Классификация раневого процесса

- Первая фаза - воспаление делится на 2 периода:

· первый - сосудистые изменения;

· второй - очищение раны от некротических (погибших) тканей.

- Вторая фаза - фаза регенерации, образования и созревания грануляционной ткани;

- Третья - фаза организации рубца и эпителизации.

Клиника. Разновидности и признаки местной гнойной инфекции. При осложненном течении первой фазы раневого процесса выражены воспалительные изменения краев и стенок раны - отечность, гиперемия кожи, прогрессирующая инфильтрация тканей, болезненность при пальпации. Могут быть явления лимфаденита, лимфангиита и тромбофлебита.
Плотные болезненные инфильтраты без четких границ характерны для глубоких затеков (наполненные гноем полости, сообщающиеся с гнойной раной). Причина возникновения затеков - затрудненный отток и длительная задержка отделяемого в ране.

Поверхность раны, ее стенки приобретают серый оттенок, покрываясь сплошным фибринозно-гнойным налетом, определяются участки явного некроза. Внешне рана кажется «сухой», но количество гнойного отделяемого из нее прогрессивно увеличивается. Иногда гноетечение появляется только при надавливании на края раны, что служит признаком гнойных затеков. В иных случаях гноетечения нет, но стенки раны обильно пропитаны серозно-гнойным экссудатом.

Нередко гнойный процесс распространяется в околораневой подкожной клетчатке или избирательно поражает фасции - развивается околораневая флегмона. При этом может отмечаться отечность тканей с небольшим гноетечением на фоне высокой лихорадки.

В отдельных случаях вблизи раневого канала образуются изолированные скопления гноя - абсцессы. Вокруг абсцессов образуется пропитанная гноем соединительнотканная оболочка. Длительно нераспознанные абсцессы опорожняются наружу через формирующиеся свищи, а также в полости или образуют затеки.

При наличии в глубине раневого канала инородных тел, поддерживающих нагноение, образуются длительно функционирующие свищи. Характер отделяемого из раны определяется видом возбудителя гнойного процесса. Стафилококки образуют густой гной желтоватого цвета, стрептококки - жидкий гной желто-зеленого цвета или напоминающий сукровичную жидкость. Палочка синезеленого гноя дает соответствующую окраску, для нее характерен сладковатый запах.

Вид возбудителя местной гнойной инфекции во многом определяет и ее течение. Для стафилококкового поражения характерно бурное течение местного процесса, стрептококковая инфекция имеет тенденцию к диффузному распространению в виде флегмоны при слабых местных и общих проявлениях. Для палочки синезеленого гноя и протея характерно вялое, затяжное течение местного процесса с отчетливыми явлениями общей интоксикации, нередко приводящими к раневому истощению.

Молодая соединительная ткань защищает рану от воздействия факторов внешней среды, препятствует внедрению инфекции, а также всасыванию токсинов, продуктов распада тканей. При развитии раневой инфекции функции грануляций изменяются. Во-первых, они теряют свою защитную роль. С раневой поверхности увеличивается всасывание продуктов распада тканей и микробных токсинов. Во-вторых, резко увеличивается потеря с раневой поверхности белков и электролитов. В-третьих, микробы, преодолевая грануляционную ткань, начинают проникать в окружающие ткани.

Токсико-резорбтивная лихорадка и сепсис. Гнойно-резорбтивная лихорадка проявляется ухудшением самочувствия больного, появлением и прогрессированием болей в области раны, стойкой лихорадкой, изменениями со стороны крови (лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличением СОЭ). В моче появляется белок, увеличивается число лейкоцитов, появляются гиалиновые цилиндры. Наблюдается гипопротеинемия и снижение альбумино-глобулинового индекса. Важной особенностью токсико-резорбтивной лихорадки является ее зависимость от первичного гнойного очага: при ликвидации его гнойно-резорбтивная лихорадка проходит.

Самым серьезным осложнением гнойной раневой инфекции является сепсис - самостоятельное (утратившее связь с очагом местной гнойной раневой инфекции, но поддерживаемое им) неспецифическое инфекционное заболевание, вызываемое различными, чаще гноеродными, возбудителями и протекающее на фоне резкого снижения иммунологических защитных сил организма.

Для острого сепсиса характерна высокая температура по типу постоянной лихорадки, иногда с очень редкими ремиссиями. Состояние тяжелое. Кожные покровы бледные с землистым оттенком, на щеках лихорадочный румянец. В последние дни жизни отмечается желтуха. Возможна эйфория, бессонница, раздражительность. Тахикардия. Пульс слабого наполнения и напряжения. Артериальное давление понижается. В разгар заболевания развиваются пролежни. Прогрессивно нарастает анемия. Увеличивается количество лейкоцитов. Изменяется течение раневого процесса. Рана становится сухой, грануляции выглядят бледными, легко кровоточат, на ране появляются белые налеты.
Лечение. Ликвидация гнойного очага - с помощью радикальной хирургической обработки. Хирургическая обработка гнойной раны в соответствии с ее целями носит название вторичной хирургической обработки (по вторичным показаниям), так как она направлена на ликвидацию уже развившейся раневой инфекции и профилактику более грозных инфекционных осложнений. Техника хирургической обработки гнойной раны включает широкое рассечение раны, вскрытие гнойных карманов и затеков и иссечение всех некротических, нежизнеспособных и пропитанных гноем тканей.

Консервативное лечение. Сразу после операции начинают промывание раны по дренажу антибактериальными препаратами (0,1 %-й раствор диоксидина, 0,1 %-й раствор фурагина, фурацилина, 3 %-й раствор борной кислоты). Промывание проводят по 3-6 раз ежедневно, а в тяжелых случаях - круглосуточно, расходуя 1-2 л раствора и более. Удаляют дренаж на 8-14 день после операции.

Обязательна антибактериальная терапия. С целью дезинтоксикации, возмещения потерь белка и борьбы с анемией проводят трансфузионную терапию: парентеральное введение плазмы, крови, альбумина, гидролизатов белка, электролитов, глюкозы. Для восстановления иммунитета вводят стафилококковый анатоксин.

В остром периоде гнойной раневой инфекции по показаниям под контролем лабораторных исследований возможно применение антикоагулянтов и фибринолитиков, протеолитических ферментов и ингибиторов протеаз. Анаболические процессы стимулируют с помощью гормонов: ретаболила, нерабола по 1 мл внутримышечно 1 раз в неделю. Высококалорийное, богатое витаминами питание и хороший уход способствуют скорейшему выздоровлению больных.