Исследование

Клиническая беседа и непосредственное наблюдение являются первыми шагами и начальными методами исследования больных детей и включают собирание истории болезни, исследование пси­хического статуса и непосредственное клиническое наблюдение.

Сначала обычно беседуют с родителями, особенно если дети очень маленькие, поскольку такие дети не могут помнить и гово­рить о ключевых ощущениях в прошлом, которые могут иметь важное значение для исследования. Подросткам надо предложить выбрать, хотят ли они сначала сами побеседовать с врачом или присутствовать при беседе врача с родителями. Дети на ранних этапах развития часто умеют произносить звуки и слова. Но даже дети, способные говорить и общительные, иногда могут обманы­вать, приуменьшать или даже отрицать проблемы из-за чувства страха или вины. И в большинстве случаев, если детей заставлять, или если они смущаются, или связывают психиатрическое иссле­дование с опасностью быть отвергнутыми или порицаемыми ро­дителями, они пытаются вести себя как можно более нормально, обнаруживая минимальные нарушения или затруднения в обще­нии.

Даже при наиболее благоприятных обстоятельствах с говоря-

щим ребенком, который хочет разговаривать, многие нужные све­дения ребенок не может сообщать сам. Беседы с родителями и членами семьи могут не только добавить нужную информацию, но также помочь выяснить некоторые неясные вопросы по чрез­вычайно важным пунктам основной проблемы. С каждым родите­лем следует беседовать в отдельности, для того, чтобы опреде­лить разницу в его или ее точке зрения на проблемы, возникшие у ребенка.

В целом анамнестические и формальные данные (например, возраст, пол, раса, юридический статус, информация об истории родов, особенностях развития и предшествующих заболеваниях) лучше всего собирать, задавая определенные вопросы, тогда как данные относительно ощущений и взаимоотношений лучше соби­рать с помощью незаконченных предложений и непрямых подхо­дов. Родители часто вспоминают даты из жизни ребенка правиль­но, хотя они часто используют при этом разного рода сравнения (например, «Дэвид гораздо позже научился пользоваться туале­том, чем Съюзен»). Для того чтобы получить точные даты, их на­до проверить по многим объективным источникам (например, школьным и больничным записям, сверить с данными предыду­щих тестов) и опросить как можно больше людей (например, мать, отца, братьев и сестер). При определенных обстоятель­ствах — при наличии у ребенка зависимости к лекарствам, забро­шенности, отсутствии нормальных условий дома, физических или психических заболеваний или институционализации, информация, даваемая другими взрослыми, кроме родителей ребенка, важна для исследования и оценки состояния больного ребенка.

Кроме того, важно иметь полную педиатрическую и психиа­трическую историю болезни. Эта история должна включать тща­тельное описание настоящего заболевания (как его видит сам ре­бенок и его или ее родители), личностную историю и историю раз­вития, историю болезни и социальную историю. Ниже приводи­тся схема проведения беседы с родителями, взятая из книги J. Е. Simmons. Она включает изучение истории развития ребенка: что думают родители по поводу трудностей, возникших у ребенка (ос­новные жалобы), нарушения и состояние адаптации к настоящему моменту, развитие в прошлом (физическое, социальное и психо­логическое, включая отношения со сверстниками и в школе), от­ношения ребенка с братьями и сестрами и с каждым родителем; семейные отношения между родителями; персональную историю жизни ребенка: родительская семья в прошлом и настоящем, шко­ла и особенности речи, социальные интересы и деятельность, все физические или психологические неудачи, когда-либо имевшие место у любого из родителей; другие семейные проблемы: другие предыдущие браки, отношения с родственниками, соседями. Руководство к составлению истории болезни представлено в табл. 18.

Таблица 18. Руководство к истории болезни

Беседа и наблюдение

Стратегия и ведение беседы должны быть гибкими и адапти­рованы к возрасту ребенка, его стадии развития и типу предъяв­ляемых жалоб. Врач, однако, должен сделать все, чтобы обеспе­чить ребенку комфортные эмоциональные и физические условия, в которых облегчается общение, в том числе и словесное выраже­ние ребенком своих жалоб и наблюдение за ним.

Клинические беседы с младенцами и очень маленькими детьми. Родители мла­денцев и маленьких детей должны присутствовать при обследовании ребенка, что­бы облегчить наблюдение за ним. Присутствие родителей требуется врачу также для того, чтобы исследователь мог наблюдать характер отношений родители — ребенок. Оценка заботы о ребенке особенно важна для суждения о состоянии ре­бенка. Надо собирать информацию относительно физического здоровья родите­лей, их самооценке, компетентности, гибкости и способности обеспечить ребенку

безопасность, воспитание и адекватную стимуляцию. Следует обратить свое вни­мание на то, как родители относятся к потребностям ребенка, насколько чутки к ним; на анализ темперамента ребенка, чтобы определить соответствие его роди­тельскому; на способность родителей быстро реализовать срочные нужды ребенка и на степень поддержки, помощи и защиты, которую они могут ему оказать. Спо­собность родителей обеспечить убежище от стимулов, чтобы предупредить пере­грузку ребенка, также надо оценивать. Вслед за клинической беседой ведется на­блюдение за детьми младше 18 мес в спонтанной игре. Дети от 18 мес до 3 лет мо­гут играть в более сложные игры с использованием правил. Игра должна вклю­чать реалистические темы, поскольку у детей этого возраста еще нет способностей к абстракции и символизму. Более тщательной и подробной оценки требуют стан­дартизированные шкалы, характеризующие развитие и психологические тесты.

Клинические беседы с детьми школьного возраста. Для одной беседы с детьми школьного возраста обычно требуется минимум 45—60 мин. Комната, где прово­дится беседа, должна быть открыта и достаточно просторна, чтобы можно было проверить физическую активность, но не настолько большой, чтобы повлиять на близкий контакт с ребенком. В ней должны быть игрушки и вещи, подходящие для различных возрастов, полов и интересов. Надо, чтобы темы игры были достижи­мыми для ребенка, подобраны в таком количестве, чтобы не создать чрезмерной стимуляции ребенка, если этих тем слишком много, но и не подавить фантазий и интересов, если их мало.

Игры с правилами помогают исследователю сделать дальнейшие выводы от­носительно интрапсихической жизни ребенка, например, понять желание, страхи, импульсы, конфликты, защиту, аффекты ребенка и его способность соотнести их с подобными правилами со стороны других лиц. В начале беседы врач должен спросить ребенка, что он или она думает о том, почему пришлось позвать врача, и объяснить, как сам врач понимает это. Затем врач должен сообщить ребенку, о чем будет разговор. Следует воздержаться от записей во время беседы, так как это может не только вызвать торможение у ребенка, но и помешать врачу наблю­дать за ребенком. Непродуктивно задавать ребенку вопросы с нажимом, похожим на допрос, так как это может затормозить и игру, и общение. Вопросы «с откры­тым концом» значительно эффективнее, чем наводящие вопросы, требующие од­нозначного ответа.

Клиническая беседа с подростками. Беседа с подростками требует даже боль­ше открытости и внесения ясности, чем беседа со взрослыми. Врач может сказать подростку о том, что его родители посетили врача для обсуждения своей точки зрения на возникшую проблему, но что врач хочет услышать точку зрения самого подростка по поводу мнения родителей об этой проблеме. Врач должен проявить искренний интерес, дружественность и беспристрастие и уделить подростку полное внимание, не отвлекаясь. Если подросток ведет беседу от третьего лица, врач дол­жен отвечать в той же манере, от третьего лица.

Многие подростки отказываются от беседы, иногда даже проявляют враждеб­ность в течение нескольких первых встреч. Врач должен проявить терпение и не де­лать слишком поспешных заключений. Часто с помощью этого отказа проверяе­тся, насколько можно верить врачу; иногда он является выражением защиты про­тив тревоги или феноменом переноса. Не следует, однако, допускать, чтобы мол­чание надолго затягивалось, поскольку оно может спровоцировать игру кто силь­ней, кто дольше выдержит молчание. Такое же важное значение имеет умение про­явить терпение в длительной беседе.

И наконец, врач должен спросить о таких тонких моментах, как суицидаль­ные мысли, галлюцинации, применение наркотиков, сексуальные особенности. Это надо делать прямо, говорить как о само собой разумеющемся.

Пределы беседы. Вначале врач должен несколько органичивать беседу, чтобы избежать усиления тревоги и чувства вины, по поводу которых врач не может ока­зать ребенку немедленной помощи. Поэтому, деструктивное и слишком регрессив­ное поведение следует в начале беседы обуздать непосредственно, но терпе­ливо.

Конфиденциальность. Во время клинической беседы могут иметь место явле­ния переноса и противопереноса, и врач должен быть к этому готов. Например,

агрессивность детей заставляет врача использовать защиту, дети с задержкой ум­ственного развития часто не распознаются и им не предписывается адекватный уход; обезображенные дети (с уродством) часто внушают врачу отвращение.