Карбамазепин

Карбамазепин (рис. 6) одобрен для клинического применения в США для ле­чения эпилепсии височной доли и невралгии тройничного нерва. Хотя опыт приме­нения карбамазепина в психиатрии относительно невелик, этот препарат является хорошей альтернативой лечению биполярных больных литием. Исследования по­казали, что карбамазепин эффективен как при лечении «острых» больных, так и для поддерживающей терапии биполярных больных. Биполярные больные, ре­агирующие на этот препарат, обычно имеют совершенно нормальную ЭЭГ. Дру­гим возможным показанием для карбамазепина служат пограничные расстрой­ства личности и атипичные депрессии, характеризующиеся ощущением деперсона­лизации и перцептивных нарушений.

Фармакокинетика и фармакодинамика. Карбамазепин всасывается медленно и неравномерно: уровень максимума в плазме может быть достигнут через 4—24 ч после приема пероральной дозы. Связывание с протеинами плазмы и объем рас­пределения высокие. Метаболизм этого препарата сложен из-за наличия активно­го метаболита и образования печеночного фермента при продолжении введения в течение первого месяца. Фармакодинамические эффекты карбамазепина неясны, но, возможно, он действует через ГАБА-ергическую систему или разрушая актив­ность кальций-кальмодулинзависимых протеинокиназ.

Руководство к клиническому применению. Перед началом лечения следует сде­лать обычные лабораторные анализы и провести исследование физического'стату-са; особое внимание надо обратить на клинический анализ крови и тесты на функ­цию печени. Начальная доза 200 мг два раза в день; доза увеличивается на 200 мг/сут каждую неделю до тех пор, пока не будет достигнут уровень в плазме 6—8 мг/л. В некоторых работах указывается уровень в плазме—до 12 мг/л. Боль­шинство врачей считают, что такого уровня трудно достигнуть, но это приходится делать, если у больного отсутствует хорошая реакция на препарат при более низ­ких уровнях. Обычная дневная доза варьирует от 1200 до 2000 мг/сут в дробных дозах. Есть основания предполагать, но это еще не доказано, что если больной хо­рошо реагирует на карбамазепин в остром состоянии, то он сможет находиться на поддерживающей терапии длительное время при значительно более низком уров­не в плазмр, чем это требовалось для лечения острого состояния.

Сочетание препаратов. Если больной не реагирует на литий или карбамазепин в отдельности, комбинация этих препаратов может вызвать хороший лечебный эффект. Из-за ряда случаев синергической нейротоксичности дозы надо повышать более медленно, чем если дается один препарат. Обычный терапевтический уро­вень обоих препаратов в крови должен быть достигнут прежде, чем будут сделаны выводы, что комбинация неуспешна.

Побочные эффекты. Наиболее частыми побочными действиями карбамазепи­на являются тошнота, рвота, сонливость, головная боль, атаксия и смазанное зре­ние. Эти симптомы можно уменьшить, повышая дозу более медленно. Развивае­тся также некоторая толерантность к неврологическим побочным эффектам. Из-за наличия минимального риска гепатотоксичности следует тестировать функцию

Рис. 6. Молекулярная

структура карбама-зепина, вальпроевой кислоты, верапра-мила и клонидина.

печени каждые 3—6 мес. В результате лечения карбамазепином может произойти ложный позитивный результат подавления дексаметазонового теста.

Наиболее серьезными осложнениями, связанными с карбамазепином, являю­тся апластическая анемия и агранулоцитоз. У некоторых больных развиваются кратковременная лейкопения или тромбоцитопения. Устойчивая лейкопения тре­бует консультации гематолога и может явиться поводом для прекращения лече­ния. Частота возникновения апластической анемии приблизительно 1 на 50000 и в 50% случаев наступает смерть. Несмотря на эту серьезную проблему, контроль за клиническим анализом крови каждые 3—6 мес после первых 3 мес лечения ка­жется достаточным.