Ситуационная задача № III – 66

Больная У., 22 лет, была доставлена в стационар в связи с резкими болями внизу живота, ознобом, высокой температурой (38,8°).

Анамнез. Из детских инфекций перенесла краснуху, взрослой болела воспалением легких и отитом. Менструации с 13лет, установились через 1 год, по 5-6 дней, через 24-26 дней, безболезненные, умеренные. После последнего аборта (2 года назад) менструации стали затягиваться до недели и стали обильнее, чем раньше. Последняя менструация в срок. Половая жизнь с 18 лет, брак первый. От беременности не предохраняется. Мужу 23 года, здоров. Было 2 беременности, из них 1 - закончилась срочными родами, 1 - искусственным абортом. В послеабортном периоде возникло двустороннее воспаление придатков матки с частыми обострениями. Последнее обострение произошло 2 мес. назад. В стационаре в течение 2 нед. проводилась противовоспалительная терапия. Бели не беспокоят, функции мочевого пузыря и прямой кишки не нарушены.

История данного заболевания. Заболела остро, когда на фоне заканчивающейся менструации внезапно появились боли внизу живота, больше справа, иррадиирующие в правую ногу, был озноб, временами беспокоила тошнота, дважды была рвота. Температура тела повысилась до 38,2°С, в связи с чем больная доставлена в больницу машиной "скорой помощи".

Данные общего и специального обследования. Больная правильного телосложения, удовлетворительного питания. Кожа лица гиперемирована. Язык несколько суховат, обложен беловатым налетом. Зев не гиперемирован. Пульс 110 в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Артериальное давление 125/80 мм рт. ст. Со стороны легких и сердца отклонений от нормы не обнаружено. Живот округлой формы, принимает участие в акте дыхания. При пальпации отмечается выраженная болезненность в нижних отделах живота, больше справа. Симптом Щеткина в нижних отделах положителен. Имеется небольшая ригидность мышц передней брюшной стенки в области наиболее выраженной болезненности. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон. Стул был накануне.

Влагалищное исследование. Наружные половые органы и влагалище без особенностей, рожавшей женщины. Шейка матки гипертрофирована, имеется эктропион. Из наружного зева выделяется темная кровь в небольшом количестве. Матка в правильном положении, несколько отклонена влево, ограниченно подвижна, обычной консистенции, не увеличена. Справа и кзади от нее пальпируется образование, исходящее из придатков, плотноэластичной консистенции, размерами 9,0х6,0см. Левые придатки матки также увеличены, мягковатой консистенции. Задний свод влагалища не выбухает.

ОАК: Нв-120г/л, Эр.-4,0х10¹²л, Л-13,4х10⁹л, СОЭ-18мм/ч,

Э-4%, П-6%, С-68%, Л-21%, М-6%.

ОАМ: с/ж, уд.вес-1012, белок-отр, Л-3-4, Эр.-0-2.

При пункции заднего свода влагалища получено 5мл серозно-гнойного экссудата.

Задание:

1. Сформулируйте и обоснуйте диагноз?

2. Какие дополнительные методы исследования нужно провести?

3. С какими заболеваниями надо провести дифференциальный диагноз?

4. Каковы принципы лечения данного заболевания?

5. Прогноз заболевания.

Председатель НМС по специальности «Лечебное дело»

д.м.н., профессор И.Р. Рахматуллина