контроле остаточной конценртации, не влияет на P450 и CYP изоформы человека, можно применять при легкой, средней и тяжелой дисфункции почек, при выраженной почечной недостаточности метаболиты могут куммулироваться, но в течении 3 часов выводятся диализом, не вызывает синдром краснокожего, вследствие отсутсвия выброса гистамина на препарат.

ЗАДАЧА 26.

Пациент И., 69 лет, поступил в клинику в связи с нарастанием тяжелой одышки. Ухудшение состояния наблюдается уже около недели до госпитализации. Шесть лет назад диагностирована дилатационная кардиомиопатия. Год назад тяжесть хронической сердечной недостаточности соответствовала II функциональному классу NYHA. Наблюдалась небольшая слабость при физической нагрузке.

ЭКГ: ритм синусовый, полная блокада левой ножки пучка Гиса. Продолжительность комплекса QRS составляла 0,13 с. ЭхоКГ: диффузная гипокинезия, фракция выброса (ФВ) 36%. Конечно-диастолический размер левого желудочка 69 мм.

Больной постоянно получал подобранное лечение: гипотиазид 12,5 мг в день, фозиноприл 20 мг в день, карведилол 12, 5 мг 2 раза в день. Пациент сообщил, что несколько дней назад простыл, появился кашель с желтой мокротой, повышалась температура тела до 38,4°С в течение недели перед госпитализацией. Вследствие нарастания слабости прекратил прием карведилола, использовал обильное питье, витамины. Состояние ухудшилось за сутки до госпитализации. Вес 76 кг, рост 168 см, t 37,6°С. Число сердечных сокращений 105 в 1 мин, ритмичные. АД 105/70 мм рт. ст. Застойные хрипы в легких с двух сторон. Цианоз. Протодиастолический галоп за счет 3-го тона. Симметричные отеки на ногах.
ЭКГ: синусовый ритм, редкие желудочковые экстрасистолы. QRS 0,13 с.
Рентгенография органов грудной клетки: двусторонний венозный застой, кардиоторакальный индекс 0,60. Концентрация натрия в сыворотке крови 138 ммоль/л, калия 3,9 ммоль/л, креатинин плазмы 169 мкмоль/л.

Основные вопросы.

1. Сформулируйте диагноз у данного пациента.

2. Что способствовало развитию декомпенсации сердечной недостаточности?

3. Показано ли продолжение ингибитором ангиотензин-превращающего фермента фозиноприлом в связи с АД 105/70 мм рт. ст.?

4. Показано ли продолжение терапии бета-адреноблокатором?

5. Какие методы лечения могут быть предложены при неэффективности консервативной терапии?

Собеседование.

1. Дифференциальный диагноз при синдроме ХСН у пожилых больных.

2. Обсудите рекомендации ВНОК по диагностике и лечению хронической сердечной недостаточности.

3. Хирургические методы лечения ХСН, ресинхронизирующая терапия, показания, возможности. Прогноз.

Ответ

1. Дилятационная кардиомиопатия. ХСН IIБ-III, ФК III-IV по NYHA. Полная блокада левой ножки пучка Гиса.

2. Присоединение инфекции дыхательных путей, отмена карведилола, обильное питье.

3. Да, показано, но в минимальной дозировке – 5 мг (1/2 таблетки) фозиноприла (что также уменьшит азотемию, по всей видимости, связанную с действием иАПФ на почки)+нефропротекция, 2пути выведения.

4. Да, показано, т.к. доказано, что карведилол при длительном его применении способен увеличивать ФВ, в связи с тем, что он был отменен, при новом его назначении возможно временное снижение ФВ. Если при доп. обследовании однозначно выявится ФК IV по Nyha, то его надо отменить, так как это противопоказание препарата, заменить на другой бета-блокер.

5. Установка ЭКС (DDDR), сердечная ресинхронизирующая терапия (ПП, ПЖ, ЛЖ (через коронарный синус)), постановка ИКД, трансплантация сердца, мост к трансплантации (механические искусственные желудочки), ограничительная наружная эластическая сетка.

Собеседование:

1. Наиболее частой причиной ХСН у пожилых является систолическая дисфункция левого желудочка, обусловленная его дилатацией в результате перенесенного инфаркта миокарда, длительной артериальной гипертонии, реже дилатационной кардиомиопатии, алкогольного поражения сердца. Сократительная способность миокарда снижена, фракция выброса (ФВ) левого желудочка составляет менее 45%.

2. Диагностика

Лечение

Основные: Ур. Доказанности А: иАПФ, АРА(кандесартан), β-АБ(бисопролол, метопролол, карведилол), Антагонисты альдостерона, Диуретики, Гликозиды, ω-3 ПНЖК.

Дополнительные: Ур.доказанности В: Статины(только при ИБС), Антикоагулянты.

Вспомогательные: Ур.доказанности С:ПВД, БМКК, Антиаритмики, Аспирин,(+) инотропные.

+ выше упомянутые методы хирургического и механического лечения.

3. Трансплантация сердца, искусственные желудочки сердца имплантация кардиовертера-дефибрилятора. СРТ – бивентрикулярная стимуляция – сердечная ресинхронизирующая терапия, показания ХСН III-IVNYHA, ФВ ≤35%, QRS≥120мс, отсутствие эффекта от адекватной терапии. Прогноз при использовании СРТ и ИКД увеличивают выживаемость и улучшают клиническое течение ХСН.

ЗАДАЧА 27.

Пациент В., 54 лет обратился на прием к участковому терапевту с жалобами на боли жгучего характера за грудиной и в эпигастрии.

Из анамнеза известно, что у пациента 3 года назад верифицирована ИБС, стенокардия напряжения. 2 месяца назад выполнена коронарография, выявлено сужение передней нисходящей артерии до 70%, огибающей артерии на 85%, произведено стентирование, назначена терапия β-блокаторами, ацетилсалициловой кислотой, клопидогрелем, статинами. Около недели назад появились вышеописанные жалобы.

При осмотре – кожные покровы бледные, влажные. Тоны сердца звучные, ритмичные, дыхание проводится во все отделы, хрипов нет, живот увеличен в объеме за счет подкожно-жировой клетчатки, болезненный при пальпации в эпигастрии. Отеков нет.

Основные вопросы.

1. Выделите основные клинические синдромы.

2. Дополнительные обследования.

3. Сформулируйте полный клинический диагноз.

4. Назначьте лечение.

Собеседование.

1. Обсудите дифференциальный диагноз кардиалгий: нестабильная стенокардия, эрозивные повреждения верхних отделов ЖКТ, язвенная болезнь желудка.

2. Обсудите принципы диагностики ИБС (клинические, пробы с физической нагрузкой, показания и противопоказания к проведению коронарографиии), медикаментозное (антиагреганты, ß-блокаторы, статины) и хирургическое лечение (ангиопластика, стентирование, аортокоронарное шунтирование).

3. Диагностика и профилактика аспирининдуцированных гастропатий.

4. Осложнения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.

Ответ:

1. Болевой синдром

2. ОАК, ОАМ, БХ, ЭКГ, ФЭГДС, коронарография

3. ИБС. Нестабильная стенокардия. ЧТКА со стентированием ОА. Рестеноз? Аспирининдуцированная язва желудка?

4. Аспирин 0,5 по ¼ таб утром, Клопидогрел 0,1 по 1 таб днем, Бисопролол 0,005 по 1 таб утром, Аторвастатин 0,02 по 1 таб перед сном на ночь, Клексан 0,8 мг п/к, Омепразол 0,02 по 1 таб утром.

Собеседование:

1. Нестабильная стенокардия – увеличение частоты, длительности, неадекватность реакции на нитраты, нет четкой привязки к физической активности.

Эрозивные поражения верхних отделов ЖКТ – изжога, повыш. кислотность желудка, ГЭРБ, ФЭГДС признаки, тошнота, рвота связанная с приемом пищи, погрешностями в диете.

Язвенная болезнь желудка – тошнота, рвота сязанная с приемом пищи, погрешностями в диете, рентен признаки “ниша”, ФЭГДС признаки, НР инфекция, прием НПВС, без препаратов защищающих слизистую желудка.

2. Принципы диагностики ИБС (клиника, ЭКГ, пробы с физической нагрузкой), коронарография показания и противопоказания: первые – уточнения диагноза при неинформативности неинвазивных методов исследования, определение возможности реваскуляризации миокарда и характера вмешательства, ОКС и ИМ с элевацией ST; вторые – абсолютных нет, относительные – декомпенсация ХСН, отек легких, ХПН, выраженная коагулопатия, анемия, неконтролируемая АГ, лихорадка и т.п.

3. Диагностика основывается (помимо общих для гастропатий симтомов- тошнота, рвота и т.д.) на выявлении неконтролируемого употребления НПВС, или наличия заболевания в лечении которого длительное время принимаются НПВС, отсутсвие другой причины гастропатиии. Профилактика назначение ингибиторов протонной помпы при приеме НПВС, использование защищенных НПВС, которые всасываются преимущественно в тонкой кишке (кардиомагнил), использование обволакивющих препаратов (альмагель).

4. Осложнения Перфорация, Пенетрация, Кровотечение и Малигнизация (преимущественно для желудка)

ЗАДАЧА 28.

В приемное отделение доставлен мужчина, возраст 57 лет с жалобами на боли давящего характера за грудиной, возникающие при ходьбе на расстояние свыше 200 м, проходящие самостоятельно в течение 1 минуты после остановки, периодическую изжогу, усиливающуюся при наклоне тела вперед, чувство горечи во рту.

Из анамнеза. Изжога появилась около 15 лет назад. За медицинской помощью не обращался. Лечится самостоятельно. Давящие боли за грудиной стали беспокоить около 5 лет назад.

Объективно: состояния средней степени тяжести. Кожный покров телесного цвета. АД 170/100 мм рт ст, пульс 98 в 1 минуту, удовлетворительных характеристик. Язык чистый, влажный. Живот обычной формы, участвует в акте дыхания. При пальпации умеренно болезненный в эпигастральной области.

Собеседование.

1. Методы обследования для подтверждения или исключения диагноза.

2. Дозировки лекарственных препаратов.

3. Показания к оперативному лечению.

4. Противопоказания к оперативному лечению.

5. Осложнения лечения, диагностика, профилактика.

ИБС. Стенокардия напряжения 2 ФК. АГ 2 степ, риск 2-3?. ГЭРБ (стадия по эндоскопии).

1.ОАК, ОАМ,Бх(АЛТ,АСТ,ЩФ,ОБ, альбумин, БЛ,ХЛ,ТГ,К, натрий, креатинин), ЭКГ, Узи сердца, ВЭМ, ЭФГДС с биопсией, pH-метрия, рентгенологическое исследование пищевода с контрастом, Узи брюш пол, глазное дно.

2.Лечение ГЭРБ: - преп, повыш тонус ниж пищеводн сфинктера, снижающие внутрижелуд давл: метоклопрамид(церукал) по 1т(10мг) 3-4 р в день до еды 3-4 нед./ ганатон 50 мг 3 р/сут

- антациды: фосфалюгель, маалокс, алмагель по 1-2 пакета 2-3 раза в день в межпищеварит период 7-12 дней

- алгинаты: гевискон по 10-20 мл после еды и перед сном

- антискреторн преп: ИПП рабепразол 20 мг в сут 1 р в день 8 нед/ париет 20 мг/сут

- противовосп преп: вентер 1г(2таб) за 20-30 мин доеды 3 р в день

Лечение ИБС:

Базисные:

- Антитромбоцитарные препараты: аспирин/клопидогрель 75 мг/сут длительно

- бета-блок: обзидан 10мг 4рвд за 20-30 мин до еды(чз каждые 3-4 дня дозу повыш на 40мг)

- гиполипидемические средства: статины (аторвастатин 20 мг/сут)/ полиненасыщенные ЖК (омакор)/ фибраты (фенофибрат, ципрофибрат)

Симптоматические:

- нитраты: моночикве 40 мг 1 раз в сут

- ант Са: дилтиазем 40мг 3 р в д(повыш дозу до80мг,полсле подбора дозы-амлодипин 1 р в сут)

- цитопротектор: триметазидин20мг по1т 3 р вд.

- ингибитор f-каналов синусового узла - ивабрадин

При необходимости(АГ) добавить иАПФ (эналаприл 20мг 1 р в с), диуретик (гидрохлортиазид 12,5 мг 1 р в с).

3.Показ к опер леч: стриктуры пищ, пищеводн кровотеч, рецидивы аспирац пневм, пищ Баретта.

4.Противопок к опер: пожилой возраст и СН, ДН, поч, гепатоцел недост.

5. Ослож леч: толерантность к нитратам, прфил: - ремитир приём, исключающий круглосуточное пребывание в кр, -отмена нитратов чз каждые 10-12 дн сзаменой на 3-4 дня молсидомином, - антиоксид (аск к-та,вит Е и т.д.).

С-м отмены бета-блок, проф: постеп отмена в теч 2 нед. С-м отмены ант Са, проф: пост отмена в теч 2 нед, применение пролонгир ант Са.

Запор(церукал,маалокс,омез)- редко

ЗАДАЧА 29.

В приемный покой доставлена больная П., 41 года с жалобами на затруднения при глотании твердой, полужидкой пищи, боли в грудной клетке с иррадиацией в позвоночный столб, чувство тяжести за грудиной, тошноту, возникающее после приема пищи и проходящее самостоятельно через 3-4 часа или после вызванной рвоты, забросы пищи в ротовую полость при приеме горизонтального положения, потерю массы тела на 20 кг.

Из анамнеза: впервые отметила появления затруднений при глотании твердой пищи около 6 месяцев назад, за медицинской помощью не обращалась, запивала пищу водой. В течение последних 3 месяцев резкое ухудшение прохождения пищи по пищеводу, появление тошноты, потеря массы тела.

Объективно: состояния средней степени тяжести. Пониженного питания. Кожный покров бледно-серого цвета, сухой. Язык чистый, обложен белым налетом. Живот мягкий, безболезненный при пальпации.

Собеседование.

1. Методы обследования для подтверждения или исключения диагноза.

2. Дозировки лекарственных препаратов.

3. Показания к оперативному лечению.

4. Противопоказания к оперативному лечению.

5. Осложнения лечения, диагностика, профилактика.

1 Ахалазия пищевода 2-3 (4 ст!) стадии?/опухоль пищевода/дивертикулы пищевода

2. ОАК, ОАМ, БХ, ЭКГ, Узи брюш пол, ЭФГДС (с биопсией), рентген с барием.

3.Лечение: консервативное (при 1-2ст и при подготовке к опер): механич и термич щадящая пища. Дробное пит,за3-4 часа до сна, нитраты(нитроглицерин 0,01%), спазмолитики (дротаверин 2% 2мл в/м),ант Са (нифедипин 40 мг 1разв сут), ганглиоблок. (пентамин 1мл-5%,по 0,01-0,025г вв).

Хир: кардиодилятация с пом баллонного пневматич кардиодилятатора.В начале примен расширители меньшего размера и давл 180-200мм рт ст., затем большего диам с давл 300-320мм рт ст, длительность процедуры 30-60с, промежуток 2-3дня. Внеслизистая кардиомиотомия (экстрамукозн кардиотомия Геллера из абдом доступа), сочет с фундопликацией по Ниссену.

3.Показ к опер леч: - невозможность провед кардиодилят. – отсут тер эффекта от повторных курсов кардиодил, - рано диагностированные разрывы пищ во вр дилят, - амотильная форма (3-4 стадии), - подозрение на рак.

*4. Противопок: медиастенит, пищеводно-глоточные свищи,. Общее тяжелое состояние.

5. После кардиодилят: разрывы пищ и медиастенит, ост пищ-желудочное кровотеч, недостаточность кардии и тяж рефлюкс-эзофагит. Толерантность к нитратам. С-м отмены ант Са.

ЗАДАЧА 30.

В приемное отделение доставлена пациентка 56 лет с жалобами на кашель с кровью алого цвета в объеме 100 мл в сутки. Данные жалобы беспокоят около 2 дней.

При осмотре: грудная клетка обычной формы. Обе половины участвуют в акте дыхания. При пальпации грудной клетки болей нет. В легких дыхание везикулярное с жестким оттенком, проводится во все отделы, хрипов нет. Частота дыхательных движений 16-17 в 1 минуту. Артериальное давление 160/100 torr. Пульс 89 в 1 минуту удовлетворительных качеств. При рентгенографии органов грудной клетки: отмечается гиперплазия лимфатических узлов в корнях легких. В легких с обеих сторон усиление и деформация легочного рисунка, очаговоподобные тени с обеих сторон диаметром от 2 до 8 мм.

Собеседование.

1. Методы обследования для подтверждения или исключения диагноза.

2. Дозировки лекарственных препаратов.

3. Показания к оперативному лечению.

4. Противопоказания к оперативному лечению.

Осложнения лечения, диагностика, профилактика.

Саркоидоз 2 стадия. лёгочное кровотечение(или кровохарканье). Tbc, mts cr, лимфома

1) подтверждение: Rg, РКТ, спирография, бак посев мокроты, микроскопия мокроты (атипичные клетки), бронхоскопия, биопсия лёгких и лимфоузлов (гранулёма: в центре кл Пирогова, по периферии – лимфоц и Мф), ОАК (лимфопения,ускорение СОЭ), р-я манту, экг.

2) преднизолон 40 мг в сут * 3 мес, «Д» наблюдение

Для остановки легочного кровотечения:

- фармакологические методы: управляемая артериальная гипотензия АД до 85–90 мм рт. ст. (арфонад – 0,05–0,1% раствор в 5% растворе глюкозы или в изотоническом растворе натрия хлорида в/в капельно (30–50 капель в 1 мин); пентамин – 0,5–1 мл 5% в/м или 1–2 мл подкожно); нитросорбид – 0,01 г (2 таблетки под язык), можно в комбинации с ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента (эналаприл, рамиприл, периндоприл). Противокашлевые средства: кодеин 0,01–0,03 г 3 раза в день или либексин 0,1–0,2 г 2–3 раза в день; ингибиторы фибринолиза – кислоту аминокапроновую 5% 100 мл в/в со скоростью 20–25 капель в 1 мин или по 2 г 3–4 раза в сутки, контрикал (трасилол) 10 000–30 000 ЕД в/в капельно, дицинон – 12,5% 2–4 мл в/в или в/мвикасол 1% 1–2 мл в/м или 0,015 г 2–3 раза внутрь, концентрированный раствор сухой плазмы (в половинном разведении) 75–150 мл в/в капельно. Для уменьшения проницаемости сосудистой стенки кальция глюконат – 10% раствор по 10 мл в/в, кислоту аскорбиновую – 5–10% раствор по 5 мл в/в или по 0,03–0,1 г внутрь 3–5 раз в день, антигистаминные препараты I поколения (супрастин 2% раствор 1 мл в/м или в/в или пиполфен 2,5% раствор 2 мл в/м или в/в), глюкокортикостероиды (преднизолон 60–90 мг в/м или в/в), невысокие дозы гепарина (5–10 тыс. ЕД в/в).

Эндоскопическая диатермокоагуляция, лазерная фотокоагуляция при неэффективности консервативной терапии. Хирургическое лечение.

3) Легочное кровотечение, не поддающееся консервативной терапии, рак легкого, терминальные стадии саркоидоза (трансплантация легких).

4) пожилой возраст и СН, ДН, поч, гепатоцел недост. Тяжелая соматическая патология, тяжелая анемия

ЗАДАЧА 31.

Мужчина, 65 лет, с нарушением речи (остаточные явления инсульта) жалуется на сильные боли в эпигастрии, рвоту. Заболел 5 часов назад, более точно анамнез собрать не удается. Пульс 90 уд. в 1 минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения. АД 170/100 мм рт ст.. Температура тела 36,8°С. Тоны сердца приглушены. В легких дыхание жесткое, единичные хрипы в нижних отделах.

Язык сухой. Живот поддут, умеренно напряжен, болезненный во всех отделах. Симптом Щеткина -Блюмберга отрицательный. Перистальтика вялая. Шум плеска не определяется. Перкуторно притупления в отлогих местах нет, печеночная «тупость» сохранена. Стул был сегодня утром. Мочеиспускание не нарушено.

В анализе крови лейкоциты 25,15х10/л, сахар крови — 10,5 ммоль/л.

УЗИ – диффузные изменения печени, почек, поджелудочной железы, повышена пневматизация кишечника.

Обзорная рентгенография брюшной полости – ободочная кишка содержит воздух, единичные уровни жидкости.

ЭКГ – ритм синусовый, диффузные изменения миокарда.

Собеседование.

1. Предполож дз: ост панкреатит отёчная форма

2. 2. ОАМ, бх(амилаза крови), УЗИ ОБП, лапароскопия, при возможности – КТ брюшной полости, экг

3. 3. Высокая острая кишечная непроходимость, осложнения или обострение язвенной болезни, острый тромбоз мезентериальных сосудов, ОКС, расслаивающая аневризма аорты

4. 4. Голод, спазмолитики (дротаверин 2% 2мл в/м), анальгетики (баралгин 5мл вм), Сандостатин (октреотид) 100-300мкг 3р в с 8-15сут(подавление внешнесекрет ф-ии), ингибиторы протеаз (контрикал до 2000000Ед в сут) - антиферментативный (функц покой), инфузионная терапия. АБ.

5. Показ к опер леч: - при неуверен в дзе, - при панкр биарного происх, - локальн панкреонекроз и инфицир очаги некроза, - панкреатогенн панкреатит, - отсут улучш при консерв тер, - абцесс брюш пол.

ЗАДАЧА 32.

Мужчина, 59 лет. Жалобы на общую слабость, ознобы, повышение температуры тела. Считает себя больным около одного месяца. В анамнезе – нарушение ритма сердца, по поводу чего 3 месяца назад был установлен искусственный водитель ритма.

Объективно: Положение активное, правильного телосложения, удовлетворительного питания. Пульс 60 ударов в 1 минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения. АД 130/80 мм рт.ст.. Температура тела 38,1° С. ЧДД -22 в 1 минуту. В легких дыхание жесткое, проводится во все отделы, хрипов нет. Язык влажный. Живот мягкий, безболезненный. Стул и мочеиспускание не нарушены.

В анализе крови: Эр. 3,8 х 10¹²/л; Hb- 112 г/л; Л-ты 13,2 х 10⁹/л.

ЭКГ: ритм синусовый, метаболические изменения миокарда.

Рентгенография грудной клетки – усиление легочного рисунка.

Собеседование.

Ангиогенный сепсис.

2. ОАМ, ОАК, ЭКГ, Посев крови на стерильность. Узи сердца.

3. Бак. эндокардит, лихорадка неясного генеза (инф, новообраз, ревматич заб и др).

4.Антибактериальная терапия с применением препаратов, действующих на MRSA, MRSE (ванкомицин 1г 2р в д 15 дней, линезолид 600мг 2 р в сут)

ЗАДАЧА 33.

У больной 72 лет за последний год нерегулярный стул. Полгода назад перенесла инфаркт миокарда. Незначительно похудела. Аппетит сохранен, но в течение последнего месяца появились приступообразные боли в животе. Стул по-прежнему нерегулярный. При физической нагрузке беспокоит одышка. При осмотре больная удовлетворительного питания. Цвет кожного покрова и склер обычный. Живот незначительно вздут и умеренно болезнен во всех отделах.

При пальпации каких-либо образований не определяется. Симптомов раздражения брюшины нет. Перистальтика кишечника незначительно усилена. При пальцевом исследовании прямой кишки патологических образований не выявлено.

Собеседование.

1. Классификация непроходимости кишечника.

2. Диагностика и дифференциальная диагностика непроходимости кишечника.

3. Тактика при острой непроходимости кишечника.

4. Диагностика ишемической болезни сердца.

5. Лечение при ишемической болезни сердца.

Предполож диагноз: паралитическая высокая кишечная непроходимость, частичная. ИБС. ПИКС.

2.Обследование: ОАК (лейкоцитоз, ускорение СОЭ, повыш конц гемоглобина, увелич гематокрита), ОАМ, Бх (АЛТ, АСТ, ОБ, ХЛ, БЛ, натрий, калий, мочевина, креатинин), рентген брюш полости(в вертик и горизонт полож) (газ в брюш пол, чаши Клойбера, тонкокишечные арки, скелет селёдки), рентген с контрастированием(замедление пассажа контраст в-ва, расширение кишки выше места препятствия),ЭКГ,УЗИ брюш пол.

3.ЯБЖ и ДПК, осложнения ЯБ, опухоли желудка и кишечника, тромбоз брыжеечных сосудов, абдоминальная форма ИМ, заворот кишки, инородные тела.

4.Консервативное леч (не более 2 часов): аспирация желудочного и кишечного содержимого, сифонная клизма, спазмолитики (дротаверин 2% 2мл в/м).

Хирургическое: комбинированный эндотрахеальный наркоз,после вскрытия брюшины-анестезия брыжейки толст и тон кишки 100-150 мл 0,25% р-ра новокаина. Широкая срединная лапаротомия. Декомпрессия тон кишки (окончатый двухпросветный назоинтестинальный зонд).Рассечение рубцов, резекция при опухоли, расправление заворота, колостомия, обходные анастомозы между петлями кишок.

5.Терапия ИБС: Верапамил 120-360 мг в сут (ант Са), моночикве 40 мг 1 раз в сут(нитрат), эналаприл 20мг 1р в с(леч ХСН), ацетилсалициловая к-та 100мг 1 раз в день после еды.

Вопросы экзаменатора:

1.Классиф непрох: 1.Поморфофункц природе: А.динамическая

- паралитич

- спастич

Б.механич

- странгуляционная

- обтурационная

- смеш

2. По уровню обстр: А.тонкокишечная

- высокая

- низкая

Б.толстокишечная

2. рентген брюш полости(в вертик и горизонт полож)(газ в брюш пол, чаши Клойбера, тонкокишечные арки, скелет селёдки), рентген с контрастированием(замедление пассажа контраст в-ва, расширение кишки выше места препятствия). С-м Шланге_видимая перестальтика, с-м Кивуля – при перк тимпанит с металлическим оттенком, с-м Валя – при пальп растянутые петли киш, с-м Спасокукоцкого – при ауск звук падающей капли. С-м Склярова – шум плеска, с-м Обуховской больницы – перерастянутая, пустая ампула прямой кишки.

4. экг, ВЭМ, тредмил, Узи сердца.

5. Терапия ИБС: Верапамил 120-360 мг в сут(ант Са), моночикве 40 мг 1 раз в сут(нитрат), эналаприл 20мг 1р в с(леч ХСН), ацетилсалициловая к-та 100мг 1 раз в день после еды.

ЗАДАЧА 34.

У больной 57 лет, после выписки из эндокринологического отделения, где находилась по поводу сахарного диабета II типа, на протяжении последней недели появились схваткообразные боли в левой половине живота, сопровождающиеся вздутием живота и скудным, не приносящим удовлетворения стулом. Прием слабительных средств удовлетворения не дает. Аппетит сохранен. Усилилась сухость во рту. Температура тела нормальная. При осмотре больная ведет себя спокойно. Пульс ритмичен удовлетворительного наполнения и напряжения – 68 уд. в мин. АД – 120/80 мм.рт.ст. Язык влажный, слегка обложен серым налетом. Живот незначительно вздут в верхней половине. Перкуторно притупления в животе не выявлено. При пальпации незначительная болезненность в левом подреберье. Перистальтические шумы незначительно усилены. При пальцевом исследовании прямой кишки ампула ее пустая.

Собеседование.

1. Классификация острой непроходимости кишечника.

2. Тактика при острой непроходимости кишечника.

3. Диагностика и лечение при сахарном диабете.

4. Особенности предоперационной подготовки при сахарном диабете.

5. Варианты оперативного лечения при обтурационной толстокишечной непроходимости.

Высокая кишечная непроходимость, частичная. СД 2 типа.

2. Обследование: ОАК (лейкоцитоз, ускорение СОЭ, повыш конц гемоглобина, увелич гематокрита), ОАМ, Бх (АЛТ, АСТ, ОБ, ХЛ, БЛ, натрий, калий, мочевина, креатинин), рентген брюш полости(в вертик и горизонт полож)(газ в брюш пол, чаши Клойбера, тонкокишечные арки, скелет селёдки), рентген с контрастированием (замедление пассажа контраст в-ва, расширение кишки выше места препятствия),ЭКГ,УЗИ брюш пол.

3. Консервативное леч (не более 2 часов): аспирация желудочного и кишечного содержимого, сифонная клизма, спазмолитики (дротаверин 2% 2мл в/м).

Хирургическое: комбинированный эндотрахеальный наркоз,после вскрытия брюшины-анестезия брыжейки толст и тон кишки 100-150 мл 0,25% р-ра новокаина. Широкая срединная лапаротомия. Декомпрессия тон кишки (окончатый двухпросветный назоинтестинальный зонд).Рассечение рубцов, резекция при опухоли, расправление заворота, колостомия, обходные анастомозы между петлями кишок.

4. аспирация желудочного и кишечного содержимого, сифонная клизма, спазмолитики (дротаверин 2% 2мл в/м).

комбинированный эндотрахеальный наркоз,после вскрытия брюшины-анестезия брыжейки толст и тон кишки 100-150 мл 0,25% р-ра новокаина.

5. Широкая срединная лапаротомия. Декомпрессия тон кишки (окончатый двухпросветный назоинтестинальный зонд). Рассечение рубцов, резекция при опухоли, расправление заворота, колостомия, обходные анастомозы между петлями кишок.

Вопросы экзаменатора:

1. Классиф непрох: 1.Поморфофункц природе: А.динамическая

- паралитич

- спастич

Б.механич

- странгуляционная

- обтурационная

- смеш

2. По уровню обстр: А.тонкокишечная

- высокая

- низкая

Б.толстокишечная

3.Диагностика СД: жалобы, анамнез, ОАК, ОАМ, Бх, гликемический профиль (сах натощак, чз 2часа,перед сном). Глазное дно. ЭКГ, УЗИ сердца, ангиография. Узи брюшной плости.

Лечение СД 2 типа: Сахароснижающие препараты: А-производные сульфанилмочевины: 1й генерации толбутамид=диабетол (в 1таб 0,5г 2-3г в сут), карбутамид=антидиабетин (в1т 0,5 2г в сут), хлорпропамид=диабенез (в1т 0,1-0,25г 0,5г в сут)

2й генерации глибенкламид=манинил, глинил (в 1т 0,001и 0,005 0,02 в сут),гликвидон=диабетон(в1т 0,08г 0,32 в сут)

Б-бигуаниды: метформин-ретард=сиофор (в1 т 0,5-0,85г).

4.При СД перед опер надо перевести на инсулин. Инс кор д: СУ-инсулин, моноинсулин, актрапид, хумулин р (начин д чз 15-25 мин, продолжит до 6ч). Ср продолжит: семилонг,инс В, хумулин нпх, протафан(начин чз 1,5-2 часа, продолж до10-12ч). Длит д: инсулонг,монотард, лантус(начин чз 2-4ч,продолжит 22-24ч). Сверхдлит: ультратард,ультралонг, хумалог, апидра(начин чз 6-8ч,продолж 36ч).

5.Опер при обтурац киш непрох

ЗАДАЧА 35

Больной С., 48 лет, поступил в клинику с жалобами на чувство тяжести в подложечной области после еды, рвоту кислым содержимым 1 раз в 2-3 дня, похудание, слабость. Болен язвой двенадцатиперстной кишки в течение 10 лет. Лечился нерегулярно. Ухудшение состояния в последний год – рвота к вечеру, похудание, слабость. Кожный покров бледный, кожа тонкая, сухая с багрово-мраморным рисунком, на коже живота и внутренней поверхности бедер – полосы растяжения красновато-фиолетового цвета. Дефицит массы тела 12 кг. Однако при этом отмечается неравномерное распределение подкожной жировой клетчатки: более выражена в области лица, шеи, груди, живота. Пульс 75 в минуту. Прослеживается на глаз перистальтика желудка. Нижняя граница желудка на 6 см ниже пупка. Определяется “шум плеска”. Общий анализ крови: Er – 5,1х10¹²/л, Hb – 180 г/л, Leu – 8х10⁹/л, п – 7%, с – 48%, э – 1%, б – 1%, л – 36%, м – 7%, Нt – 54%, СОЭ – 144 мм/час. Общий белок плазмы – 84,5 г/л, К⁺– 2,1 ммоль/л, Са²⁺– 1,8 ммоль/л, Na⁺– 140 ммоль/л, Cl^–– 81 ммоль/л.

Вопросы:

1) Оцените лабораторные данные

2) Какие дополнительные исследования необходимо выполнить?

3) Сформулируйте диагноз

4) Программа предоперационной подготовки

5) Варианты оперативного лечения

Ответ:

1. Гипергемоглобинемия, резкое ускорение СОЭ, гипокалиемия, гипокальциемия, гипохлоремия

2.ОАМ, ЭКГ,Узи ОБП, ЭФГДС с биопсией, МРТ брюшной полости

3.ЯБДПК, осложненая пилородуоденальным стенозом 3 стадии (декомпенсация).

4. Консервативное противоязвенное лечение в теч 2-3нед (ИПП). Нормализ водно-электролитн нарушений (альбумин,хлориды, натрий, калий, изотон р-р глюгозы 500мл каждые 6-8ч,парентеральное питание, аспирация желудочного содержимого через зонд.

5.Операци: ваготомия с дренированием желудка, резекция желудка, пилороантрумэктомия со стволовой ваготомией.

ЗАДАЧА 36

Больной П., 47 лет, доставлен машиной "скорой помощи" в приемное отделение больницы с жалобами на боли в верхней половине живота и правой подвздошной области режущего характера, затрудненный вдох из-за болей в животе, общую слабость. Заболел внезапно два часа тому назад, когда почувствовал острую, "кинжальную" боль в подложечной области. Через 30 минут боль уменьшилась, но распространилась на всю правую половину живота. На протяжении последних шести лет у больного изжоги, отрыжки кис­лым. Объективно: кожный покров бледный, выражение лица страдальческое, лежит на спине. Пульс 70 в минуту, аритмичный. АД–90/50 мм рт. ст. Тоны сердца глухие. Язык суховат, чистый. Верхняя половина живота отстает в акте дыхания. При пальпации отмечается мышечный дефанс и болезненность в эпигастрии и правой подвздошной области. При перкуссии – печеночная тупость сохранена. Симптом Шёткина-Блюмберга сомнителен. По данным ЭКГ в отведениях II, III и aVF зубец Q шире 0,03 с и глубже ¼ зубца R, уменьшение зубца R (увеличение зубца R в отведении aVR), куполообразное смещение интервала S–T кверху от изолинии (смещение интервала S–T книзу в V1–V3), отрицательный зубец T (увеличение зубца T в V1–V3).

Вопросы:

1) Оцените данные клинической картины и ЭКГ

2) Проведите дифференциальную диагностику

3) Поставьте предварительный диагноз

4) Какие еще обследования необходимо предпринять для уточнения диагноза?

5) Тактика врача?

Ответ:

1. Данные клиники соответствуют ЯБЖ, осложнённой перфорацией. ЭКГ: ИМ задний (II, III и aVF), подострая стадия (патологический Q, S-T выше изолинии, уменьшен R, отрицательный Т).

2. Д/д: для гастралгической формы острого ИМ характерны острые боли в эпигастрии с иррадиацией в область сердца и между лопатками. На ЭКГ у данного больного – отрицательный зубец Т, что свидетельствует о подострой стадии ИМ, которая наступает примерно ко 2-му мес после приступа.

3.ЯБЖ, осложненная перфорацией, 1-2 период.

4. ОАК, БХ (КФК-МВ, тропонин), рентген ОБП, ЭФГДС.

5.Экстренная операция. Нельзя вводить наркотические анальгетики(уменьшение боли и расслабление брюшной стенки затрудняют диагностику). Ушивание язвы, иссечение с пилоропластикой в сочетании с ваготомией, резекция желудка.

ЗАДАЧА 37

Больная К., 42 лет, доставлена врачами «скорой помощи» с жалобами на общую слабость, сердцебиение. В течение 5 лет страдает язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. Лечилась нерегулярно. Перед появлением вышеописанных жалоб отмечала усиление ноющих болей в эпигастрии, которые прекратились около 3 часов назад. Кроме того, по данным анамнеза, отмечает обильные и длительные месячные (7–8 дней) со сгустками. 2 года назад диагностировали миому матки и выявили снижение показателей гемоглобина (цифры не помнит). Специфического лечения не получала. При осмотре отмечается бледность кожного покрова и слизистых, сухость кожи, «заеды в углах рта», ломкость ногтей. Обращает внимание «голубизна» склер. Число дыханий 20 в минуту. ЧСС – 92 в минуту, АД – 100/60 мм. рт. ст. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот правильной формы, активно симметрично участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, не вздут, безболезненный во всех отделах. При обследовании прямой кишки на перчатке кал черного цвета. Гинекологический осмотр: при влагалищном исследовании шейка матки цилиндрической фор­мы, не эрозирована. Тело матки увеличено в разме­рах соответственно сроку 9–10 недель беременно­сти, округлое, плотное, безболезненное. Придатки матки с обеих сторон не определяются. Выделения кровянистые, умеренные. Общий анализ крови: Er – 3,0x10¹²/л, Hb – 60 г/л, гипохромия и микроцитоз эритроцитов, ретикулоциты – 15%, L – 7,5x10⁹/л, п – 2%, с – 63%, э – 1%, л – 27%, м – 7%, СОЭ – 18 мм/час. При фиброгастродуоденоскопии эндоскопист обнаружил глубокую язву двенадцатиперстной кишки на задней стенке d ≈ 1,5 см, которая прикрыта рыхлым кровяным сгустком. Данных за продолжающееся кровотечение нет.

Вопросы:

1) Оцените данные клинической картины, лабораторных и инструментальных методов исследования

2) Проведите дифференциальную диагностику причин анемического синдрома

3) Сформулируйте диагноз

4) Определите тактику лечения

5) Показания к оперативному лечению при язвенной болезни

Ответ:

1. Клиника ЯБДПК, осложнившейся кровотечением(Forrest 2b – фиксированный сгусток*). Миома матки, 9-10 нед беременности, гиперполименорея. Тахикардия (92), гипотония(100 и 60). Синдром недостаточности железа- сидеропенический (сухость кожи, заеды в углах рта, ломкость ногтей). Анемия тяжёлой степени, гипохромная, гиперрегенераторная. Незначительное ускорение СОЭ.

2. Гинекологический анамнез (миома, гиперполименорея); недостаток поступления железа, витаминов (нет данных); недостаток всасывания витаминов и микроэлементов (атрофический гастрит, алкоголь, энтерит, целиакия и т.д. – выяснить дополнительно).

3. ЯБДПК на задней стенке d ≈ 1,5 см, осложненная кровотечением,Forrest 2b. Миома матки. Анемия тяжёлой степени тяжести.

4.Консервативное лечение: холод на эпигастральную область, в/м 2-4 мл 12,5% дицинона, 3-5 мл 1% викасола, 100-200мл 5% эпсилон-аминокапрон к-ты (гемостатики);внутрь 5% эпсилон-аминокапр к-та(до 300-400мл), альмагель, циметидин(в/м 200мг); промывание желудка холодной водой; инфузионная терапия (30-40 мл на 1 кг массы); полиглюкин и реополиглюкин до 800 мл; в/в альбумин; препараты железа (лечение анемии). Лечение миомы: консервативное (медикаментозная менопауза) – бусерелин (эндоназальный спрей), золодекс (использовать не более 3-хмес, т.к. выз остеопороз).

5.Абсолютные: прободная язва, кровотечение при безуспешности консервативной терапии, невозможность исключения рака желудка, декомпенсированный стеноз привратника. Относительные: повторные кровотечения, пенетрации, каллёзная язва, язва более 2см в диаметре в любом отделе, длительно не заживающая язва, непрерывно рецидивирующее течение.

* Классификация язвенных кровотечений по Forrest

Тип F I – активное кровотечение:
I a – пульсирующей струей;
I b – потоком.
Тип F II – признаки недавнего кровотечения:
II а – видимый (некровоточащий) сосуд;
II b – фиксированный тромб-сгусток;
II с – плоское черное пятно (черное дно язвы).
Тип F III – язва с чистым (белым) дном.

ЗАДАЧА 38

В приемный покой машиной скорой помощи доставлен пациент 57 лет с жалобами на общую слабость, спонтанно возникшую обильную рвоту кровью около 1 часа назад. Известно, что пациент страдает сахарным диабетом в течение 5 лет, постоянно принимает диабетон МВ 60 мг/сут. Никакие другие препараты не принимает. При осмотре: общее состояние тяжелое, стабильное, кожный покров бледный, влажный, склеры инктеричные, пульс 100 в минуту, ритмичный, АД 105/55 мм рт. ст., язык сухой, живот увеличен в размерах за счет ненапряженного асцита, при пальпации мягкий, безболезненный, симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный, печень +1 см, селезенка +3 см из-под реберной дуги, край печени закруглен, плотный, пастозность обеих голеней, стоп, ректально кал коричневый.

Вопросы:

1) Ваш предположительный диагноз?

2) Наиболее вероятный источник кровотечения

3) Минимальный перечень обследований, принципиально определяющих тактику

4) Тактика ведения пациента

5) Какое дополнительное обследование необходимо назначить после остановки кровотечения

Ответ:

1. Хроническая печеночная недостаточность? Синдром портальной гипертензии, кровотечение из расширенных вен пищевода. СД 2 типа, компенсированный.

2. Вены пищевода.

3. ОАК, БХ (АЛТ,АСТ,ЩФ, ГГТП, билирубин, липидный спектр, общий белок, альбумин, креатинин, мочевина, гликемический профиль), рентген с контрастом, эндоскопия.

4. Тампонада зондом Блекмора, гемостатическая терапия (2-4 мл 12,5% дицинон, 3-5 мл 1% викасол,100-200мл 5% р-ра аминокапроновой к-ты), трансфузии крови и кровезамен жидкости(СЗП, альбумин), флебосклерозирующие препараты (варикоцид,тромбовар). При неэффективности – чрезжелудочная перевязка расширенных вен пищевода и кардии, проксимальная резекция желудка и абдоминального отдела пищевода, наложение сосудистого прямого порто-кавального анастомоза.

5. БХ, УЗИ ОБП, спленопортография, кавография, целиакография.

На всякий:

Оценка класса печеночной недостаточности (классификация Child-Pugh)

А: стабильное течение, нет желтухи, асцита, изменений б/х (5-6 баллов по табл)

В: 1 из перечисленных признаков (7-9 баллов по табл)

С: 2 и более признаков (10-15 баллов по табл)

По сумме набранных баллов определяется класс цирроза: класс А = 5 - 6; класс В= 7 - 9; класс С = 10 - 15

ЗАДАЧА 39

В приемный покой доставлена 25-летняя беременная женщина (срок беременности 20 недель) с жалобами на тупые ноющие боли внизу живота. Боли возникли после еды около 18 часов назад в эпигастральной области и постепенно переместились в гипогастральную. Был однократный жидкий стул. Из анамнеза известно, что пациентка страдает сахарным диабетом 1 типа, наблюдается эндокринологом, получает базисно-болюсную схему инсулинотерапии, ежедневно пользуется глюкометром. При осмотре: общее состояние относительно удовлетворительное, температура тела 37,0°C, пульс 88 в минуту, ритмичный, АД 120/70 мм рт. ст., язык влажный, обложен белым налетом, живот не вздут, при пальпации мягкий, умеренно болезненный в правой подвздошной области, положительны симптомы Ситковского*, Бартомье-Михельсона**, симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный, тонус матки не повышен. При влагалищном исследовании: своды влагалища не нависают, шейка матки расположена сакрально, умеренно размягчена по всей длине, безболезненная, длина ее 3 см, наружный зев закрыт, выделения умеренные, светлые. Гемограмма: эритроциты 4,3×10¹²/л, лейкоциты 11,2×10⁹/л, гемоглобин 123 г/л, гематокрит 0,430, тромбоциты 234×10⁹/л. Гликемия 8,9 ммоль/л. Общий анализ мочи: белок 0,03 г/л, сахар +, ацетон 0, лейкоциты 3-4 в поле зрения, эпителий плоский единичный в поле зрения.

Вопросы:

1) Предположительный диагноз

2) Дифференциальная диагностика

3) Тактика ведения больной

4) Какую сахароснижающую терапию необходимо назначить пациентке

5) Профилактика угрозы прерывания беременности у данной пациентки

Ответ:

* Симптом Ситковского - в положении больного на левом боку усиливаются боли в правой подвздошной области.

Симптом Бартомье-Михельсона - усиление болезненности при пальпации слепой кишки в положении больного на левом боку.

1. Острый аппендицит. Беременность20 нед. Сахарный диабет 1 типа, компенсированный

2. Перфорация ЯБЖ, ЯБДПК: нет хронического анамнеза, доскообразное напряжение мышц передней брюшной стенки, болезненность при пальпации в эпигастрии, свободный газ в брюшной полости, в первые часы температура тела нормальная. Острый холецистит: боль в правом подреберье с иррадиацией в правое плечо, лопатку, рвота желчью, не приносящая облегчения, боли после погрешности в диете, пальпируемый увеличенный желчный пузырь, высокая температура. Острый панкреатит: многократная рвота, боли в эпигастрии при пальпации, вздутие из-за пареза кишечника, диастаза в моче и амилаза в крови. Острая кишечная непроходимость: схваткообразные боли,нет напряжения мышц живота, тимпанит при перкуссии, задержка отхождения стула и газов, в пря кишке слизь с кровью (малиновое желе). Острый аднексит: боль иррадиацией в промежность или поясницу, при пальпации боль внизу живота, отсутствует напряжение мышц брюшной стенки, при влагалищном исследовании – болезненность яичников,труб, патологические выделения.

3. Инфузионная терапия до 3000мл, белковые препараты, реополиглюкин, контроль диуреза, гликемии.Хирургическое лечение – аппендэктомия.

4. Инсулинотерапия. Инсулин короткого действия: СУ-инсулин, моноинсулин; средней продолжительности: семилонг,инсулин В;длительного действия: инсулонг,монотард. сверхдлительный: ультратард,ультралонг.

5.При подтверждении диагноза острого аппендицита больной показано оперативное лечение. Аппендэктомия должна проводиться под эндотрахеальным наркозом в условиях повы­шенной оксигенации. Никакая форма аппендицита не является основанием для прерывания беременности любого срока. К кесареву сечению прибегают в ред­ких случаях при сочетании острого аппендицита с акушерской патологией, тре­бующей оперативного родоразрешения, или когда величина матки препятствует выполнению основной операции. Оперированным беременным назначается те­рапия, направленная на сохранение беременности (спазмолитики, токолитики) и профилактику гипоксии плода. В случаях наступления родов в послеопераци­онном периоде показано с целью исключения физической нагрузки наложение акушерских щипцов.

ЗАДАЧА 40

Больная Х., 49 лет, учитель, поступила в стационар с жалобами на головные боли, головокружение, мелькание «мушек» перед глазами, плохой сон, боли в области сердца колющего характера.

Особенности анамнеза: На протяжении 8 лет отмечаются головные боли, повышение АД. Ухудшения состояния были связаны с эмоциональным напряжением, АД повышалось до 180/100 мм рт.ст. Прием клофелина в дозе 0,075 мг нормализовал самочувствие и АД. Последний год участились гипертонические кризы, прием клофелина по 0,15 мг 2-3 раза в день не нормализовал АД. Добавление гипотиазида 12,5 мг утром также не дает эффекта.

Менструации последний год не регулярные.

При объективном исследовании: Состояние больной удовлетворительное, вес 62 кг, рост 158 см. Кожные покровы обычной окраски. Подкожно-жировая клетчатка распределена равномерно. Над легкими везикулярное дыхание. Пульс 98 уд. в мин., удовлетворительного наполнения, напряжен. АД 180/100 мм рт.ст. на обеих руках. Перкуторно границы относительной сердечной тупости расширены влево на 1 см. Аускультативно тоны сердца ясные, ритмичные, акцент 2 тона на аорте. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Печень не увеличена. Отеков нет.

Результаты исследований:

Общий анализ крови без патологии.

Общий анализ мочи: светло-желтая, относительная плотность 1015, белок 0,033 г/л, Л - 0-2 в п/зр., Э - ед. в п/зр., цилиндров нет.

Анализ мочи по Нечипоренко: Э – 1*103 в 1 мл, Л – 3*103 в 1 мл, цилиндры 15 в 1 мл.

Проба Зимницкого: дневной диурез - 580 мл, ночной – 350 мл, уд.вес 1010-1023.

Проба Реберга: скорость клубочковой фильтрации – 80 мл/мин, канальцевая реабсорбция 98%, креатинин крови 80 мкмоль/л, мочевина плазмы 4 ммоль/л.

Холестерин крови 5,2 ммоль/л.

ЭКГ: ритм синусовый с ЧСС 90 уд. в мин. Увеличен вольтаж R в I стандартном и левых грудных отведениях. Сегмент SТ на изолинии. Двухфазный Т в I- II стандартных и левых грудных отведениях.

Глазное дно: ангиоретинопатия сетчатки обоих глаз.

На 3-и сутки от момента госпитализации пациентка стала предъявлять жалобы на острые постоянные боли в правом подреберье с иррадиацией в правую лопатку, а также тошноту и рвоту сначала съеденной пищей, а затем – желчью. При осмотре положительны симптомы Ортнера, Кера и Мерфи. Симптом Щёткина-Блюмберга отрицательный. В общем анализе крови лейкоциты – 10,2 х 10⁹/л. По данным УЗИ стенка желчного пузыря толщиной 5 мм, в полости – один конкремент размером 1,2 х 1,9 см. Диаметр общего желчного протока 0,8 см. Поджелудочная железа не изменена.

Вопросы:

1) С каким заболеванием пациентка поступила в стационар?

2) Какие дополнительные исследования нужно провести и консультации каких специалистов необходимы для уточнения диагноза?

3) Обоснуйте стадию заболевания

4) Назначьте лечение и обоснуйте его

5) Что случилось с пациенткой на 3-и сутки от момента госпитализации и как изменится тактика ведения?

* Пузырные симптомы — признаки заболеваний желчного пузыря.

· Болезненность в точке проекции желчного пузыря — точка пересечения наружного края прямой мышцы живота справа с реберной дугой (при увеличении печени — с краем печени).

· Симптом Василенко — появление боли в точке проекции желчного пузыря при поколачивании по правой рёберной дуге на вдохе. Выявляется на ранних стадиях болезни.

· Симптом Кера — болезненность при пальпации на вдохе в точке проекции желчного пузыря.

· Симптом Мерфи — врач равномерно надавливает в точке проекции желчного пузыря и просит пациента сделать глубокий вдох (надуть живот), в процессе которого появляется болезненность. Либо: Левой рукой обхватывается туловище в участке правого фланка и правой подреберной области так, что большой палец располагается в т. Кера(при крупных размерах туловища можно положить 2-5 пальцы левой руки на передние нижние ребра грудной клетки справа). Ребенок делает выдох и большой палец сразу погружается вглубь. После этого делает вдох. И если во время вдоха возникает боль в т. Кера то симптом положительный.

· Симптом Ортнера (Грекова) — болезненность при поколачивании по краю правой реберной дуги (обязательно поколачивание по обеим реберным дугам для сравнения).

· Симптом Мюсси-Георгиевского (френикус-симптом) — болезненность при пальпации между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы справа. Боль иррадиирует вниз.

· Симптом Рисмана — поколачивание краем ладони по краю реберной дуги при задержке вдоха.

· Симптом Боаса — гиперестезия в поясничной области справа и болезненность в области поперечных отростков ThXI — LI справа.

· Симптом Лепена — болезненность при поколачивании согнутым указательным пальцем в точке проекции желчного пузыря.

Ответ:

1. АГ 3 степени, 2 стадия, риск 3. Нейроциркуляторн дистония,лёгкой степени по гипертензивному типу с синдромом кардиалгии.

2. ЭКГ с гипервентиляцией (быстрые вдохи и выдохи в теч 30-45 сек), ВЭМ, УЗИ сердца, УЗИ ОБП, почек. Консультация психиатра, нефролога, офтальмолога.

3.2 стадия АГ: наличие нескольких изменений в органах-мишенях (расширение левой границы сердца, снижение относит плотности мочи и СКФ, тахикардия, ангиоретинопатия сетчатки обоих глаз). ЖКБ 2 стадия (формирование желчных камней – в желчном пузыре одиночный конкремент). НЦД легкой степени: болевой синдром выражен умеренно, возникает при психоэмоциональной нагрузке, ЭКГ изменена незначительно.

4. Транквилизатор – сибазон (диазепам, реланиум, седуксен, валиум) 5мг, 0,5-1 табл, среднесуточная доза 3-4 табл, поддерживающая доза 1-2 табл. Бета-блокаторы (метопролол) 10 мг утром, и-АПФ (энап, энап-Н) 10 мг/сут.

5. ЖКБ, острый холецистит. Провести исследования: УЗИ, холецистохолангиография,ретроградная панкреатохолангиорентгенография, чрезкожная чрезпеченочная холангиография, контрастное исследование желчных путей под контролем УЗИ и лапароскопии. Решить вопрос о хирургическом лечении.

ЗАДАЧА 41.

Больной Ж., 40 лет, поступил в клинику в тяжелом состоянии с жалобами на резкую общую слабость, высокую температуру, постоянные острые боли в правом подреберье, кожный покров желтушен. Давность заболевания – неделя.

Печень выступает из-под края реберной дуги на 3 см, селезенка пальпируется у края реберной дуги.

Анализ крови: Er – 1,8 х 10¹²/л, Нв – 60 г/л, ЦП – 1,0, Tr – 220 х 10⁹/л, ретикулоциты – 9%, Leu – 12,0 х 10⁹/л, лейкоцитарная формула с незначительным сдвигом влево. СОЭ – 60 мм/час. В протеинограмме 30% g-глобулинов. Билирубин 82 мкмоль/л, прямой – 40 мкмоль/л.

По данным УЗИ стенка желчного пузыря толщиной 4 мм, в полости – два конкремента диаметром 0,5 и 0,6 см. Диаметр общего желчного протока 1,4 см.

Вопросы:

1) Каков предполагаемый диагноз?

2) Исследование, которое может подтвердить предполагаемый диагноз?

3) Неотложная терапия: консервативная и инструментальная (экстракорпоральная)?

4) Условия назначения гемотрансфузионной терапии?

5) Нуждается ли больной в хирургической операции, если да, то каков ее объем?

Ответ:

1. Аутоимунная гемолитич анемия. ЖКБ,хронический холецистит.

2. Стернальная пункция(гиперплазия эритроидного ростка).

3. Преднизолон 2,5-5мг на кг в сут. Трансфузионная терапия отмытыми эритроцитами(при гематокрите менее 25),цитостатики (лейкеран,циклофосфан,метотрексат),селективно действующие иммуностимуляторы(на Т-супрессоры), спленэктомия, холецистэктомия.

4. Показ к трансфуз тер: - Hb ниже 70, увеличение селезёнки

-Определение объёма переливаемой крови (у лиц с нормальной волемией: количество эр. массы на 1кг для повышения Hb на 10г/л= 2,5мл* 100 / показатель гематокрита переливаемой эр. массы). При невозможности определить гематокрит: количествоэр. массы для трансфузии на 1 курс = (Hb желаемый – Hb пациента)* 3,5 * вес пациента.

- оптимальная скорость трансфузии 6-10 мл/кг в теч 2 часов

- интервалы между трансфузиями мин 3-4 нед

- контроль веса больного.

5. Нуждается, холецистэктомия и спленэктомия.