Ситуационная задача № III – 71

Больная В., 28 лет, обратилась к врачу женской консультации с жалобами на повышение температуры до 38,4°, плохое самочувствие, боли внизу живота и поясничной области.

Анамнез. Наследственность не отягощена. Из детских инфекций перенесла корь, свинку, взрослой часто болеет простудными заболеваниями. Менструации с 12 лет, установились сразу, по 5-6 дней, через 28 дней, болезненные, обильные. После начала половой жизни, родов и абортов характер менструального цикла существенно не изменился, иногда бывают задержки на несколько дней. Половая жизнь с 22 лет, брак первый. Мужу 30 лет, здоров. Было 3 беременности: 1-я-закончилась искусственным абортом по желанию женщины, 2-я - родами в срок без осложнений, 3-я - самопроизвольным абортом при сроке беременности 10 нед. В послеабортном периоде было сильное кровотечение, дважды производилось выскабливание матки, после которого длительно продолжались кровянистые выделения из половых путей, сохранялась субфебрильная температура. Был поставлен диагноз - метроэндометрит и сальпингоофорит; получила противовоспалительную терапию. Выписана на 16-й день после аборта. Бели не беспокоят, функции смежных органов не нарушены.

История данного заболевания. Считает себя больной после самопроизвольного аборта и выскабливания полости матки. Через 2 мес. после выписки из стационара у больной под влиянием переохлаждения произошло обострение воспалительного процесса придатков матки, сопровождавшееся нарушением менструальной функции. Была госпитализирована в стационар, где ей проводили противовоспалительное лечение антибиотиками, препаратами кальция и др. После стихания воспалительного процесса менструальный цикл нормализовался самостоятельно. В течение последующих двух лет чувствовала себя удовлетворительно, однако временами беспокоили боли в области поясницы и внизу живота. Неделю назад больная заболела гриппом с высокой температурой (до 38,6°), после чего возникли сильные боли внизу живота, иррадиирующие в ногу. На 5 дней раньше обычного началась менструация. Прием анальгетиков не уменьшил болевого синдрома. Отметила появление рези при мочеиспускании, в связи с чем больная обратилась к врачу.

Данные общего и специального обследования. Общее состояние больной средней тяжести. Жалуется на головную боль, боли внизу живота и области поясницы. Кожа лица и зев гиперемированы, миндалины увеличены. Температура тела 38,2°, пульс 120 в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Артериальное давление 120/70 мм рт.ст. Имеются небольшой насморк и кашель. Со стороны органов грудной клетки патологических изменений не обнаружено. Живот принимает участие в акте дыхания, округлой формы, резко болезненный при пальпации в нижних отделах. Отмечается небольшое напряжение мышц передней брюшной стенки в нижних отделах живота. Аппендикулярные симптомы отсутствуют. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицателен, симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон.

Влагалищное исследование. Наружные половые органы развиты правильно. Влагалище без особенностей, рожавшей женщины. Шейка матки цилиндрической формы, при осмотре с помощью зеркал имеется небольшая эрозия на задней губе. Из зева темнокровянистые выделения в небольшом количестве (менструация?). Матка не увеличена, обычной формы и консистенции, в правильном положении, подвижна, чувствительна при пальпации. С обеих сторон пальпируются болезненные, увеличенные в размерах придатки.

ОАК: Нв-120г/л, Эр.-4,0х10¹²л, Л-10,0х10⁹л, СОЭ-15мм/ч,; Э-4%, П-6%, С-72%, Л-21%, М-6%.; ОАМ: с/ж, уд.вес-1012, белок-отр, Л-3-4, Эр.-0-2.

Задание:

1. Сформулируйте и обоснуйте диагноз?

2. Какова возможная причина возникновения заболевания?

3. Как следует поступить с больной?

4. С какими заболеваниями надо провести дифференциальный диагноз?

5. Каковы методы обследования в стационаре и принципы лечения данного заболевания?

Председатель НМС по специальности «Лечебное дело»

д.м.н., профессор И.Р. Рахматуллина

Date: 2015-07-22; view: 427; Нарушение авторских прав