Терапия 1. Психотропные препараты и их систематика

К психотропным препаратам относятся лекарственные средства, обладающие способностью устранять (полностью или частично) те или иные психопатологические проявления, а иногда и оказывать определенное положительное влияние на патогенети-ческие механизмы психических расстройств. К достоинствам психотропных средств относятся быстрое действие, возможность длительного, в том числе амбулаторного применения, наличие набора препаратов, устраняющих разные психопатологические проявления, существование различных способов введения. Часть препаратов применяется как перорально, так и парентерально (внутримышечно, внутривенно струйно и капельно). Нередко используются психотропные средства пролонгированного действия. Некоторые из них вводятся больному всего один раз в 2-4 недели. Недостатки: большинство психофармакологических препаратов обладает преимущественно симптоматическим действием, нивелирует клинические проявления психических расстройств, существенно не влияя на их патогенез. Соответственно ремиссии, возникающие на фоне психофармакотерапии, нередко оказываются весьма поверхностными, неустойчивыми. Для их стабилизации, продления требуется долгий, многолетний прием психотропных препаратов. Некоторые классы психотропных средств 69

(транквилизаторы, психостимуляторы) при длительном применении могут вызывать психическую, а иногда и физическую зависимость. Классификация психофармакологических препаратов основана на их ведущих клинических эффектах. Включает 6 классов психотропных средств: 1) нейролептики; 2) ан-тидепрессанты (тимоаналептики); 3) транквилизаторы; 4) психостимуляторы; 5) ноотропные препараты (препараты нейрометаболического действия); 6) стабилизаторы аффекта (нормотимики). 2. Психотропные препараты. Принципы лечения. Понятие «синдром-мишень». Монотерапия используется при относительно простой структуре психических расстройств, их моносимптоматических формах, в периоды ремиссий, при не вполне удовлетворительной переносимости психотропных средств. Чаще проводится терапия сочетанием нескольких препаратов. Подбор препаратов, в значительной мере, осуществляется в соответствии с принципом симптомов-мишеней, хотя этот принцип и считается отчасти устаревшим. При окончательном выборе препаратов учитывают не только клиническую картину психических расстройств. Принимают во внимание их динамику, нозологическую принадлежность, эффективность ранее проводившейся терапии, особенности соматоневрологического состояния и другие факторы. Различают активную (купирующую), поддерживающую и близкую к ней противорецидивную психофармакотерапию. Купирующее лечение проводится при острых, выраженных психических расстройствах быстро наращиваемыми значительными или высокими дозами психотропных средств, часто вводимых парентерально. После наступления ремиссии психофармакотерапию не прекращают, а переходят к поддерживающему лечению. Сущность поддерживающей терапии в длительном (многомесячном или даже многолетнем) применении сравнительно невысоких доз психотропных средств для сохранения, упрочения ремиссии, предупреждения новых обострений психических расстройств. Противорецидивная терапия осуществляется в периоды интермиссий (практического выздоровления) для профилактики повторных приступов психических расстройств. Нежелательно чрезмерно длительное использование одних и тех же препаратов. Наращивание доз психотропных средств (когда позволяет состояние больного) и, особенно, их отмена осуществляются постепенно. При резком прекращении лечения велик риск обострений, рецидивов психических заболеваний или возникновения «синдрома отмены» в виде комплекса психических и соматоневрологических нарушений. 3. Транквилизаторы, показания к их применению.

К транквилизаторам относят препараты, которые обладают седативным, психорелаксирующим эффектом (на непсихотическом уровне) и способны устранять тревогу и эмоциональное напряжение. На проявления психозов эти препараты отчетливого влияния не оказывают, исключая особые случаи. Транквилизаторам присущи многообразные клинические эффекты: 1) противотревожное, антифобическое и антиобсессивное действие; 2) положительное влияние на продуктивные нспсихотиче-ские расстройства; 3) упорядочивающее действие на неглубокие нарушения поведения; 4) способность устранять двигательную расторможенность; 5) снотворный эффект; 6) вегетостабилизирующее действие; 7) противосудорожные свойства; 8) миорелаксирующее действие, которое в психиатрии обычно играет роль побочного эффекта. Показания к применению: непсихотическая тревога, фобии, об-сессии, эмоциональная лабильность, гиперкинетический синдром, умеренно выраженные расстройства поведения, бессонница, вегетодистония, эпилептические и эпилептиформные пароксизмы, эпилептический статус, повышенный мышечный тонус. Транквилизаторы применяются при всех неврозах и неврозо-подобных 70

расстройствах различной этиологии, при вялотекущей шизофрении, неглубоких психических нарушениях у соматически больных, при психосоматических расстройствах и психосоматических заболеваниях, эпилепсии, ряде неврологических болезней и как средства премедикации в хирургии. Иногда к транквилизаторам эпизодически прибегают практически здоровые лица для предупреждения и устранения непатологических острых психовегетативных реакций, обусловленных эмоциональным стрессом. Существенное достоинство транквилизаторов - быстрота действия. Их лечебные эффекты проявляются в первые часы или дни применения, в зависимости от выбора препарата, дозы и способа введения, клинических особенностей состояния и индивидуальной чувствительности. 1) Транквилизаторы с преобладанием седативного эффекта – обладают более выраженными седативными, противотревожными, антифобическими и миорелакси-рующими свойствами. К ним относят: а) Феназепам - применяется при различных невротических и неврозоподобных расстройствах, но особенно широко используется в лечении тревоги и фобий; выпускается в таблетках и растворе для инъекций; суточная доза - 1,5—4 мг; б) Алпразолам (ксанакс) - основные показания к применению: пароксизмальная и стойкая тревога, обсессивно-фобические расстройства и неглубокие депрессии без двигательной заторможенности; суточная доза — 1—4 мг; в) Клоназепам (антелепсин) - используется в лечении тревожно-фобических расстройств, вегетативно-сосудистых кризов и в терапии эпилепсии и эпилептиформных припадков; суточная доза — 4—8 мг; г) Диазепам (реланиум, сибазон, седуксен) —применяется при непсихотических расстройствах различной клинической структуры и этиологии; выпускается в виде таблеток и раствора для инъекций (вводится в/м, в/в струйно и в/в капельно); суточная доза — 15—30 мг. 2) Дневные транквилизаторы -обладают мягким седативным эффектом. Практически лишены снотворного и миорелаксирующего действий. К ним относят: Медазепам (мезапам, рудотель) - чаще применяется в амбулаторных условиях, особенно у работающих больных и больных детского и старческого возраста; суточная доза — 10—30 мг. 3) Транквилизаторы с преобладанием снотворного эффекта -эти препараты используются почти исключительно при диссомнических нарушениях. Их не рекомендуется назначать на срок, превышающий 10—15 суток. К ним относят: а) Нитразепам (эуноктин, радедорм) оказывает выраженный снотворный эффект: улучшает засыпание, увеличивает глубину и продолжительность сна; иногда обнаруживает «последействие» в виде утренней вялости, сонливости; доза — 5—10 мг на ночь; б) Мидазолам (дормикум) также обладает выраженным снотворным эффектом; показания к применению такие же; имеет инъекционную форму выпуска; в виде внутримышечных и внутривенных инъекций используется как средство премедикации в хирургии; доза — 7,5—15 мг на ночь. 4. Нейролептики. Показания к применению, побочные действия, методы коррекции.

К нейролептикам относят препараты с антипсихотическим действием. Показания: любое психомоторное возбуждение (маниакальное, кататоно-тебефренное, гал-люцинаторно-бредовое, делириозное, тревожное, психопатическое); все галлюцинаторно-бредовые синдромы (паранойяльный синдром, острые и хронические галлюцинозы, синдром психического автоматизма, парафренный синдром); расстройства поведения, особенно возбудимого, истерического типа. Нейролептики используются при психозах любой этиологии, однако основную массу больных, получающих нейролептики, составляют больные шизофренией. В невысоких дозах нейролептики применяются при невротических, неврозоподобных, психосоматических и других непсихотических расстройствах. Побочные действия: артериальная гипотония и ортостатические коллапсы, лейкопения, агранулоцитоз, увеличение массы тела, 71

эндокринные сдвиги; из неврологических расстройств особенно характерны паркинсоноподобные расстройства (нейролептический синдром). При длительном применении значительных доз нейролептиков иногда возникают трудно поддающиеся лечению поздние дискинезии (тикоподобные гиперкинезы с преимущественной локализацией в области головы и шеи, кривошея, блефароспазм). Редкое, но опасное осложнение — злокачественный нейролептический синдром в виде помрачения сознания, речедвигательного возбуждения, гипертермии, острых соматовегетативных и неврологических дисфункций. 1) Нейролептики с преимущественно седативным действием – пр-ты этой группы обладают выраженными общеуспока-ивающими, затормаживающими, противотревожными, снотворными, миорелаксирующими свойствами при меньшей антибредовой и антигаллюцинаторной активности. К ним относятся: а) хлорпромазин (аминазин) - обладает общим антипсихотическим действием; используется в виде внутримышечных инъекций при раз-личных вариантах речедвигательного возбуждения, острых галлюцинаторно-бредовых психозах, при тревоге с ажитацией, аффективной напряженности, злобности, агрессивности, тяжелых расстройствах сна у психотических больных; суточная доза - 300-600 мг; б) Клозапин (азалептин, лепонекс) - сочетает выраженные седативные и антипсихотические свойства; показан при острых и особенно при хронических галл галлюцинаторно-бредовых психозах; имеет таблетированную и инъекционную формы выпуска; суточная доза - 100-600 мг; в) Промазин (пропазин) по клиническим эффектам сходен с аминазином, но менее активен; лучше переносится, лишен депрессогенных свойств; в инъекционной форме используется при речедвигательном возбуждении, спутанности у соматически ослабленных больных и лиц позднего возраста; суточная доза – 100-600 мг. 2) Нейролептики с преимущественно антипсихотическим действием -группа нейролептиков устраняет продуктивную психотическую симптоматику. Некоторые из препаратов сочетают выраженные антипсихотический и седативный эффекты. Другие обладают активирующим, растормаживающим действием. Для нейро-лептиков данной группы особенно характерны неврологические побочные эффекты. К ним относятся: а) Галоперидол - сочетает выраженные антипсихотические и седативные свойства; используется в лечении как острых и хронических галлюцинаторно-бредовых расстройств, так и маниакального и других видов психомоторного возбуждения; выпускается в таблетках, каплях и растворе для инъекций; суточная доза - 10—60 мг; б) Этаперазин - относительно мягкий нейролептик-антипсихотик; реже вызывает побочные эффекты; применяется при галлюцинаторно-бредовых расстройствах, особенно при наличии серьезных соматических заболеваний и в позднем возрасте; обладает центральным противорвотным действием; суточная доза — 20—60 мг; в) Дроперидол - обладает быстрым, интенсивным, но непродолжительным действием; основные эффекты: седативный, антипсихотический, миорелаксирующий, гипотензивный, противорвотный; в психиатрии применяется для купирования психомоторного возбуждения; вводится внутримышечно, подкожно и внутривенно; разовая доза - 2,5 мг, суточная - до 7,5 мг; г) Сульпирид (эглонил) сочетает мягкий антипсихотический эффект с антидепрессивным и активирующим; используется в комплексной терапии при галлюцинаторно-бредовых и депрессивно-бредовых состояниях, сопровождающихся апатией, вялостью; имеет инъекционную форму; суточная доза варьирует от 100 до 1000 мг. 3) Нейролептики - корректоры поведения – пр-ты, у которых среди клинических эффектов на первый план выступает способность полностью или частично устранять расстройства поведения, преимущественно возбудимого или истерического крута. Уменьшают взрывчатость, демонстративность, агрессивные тенденции, расторможение влечений. Антипсихотические свойства выражены относительно слабо. Редко вызывают нейролепсию. К ним относятся: а) Перициазин (неулептил) - часто используется для коррекции возбудимости и злобной 72

агрессивности, нарушений пищевого поведения, двигательной расторможенности; широко применяется в детской и подростковой психиатрии; выпускается в капсулах и каплях; суточная доза для взрослых — 20—60 мг; б) Тиоридазин (сонапакс, меллерил) - наряду с коррегирующим влиянием на расстройства поведения, обладает умеренными антипсихотическим, седативным и психоактивирующим эффектами; часто применяется в лечении клинически разных субпсихотических, психопатических и невротических нарушений; суточная доза — от 50 до 500 мг. 5. Антидепрессанты. Показания и противопоказания.

К антидепрессантам (тимоаналептикам) относят препараты, главное клиническое дей-ствие которых заключается в устранении или ослаблении депрессий. У здоровых антидепрессанты не вызывают повышения настроения. Показания: депрессии разной глубины (психотические, непсихотические), с разными клиническими особенностями и любой этиологии (эндогенной, экзогенно-органической, соматической, интоксикационной, психогенной). Кроме того, тимоаналептики используются при тревожных и обсессивно-фобичсских расстройствах, алкогольной и наркотической абстиненции, нервной анорексии и булимии, психосоматических расстройствах, хроническом болевом синдроме, заболеваниях желудочно-кишечного тракта. «Малые» (мягкие) антидепрессанты и мощные антидепрсссанты в невысоких дозах часто назначаются при различных формах неврозов и других непсихотических расстройствах. Антидспрессивный и иные клинические эффекты тимоана-лептиков проявляются медленно. Поэтому оценка их эффективности в большинстве случаев возможна через 3—4 недели от начала лечения. Противопоказания: тяжелые сердечно-сосудистые заболевания, глаукома, атонии кишечника и мочевого пузыря, аденома предстательной железы. 1) Антидепрессанты со стимулирующими свойствами – эти пр-ты, положительно влияя на депрессивную симптоматику, одновременно активируют, растормаживают больных. Вместе с тем, антидепрессанты-стимуляторы могут усиливать галлюцинаторно-бредовые расстройства, тревогу, суицидальные тенденции, вызывать диссомнию при назначении в вечернее время. Принимаются утром и днем. К ним относят: а) Имипрамин (мелипрамин) - применяется при тоскливых, адинамических, апатических депрессиях, иногда при фобиях и обсессиях, в малых дозах на ночь при энурезе у детей; назначается перорально, внутримышечно, внутривенно капельно; суточная доза — 75—300 мг; б) Флуоксетин (прозак, продеп) - показания те же; при его использовании необходим тщательный контроль за психическим состоянием пациента в связи с возможностью усиления суицидальных тенденций; обычно на-значается один раз в сутки (утром); стандартная суточная доза — 20 мг. 2) Антидепрессанты с седативным эффектом -сочетают антидепрессивное и общеуспокаивающее действие. Обладают противотревожным эффектом, устраняют двигательное беспокойство, расторможен-ность, углубляют ночной сон. В то же время они нередко вызывают вялость, дневную сонливость, замедляют скорость психических и двигательных реакций, особенно в первые дни и недели приема. К ним относят: а) Амитриптилин (саротен, саротен-ретард, триптизол) - используется при тревожных, ажитированных, ипохондрических депрессиях; вводится перорально и парентерально; суточная доза — 75-300 мг (саротен-ретард — 50—150 мг); б) Тианептин (коаксил) - антидспрессант с противотревожным действием; применяется при разных клинических вариантах депрессий; назначается в стандартной дозе 37,5 мг в сутки. 3) Антидепрессанты сбалансированного действия - основной тимоаналептический эффект сочетается со сбалансированными противотревожными и психостимулирующими свойствами. К ним относят: а) Кломипрамин (анафранил) - широко применяется в лечении депрессий разной глубины и с разными клиническими особенностями, а также в терапии тревожно-фобических и обсессивно-73

компульсивных расстройств; назначается в таблетках, внутримышечно и внутривенно капельно; суточная доза — 75—300 мг; б) Пиразидол (пирлиндол) - редко вызывает побочные эффекты.; особенно показан для использования в детско-подростковой и геронтологичсской психиатрии; суточная доза — 75-300 мг. 6. Нормотимики, их лечебная и профилактическая роль. К нормотимикам относят препараты, способные увеличивать длительность интервалов между фазами (приступами) рецидивирующих аффективных расстройств и смягчать их клинические проявления. Это средства вторичной профилактики рецидивирующих аффективных расстройств. Показания: используют при частом повторении депрессий и маний в рамках маниакально-депрессивного психоза, циклотимии, приступообразной шизофрении. Нормотимики применяются не только как средства вторичной профилактики депрессий и маний «в чистом виде», но и приступообразных аффективных нарушений, сочетающихся с другими психопатологическими проявлениями (галлюцинаторно-бредовыми, гебефренными, психопатоподобными расстройствами, навязчивостями). Назначение нормотимиков на длительное время более чем у половины больных отдаляет наступление очередной депрессии или мании и сглаживает ее симптоматику. У некоторых пациентов при помощи нормотимиков удается прервать возобновление аффективных расстройств на многие годы. К ним относят: а) Карбамазепин (финлепсин) обладает, наряду с нормотимическими свойствами, некоторым антидепрессивным и выраженным про-тивосудорожным эффектом. Для профилактики рецидивов аффективных расстройств используется в суточных дозах 0,4—1,0 г. Возможные побочные действия: нарушения аккомодации, сонливость, головная боль, атаксия, диспептические расстройства, лейкопения. б) Вальпроат натрия (конвулекс, депакин) также оказывает не только тимостабилизирующее, но и антиманиакальное и антиконвульсивное действие. Для предупреждения рецидивов аффективных расстройств используется в дозах 0,6—1,4 г в сутки. Побочные эффекты чаще выражаются в диспепсии, сонливости, кожной аллергии. В редких случаях возникают нарушения функций печени, поджелудочной железы и снижение свертываемости крови. 7. Ноотропы при психических расстройствах.

Ноотропы — это препараты, которые активируют церебральные метаболические процессы, оказывают центральное антигипоксическое действие и на этой основе улучшают состояние познавательных (когнитивных) функций. Ноотропам присущи и другие клинические эффекты: антиастенический, некоторый антидспрессивный, вегетостабилизирую-щий. Перечисленные терапевтические свойства у одних ноотро-пов сочетаются с мягким психостимулирующим действием, у других — с седативным. Показания к применению: в первую очередь, они применяются при церебрально-органической недостаточности (церебрастеническом синдроме и энцефалопатиях) сосудистого, травматического, нейроинфекционного, интоксикационного генеза, при астениях любой другой этиологии. Некоторые из этих препаратов в значительных или высоких дозах назначают в начальной стадии мозговых атрофичеких процессов (болезнь Альцгеймера, старческое слабоумие) и детям с задержками психического развития. При глубоких деменциях, грубом психическом недоразвитии ноотропы неэффективны. Побочные эффекты. Переносимость ноотропов обычно вполне удовлетворительная. Ноотропы с психостимулирующими свойствами могут усиливать или провоцировать тревогу, раздражительность, нарушения сна, особенно у лиц позднего возраста. В некоторых случаях назначение ноотропов сопровождается головной болью, головокружением, диспепсией, аллергическими реакциями. Ноотропные препараты со стимулирующим действием противопоказаны больным эпилепсией. К ним относят: а) Пирацетам (ноотропил) занимает ведущие позиции 74

среди ноотропов. Его преимущества заключаются в гармоничном сочетании различных ноотропных свойств, большей активности, по сравнению с другими пре-паратами данного класса, и в наличии инъекционной формы для внутримышечного и внутривенного введения. Препарат обладает некоторым психостимулирующим действием. Наряду с перечисленными выше общими показаниями для применения ноотропов, пирацетам используется при острых нарушениях мозгового кровообращения, коматозных состояниях, лекарственных и алкогольных отравлениях, алкогольной и наркотической абстиненции, а также для улучшения переносимости других психотропных средств, особенно нейролептиков. Суточная доза — 2,4—8,0 г. б) Аминалон (гаммаяон) - применяется в виде длительных повторных курсов, чаще у лиц позднего возраста с хронической церебрально-сосудистой недостаточностью, после динамических нарушений мозгового кровообращения и в постинсультном периоде; суточная доза — 1,5-3,5 г. К ноотропам, которые оказывают не психостимулирующий, а седативный эффект, обладают некоторым противосудорожным действием и применяются в том числе в лечении эпилепсии, от-носятся пантогам (суточная доза 1,5-3,0 г), фенибут (0,5-1,5 г), пикамилон (0,1-0,2 г). 8. Психостимуляторы, показания к применению. К психостимуляторам относят препараты, основное клиническое действие которых — активация, стимуляция психических функций. Психостимуляторы повышают уровень бодрствования, временно улучшают показатели познавательной деятельности {вни-мание, память, мышление), повышают скорость психических и двигательных реакций, умственную и физическую работоспособность. Обладают некоторым антидепрессивным эффектом. У здоровых они улучшают общее самочувствие и настроение, могут придавать настроению эйфорическую окраску. Показания к применению: умеренные астенические нарушения различной природы, дневная сонливость, вялоапатические состояния (в том числе обусловленные применением психотропных средств), субступорозные состояния, нарколепсия. Чаще всего в клинической практике используется сиднокарб, обладающий достаточно выраженными психостимулирующими свойствами и приемлемой переносимостью; суточная доза — 10-50 мг. 9. Противосудорожные препараты.

Выделяют препараты, эффективные для профилактики судорожных припадков, предпочтительные при бессудорожных пароксизмах (малые припадки и амбулаторные автоматизмы) и препараты универсального действия. Классы противосудорожных пр-тов: 1) пр-ты, применяемые для профилактики судорожных припадков (барбитураты: фенобарбитал, бензонал, гексамидин; производные гидантоина: дифенин; другие: хлоракон, метиндион, вигабатрин); 2) пр-ты для профилактики бессудорожных пароксизмов (сукцинимиды: этосуксимид, пуфемид; оксазолидиновые: триметин; бензодиазепины: клоназепам, клобазам, клоразепад); 3) пр-ты универсального д-я (иминостильбены: карбамазепин, окскарбазепин; соли вальпроевой к-ты: ацедипрол, депакин; фенилтриазины: ламотриджин). Основным принципом при проведении противосудорожной терапии является длительный и непрерывный прием фармакологических средств. Отмена препарата возможна только в случае длительного (не менее 3 лет) отсутствия каких-либо пароксизмов и должна проводиться крайне постепенно (в течение нескольких месяцев) — в противном случае возможно резкое обострение заболевания. Побочным эффектом является седативное действие, для уменьшения которого барбитураты обычно применяются в комплексе со стимулирующими средствами (например, сочетание фенобарбитала с бромизовалом) Во время противоэпилептической терапии нередко наблюдаются вялость, головные боли, тошнота. Многие противосудорож-ные средства нарушают обмен фолиевой кислоты, с 75

чем связана макроцитарная анемия. Часто наблюдаются кожные высыпания. Карбамазепин, этосуксимид и триметин иногда вызывают лейкопению и агранулоцитоз. При применении любых противосудорожных средств следует регулярно контролировать функцию печени. 10. Медикаментозные средства для купирования возбуждения. Для купирования психомоторного возбуждения используются различные нейролептики. См № 4. 11. Купирование психомоторного возбуждения у детей. Аминазин Тизерцин в сочетании с кардиомином Галопередол Зопрекс Амитриптилин Диазепам Сибазон Фенозепам Клозепам. 12. Купирование эпилептического статуса у детей. Для купирования эпилептического статуса (грозное состояние, требующее немедленной медицинской помощи) показано как можно более быстрое внутривенное (вводить медленно при хорошей фиксации руки!) вливание диазепама (седуксен, реланиум и т.д.). В некоторых случаях хороший эффект дает внутримышечное введение гексенала. Следует помнить, что гексенал для купирования эпилептического статуса можно вводить только детям школьного возраста. Гексенал противопоказан при нарушениях функции печени и почек, при лихорадочных состояниях, кислородной недостаточности. Иногда прибегают (для понижения внутричерепного давления) к кровопусканию или к пункции спинномозгового канала (при хорошей фиксации). В случаях, когда все указанные мероприятия не принесли эффекта, следует перевести больного на управляемое дыхание с применением локальной гипотермии головного мозга. Из сердечных средств лучше всего вводить кордиамин и кофеин. Отдельный припадок не требует особой медицинской помощи. Необходимо только уберечь больного от ушибов (подложить подушку под голову или взять ее на колени) и от прикусов языка (вставить между зубами шпатель или ложку, обернутые марлей). Иногда (при отсутствии какого-либо эффекта от других видов терапии и при четком определении так называемого эпилептогенного фоку-са) можно прибегнуть к максимально щадящему хирургическому удалению эпилептогенного очага. 13. Методы лечения алкоголизма.

Главной задачей лечения алкоголизма является устранение психической и физической зависимости от алкоголя. Дезинтоксикация и терапия при соматических осложнениях являются хотя и важными, но дополнительными мерами и сами по себе алкоголизма не излечивают. Устранение физической зависимости осуществляется довольно эффективно в процессе купирования абстинентного синдрома. Подавление патологического влечения к алкоголю, лежащего в основе психической зависимости, представляет гораздо более трудную задачу. При существующих методах лечения рецидивы алкоголизма в течение первого года бывают приблизительно в половине случаев. 1) Подавление патологического влечения к алкоголю (устранение психической зависимости). Подавление влечения основывается на аверсионной терапии — выработке условного рвотного рефлекса на вид, вкус и запах алкоголя или 76

страха перед его употреблением вследствие необычно тягостного действия. А) Условнорефлекторная терапия - вид спиртных напитков, их запах, надписи, с ними связанные, сочетались с ударом электрического тока в руку. Б) Сенсибилизирующая терапия - в виде регулярного приема антабуса (тетурам, эспераль, дисульфирам); под его действием в организме угнетается фермент ацетальдегидрооксидаза. При поступлении в организм алкоголя его окисление задерживается на стадии ацетальде-гида, накопление которого в крови дает преходящий токсический эффект в виде чувства нехватки воздуха, страха смерти, резкого сердцебиения, тошноты, покраснения лица. В) Другие методы подавления патологического влечения к алкоголю включают применение малых (субрвотных) доз апоморфина и психотропных средств, но после прекращения их приема патологическое влечение обычно возобновляется. Г) Психотерапия многими считается одним из самых действенных методов, способных дать наиболее стойкий результат. В настоящее время широко и нередко с положительными результатами применяется так называемое «кодирование» больных. Д) Поддерживающая (противорецидивная) терапия обусловлена тем, что патологическое влечение к алкоголю обычно не устраняется полностью, а лишь подавляется. 2) Купирование абстинентного синдрома (устранение физической зависимости). С прерывания абстиненции начинается лечение II стадии алкоголизма. Используются весьма действенные средства, направленные на дезинтоксикацию и устранение тягостных симптомов. А) Дезинтоксикация осуществляется с помощью капельных внут-ривенных вливаний гемодеза, реополиглюкина, 5% глюкозы. Используются также инъекции тиоловых препаратов (унитиол, тиосульфат натрия), а также большие дозы витаминов — тиамина, пиридоксина, аскорбиновой кислоты. Б) Устранение тягостных симптомов абстиненции достигается с помощью различных психотропных и других лекарств. При тревоге и беспокойстве применяются реланиум, сонапакс, хлорпротиксен, рисполепт, а если тревога сочетается с депрессией — ами-триптилин или коаксил. При бессоннице хорошее действие оказывает реладорм или сочетание эуноктина (радедорма) с феназепамом. 14. Лечение наркомании и токсикомании.

Лечение наркомании включает в себя несколько этапов: купирование абстинентного синдрома, преодоление синдрома зависимости, формирование психологической устойчивости и, наконец, поддерживающую терапию. При первичном обращении за помощью лечение обязательно должно проводиться в условиях стационара и быть достаточно продолжительным (1,5-2 мес). При повторном обращении и удовлетворительном состоянии лечение может проводиться амбулаторно. По возможности следует избегать помещения в одном отделении нескольких больных наркоманией. Лечение начинается с одномоментного прекращения приема наркотических средств. Применяются успокаивающие средства и адреноблокаторы: клофелин (в достаточно больших дозах), пирроксан, нейролептики (тиапри-дал, неулептил, сонапакс, этаперазин, тизерцин), транквилизаторы (элениум, диазепам, феназепам), тимостабилизато-ры (карбамазепин). Могут быть назначены различные снотворные средства (радедорм, имован, фенобарбитал). Положительный эффект отмечается при применении акупунктуры. Можно использовать и пиротерапию (пирогенал). При неприятных болезненных ощущениях со стороны внутренних органов применяют анальгетики (анальгин, амидопирин, трамал), антигистамин-ные средства (димедрол). Общеукрепляющая терапия - витамины, глюкоза, ноотропы, инсулин, эссенциале, нормализация питания, физиолечение. Могут быть назначены безопасные антидепрессанты (гептрал, миансерин, коаксил, пиразидол, пароксетин и флувоксамин), для снятия тревоги и нормализации сна — транквилизаторы и карбамазепин. Второй этап лечения состоит в преодолении психической зависимости. Главным методом на этом этапе является психотерапия в различных ее видах: 77

индивидуальная (гипноз с внушением отвращения и выработкой отрицательной реакции на наркотическое вещество, формирование установок на активное выздоровление в процессе рациональной психотерапии, аутогенная тренировка) и групповая. В этом периоде назначают - антидепрессанты (коаксил, пароксетин, анафранил, пиразидол, миансерин и пр.), нейролептики (неулептил, сонапакс), ноотропы (пирацетам) и транквилизаторы, физио- и витаминотерапию. Третий этап лечения наркомании - поддерживающая терапия. Она осуществляется в течение продолжительного периода времени в условиях динамического наблюдения нарколога. Проводят повторные сеансы психотерапии, курсы условно-рефлекторной и общеукрепляющей терапии. При приступах депрессии и раздражительности назначают антидепрессанты и карбамазепин. Основные принципы терапии при токсикоманиях сходны с таковыми при наркоманиях. Лечение токсикомании осуществляется в несколько этапов в стационарных условиях: снятие явлений интоксикации и купирование абстинентных проявлений; восстановление нарушенных соматических функций, нормализация психического состояния, активная целенаправленная терапия с целью подавления симптомов психической зависимости, поддерживающая терапия и реабилитационные мероприятия. Для лечения больных используют различные методы — медикаментозные, психотерапевтические (групповая и индивидуальная психотерапия, семейная, поведенческая терапия и др.). 15.Фитотерапия седативного и стимулирующего действия. Эллеотеракок, аралия, жень-шень, лимонник, заманиха – психостимуляторы. Пустырник, валериана, перечная мята, душица, экстракт плодов боярышника, пион – седативное действие. 16. Психотерапевтические методы лечения, показания.

Все методы психотерапии принято разделять на следующие основные группы: суггестивные, «поведенческие», рациональные (когнитивные) и психоаналитические. 1) Суггестивные методы в различных видах используют внушение. Наиболее известно внушение в состоянии гипнотического сна. 2) Внушение в состоянии бодрствования достигается путем властного, авторитетного, уверенного заявления психотерапевта. 3) Аутогенная тренировка (аутотренинг) является суггестивным методом, но использует самовнушение, которое достигается путем специально разработанных упражнений. 4) Плацеботерапия состоит в использовании плацебо-препаратов, которые по виду, запаху, вкусу не отличаются от определенного лекарства (транквилизатора, снотворного и т.д.), но на самом деле являются совершенно индифферентными веществами. 5) «Поведенческие», бихевиоральные, условнорефлекторные методы основываются на выработке условных рефлексов. Например, вырабатывается условный рвотный рефлекс на вид, запах, вкус алкоголя путем сочетания небольшой дозы спиртного напитка и рвотных средств. Практикуются также другие приемы «научения». 6) Рациональные (когнитивные) методы адресуются к сознанию больного, его рассудку, основываются на логическом переубеждении пациента, разъяснении ему природы расстройств и путей их устранения. Авторитет, престиж и знания психотерапевта важны для директивного подхода (активного убеждения пациента). Для недирективных подходов, когда психотерапевт и пациент выступают как партнеры, совместно оценивая причины расстройств и возможности их преодоления, не менее важной становится способность врача к эмпатии — умению вчувствоваться в переживания пациента, проникнуться его заботами и тревогами. 7) Патогенетическая личностно-ориентированная (реконструктивная) психотерапия по Мясищеву-Карвасарскому направлена на то, чтобы на основе изучения личности больного, особенностей его системы отношений выявить 78

психогенные механизмы психических (в основном невротических) расстройств, добиться осознания больным причинно-следственных связей между особенностями его личностных отношений и возникших нарушений. 8) Групповая психотерапия подразумевает психотерапевтические сеансы одновременно с несколькими или даже множеством пациентов (групповой гипноз, аутотренинг), а также сеансы, на которых происходит активное взаимодействие членов группы. 9) Семейная психотерапия по сути дела является разновидностью групповой, но группу составляет семья. 10) Психоаналитические методы основываются на учении известного австрийского психиатра, психолога и невролога Зигмунда Фрейда. Суть психоанализа состоит в том, чтобы извлечь из сферы подсознательного вытесненные из сознания, подавленные внутренние конфликты и психические травмы. Еще Фрейдом для этого был предложен анализ сновидений и метод свободных ассоциаций. 11) Другие психотерапевтические и социотерапевттеские методы включают музыкотерапию (путем прослушивания специально подобранной музыки, хорового пения добиваются определенного эмоционального состояния), библиотерапию (чтение специально подобранной художественной литературы с целью изменить настроение или путем сходства описываемых ситуаций и событий в жизни пациента помочь ему найти выход из трудного положения, скорригировать планы и т.д.), игровую терапию у детей, арттерапию (художественное творчество, в процессе которого пациент имеет возможность «отреагировать» свои подавляемые переживания) и др. Трудовая терапия — система трудовых процессов — от самых несложных, отвлекающих от болезненных переживаний, позволяющих занять время (терапия занятостью), до обучения новым профессиям, если этого требует заболевание. Трудовая терапия является наиболее важным методом социотерапии. 17. Гипнотерапия и показания к ней. Внушение в состоянии гипнотического сна. Техника гипнотического внушения излагается в специальных руководствах. Пользоваться этим методом может только врач, получивший специальную подготовку по психотерапии. Слово гипнотизирующего оказывает более сильное действие, так как во время гипноза оно поступает по единственному не погруженному в сон каналу информации извне. Но поддаются гипнозу далеко не все пациенты. Он лучше действует на страдающих истерическим неврозом и алкоголизмом. Загипнотизировать пациента без его согласия и желания невозможно, как и заставить его в состоянии гипноза совершать поступки, в корне противоречащие его личности. 18. Расстройства сна и их лечение.

Расстройства сна являются одной из самых частых жалоб как у душевнобольных, так и в общесоматической практике. Причины и механизмы формирования бессонницы удивительно разнообразны. При назначении лекарства врач учитывает характер основного заболевания, конкретные особенности нарушения сна и фармакологические особенности препарата. Наиболее частыми средствами лечения бессонницы являются транквилизаторы. Они безопасны, мало влияют на структуру ночного сна, обладают быстрым и надежным эффектом. У больных с неврозом причиной бессонницы часто является беспокойство, накопившееся в течение всего дня, причем отмечают, что наибольшую тревогу больные испытывают нередко в утренние часы => рекомендуется прием снотворных средств на ночь сочетать с употреблением активирующих дневных транквилизаторов в первой половине дня. Когда бессонница возникает на фоне депрес-сии, очень важно своевременно назначить один из седативных антидепрессантов (амитриптилин, миансерин, тразодон, флювоксамин, коаксил). Бессонница у больных с начинающимся острым психозом. Средствами выбора являются мощные седативные нейролептики (аминазин, тизерцин, лепонекс, хпорпротиксен), однако нейролептики 79

могут быть использованы в комплексном лечении бессонницы и у больных с мягкими невротическими расстройствами. Так, мягкие нейролептики (сонапакс, пипольфен, терален, хлорпротиксен, неулелтил, этаперазин) потенцируют действие транквилизаторов, помогают избавиться от навязчивых мыслей, препятствующих засыпанию. Мягкие нейролептики следует предпочесть также в том случае, когда врач опасается возникновения пристрастия к снотворным средствам. Некоторые из ноотропных препаратов (фенибут, оксибутират натрия) могут быть использованы в качестве снотворных при состояниях утомления, истощения, интоксикации. В соматической практике в лечении легкой бессонницы иногда можно ограничиться природными седативными средствами, полученными из растений: валерьяны, пустыр-ника, пассифлоры (новопассит).

66. Психосоматические расстройства: клиника, лечение, профилактика.

Психосоматические расстройства – это расстройства функций органов и систем, в происхождении и течении которых ведущая роль принадлежит воздействию психотравмирующих факторов.

Но эти факторы должны подействовать на «подготовленную» основу, т.е. у людей с психосоматозами обычно имеется тот или иной личностный радикал:

а) неуверенные в себе, самокритичные, требовательные, с высоким уровнем притязаний – «съедает себя»;

б) самоуверенный, склонный винить других в своих неудачах, честолюбивый, с высоким уровнем притязаний – постоянно подстегивает себя, стимулирует, работает на износ.

У всех таких людей имеются и общие черты: слабая психологическая защита, не принимают помощи, очень чувствительны к оценке других, не гибкие.

Типы острых психотравм:

1) Невосполнимая утрата – из семьи уходит или умирает человек, который был психологической опорой для ребенка (любил, понимал, принимал).

2) Безвыходная ситуация – когда напряженные усилия не приводят к желаемому результату – это переживается как поражение, как личная несостоятельность.

3) Всеобщее непонимание – все к нему относятся несправедливо.

4) Несоответствие ожиданиям – ощущение вины, несоответствия и т.д.

5) Ситуация тотальных трудностей (в школе, дома, со сверстниками – везде проблемы) – возникает чувство одиночества, безысходности.

Особенности хронических психотравмирующих ситуаций:

1) семейная обстановка и воспитание:

– предъявление непосильных требований к ребенку, превышающие его возможности приводит к тому, что ребенок чувствует свое несоответствие, возникает чувство тревоги и т.д.;

– кумир семьи – конфликт между желаемым и реально достижимым;

– ситуация пренебрежения (эмоционального отвержения, по типу «золушки»);

– потеря (или угроза потери) одобрения со стороны значимого лица.

2) школьные ситуации:

– несостоятельность в учебе;

– школьные перегрузки;

– пребывание в детских учреждениях круглосуточно.

Под влиянием острых психотравм развиваются обратимые, острые психосоматические реакции. Если это однократное воздействие, то болезнь исчезает. При повторении травмы происходит фиксация и хроническое течение.

Острые психосоматические реакции – проявляются болью в животе, рвотой, поносом (диспепсические явления стоят на 1 месте в клинике), боли в сердце (2 место), затруднение дыхания, одышка (3 место).

В связи с длительным психо-эмоциональным напряжением развивается психовегетативный синдром – это еще предболезнь, состояние обратимо. Клинические проявления – эмоциональная неустойчивость (сниженное настроение, капризность, плаксивость, тревожность, беспокойство, различные страхи, повышенная чувствительность к различным ситуациям, повышенная ранимость, раздражительность, неусидчивость, подвижность), астенические проявления (повышенная утомляемость), невротические реакции (тики, онихофагия, сосание пальцев), навязчивости, вегетативные расстройства (колебания АД, пульса, потливость, зябкость, головокружение, неприятные ощущения в теле, общий дискомфорт, слабость, нарушение сна). Объективно – стойкий дермографизм, холодные влажные ладони, изменение температуры тела (гипер- или гипотермия), тремор пальцев, языка, век. Соматические проявления – жажда, прожорливость, рвота после еды, непереносимость отдельных видов пищи, кожный зуд и др.

Психовегетативный синдром при хронизации дистресса переходит в психосоматическое заболевание. Этапы:

– поражение слизистых, кожи, ЖКТ и опорно-двигательного аппарата ® стоматиты, нейродермиты, гастриты, дуодениты, энтериты, артралгии и др.

– углубление деструктивно-хронических нарушений ® язвенная болезнь желудка и 12‑перстной кишки, хронический колит, холецистит, бронхиальная астма, гипертония и др. Может поражаться печень, эндокринная система, сердечно-сосудистая система.

Возрастные закономерности развития психосоматических заболеваний.

Ранний детский возраст – кишечная колика, аэрофагия, срыгивания, анорексия, извращенный аппетит, метеоризм.

Ранний школьный возраст – сниженный аппетит, рвоты, ДЖВП, частые простудные заболевания, особенно с астмоидным компонентом, повышение температуры тела, головные боли, боли в животе, запоры, поносы.

Препубертатный возраст – гастриты, язвенная болезнь, астмоидный компонент.

У подростков – как и у взрослых (ИБС, язвенная болезнь, бронхиальная астма).

67. Трудовая экспертиза, понятие о социально-трудовой реабилитации.

Социально-трудовая реабилитация – комплекс мероприятий, направленных на восстановление социальных связей, трудоспособности и адаптацию к социальной среде. Проходит 3 этапа:

1) Медицинская реабилитация (адекватное лечение).

2) Профессиональная реабилитация – решает вопросы, сможет ли человек работать по специальности, перетрудоустройство, если не может работать, то оформление инвалидности.

3) Социальная – обучение, новое место работы, прописка, паспорт.

Трудовая экспертиза – определяет трудоспособность человека. Может быть:

– временная нетрудоспособность – оформляется листок нетрудоспособности и справки по образцу, установленному МЗ РФ и фондом социального страхования. Врач выдает самостоятельно на 10–30 дней. Если больничный затягивается более 1 месяца, необходимо, чтобы КЭК продлила больничный лист. На больничном листе человек может находиться до 10 месяцев; если имеется туберкулез, тяжелая травма, после трансплантации и др. – до 12 месяцев.

– стойкая нетрудоспособность – определяется, если лечение заболевания бесперспективно. Ее подтверждает МСЭК, которая подчиняется не МЗ РФ, а министерству социальной защиты. В случае стойкой утраты работоспособности дают группу инвалидности:

1 гр. – нуждается в постоянной помощи (например, при тотальной деменции);

2 гр. – не может работать, но может себя обслуживать (параноидная форма шизофрении, эпилепсия с частыми припадками и изменениями личности);

3 гр. – трудоспособность сохранена, но человек нуждается в переводе на более легкую работу.

Через год группа инвалидности переопределяется. Если в течение 2–3 лет нет изменений, то группа устанавливается бессрочно.

68. Военно-психиатрическая экспертиза.

Военно-психиатрическая экспертиза – определяет годность человека для службы в армии. Оценка проводится на основании приказа МЗ РФ №390 от 1995 г. и приказа министра обороны №315 от 1995 г., к которому имеется приложение – расписание болезней (каждая болезнь – статья), соответствующие МКБ‑10. Психические болезни – статьи №№14–21. Они градируются по тяжести и обозначается буквами – чем ближе к началу алфавита, тем серьезнее и тяжелее заболевание: а – б – в – г (самая легкая степень тяжести). Диагноз ставится как обычно, затем формализуется с учетом расписания болезней.

Военнослужащие делятся на 4 группы:

1) призывники,

2) военнослужащие, проходящие службу по призыву,

3) военнослужащие, проходящие службу по контракту (в том числе и офицеры, телефонистки и др.),

4) войска специального назначения.

В зависимости от диагноза и группы получаем ответ:

А – годен без всяких ограничений,

Б – годен с незначительными ограничениями,

В – ограниченно годен (в мирное время негоден),

Г – временно не годен (при острых заболеваниях, которые можно эффективно лечить и получить хороший результат),

Д – негоден.

Список статей:

№14 – психические нарушения при органическом поражении головного мозга;

№15 – шизофрения и МДП (в том числе и циклотимия);

№16 – симптоматические (соматогенные, инфекционные) психические расстройства;

№17 – реактивные психозы и неврозы;

№18 – психопатии;

№19 – алкоголизм, токсикомании, наркомании;

№20 – умственная недостаточность (почти 1/2 всех забракованных психиатром имеют диагноз – олигофрения);

№21 – эпилепсия.

69. Судебно-психиатрическая экспертиза. Критерии невменяемости.

Судебно-психиатрическая экспертиза рассматривает вопросы здоровья или нездоровья в связи с уголовным или гражданским кодексом по отношению участников судебного процесса (уголовного или гражданского). Проводится по постановлению следователя, прокурора, а в гражданском суде – только суд (но ходатайствовать могут родственники, знакомые и т.п.).

Судебно-психиатрическая экспертиза проводится всегда комиссионно – не менее 3 человек. Если хотя бы один не согласен, то он пишет свое отдельное заключение. Место проведения судебно-психиатрической экспертизы определяет суд (может быть в Омске, Новосибирске и др.).

Следственные органы должны передать экспертам все собранные документы. А от экспертов требуются ответы на следующие вопросы:

1) Страдает ли человек психическим заболеванием, если да – каким? (полный развернутый медицинский диагноз).

2) В каком состоянии находился человек в момент совершения преступления (или совершения сделки и т.п.). Мог ли он понимать значение своих действий и руководить ими?

3) В каком состоянии находится испытуемый сейчас? Может ли он предстать перед судом? и др.

Виды судебно-психиатрической экспертизы:

1. Амбулаторная.

2. Стационарная – наиболее сложные случаи. Максимальный срок – 30 суток. Если испытуемый не арестован – в общем отделении, если арестован – специальное отделение (закрытое, режимное, как в тюрьме).

3. Заочная и посмертная экспертиза – это единственный случай, когда эксперты могут уклониться от вынесения заключения.

4. Экспертиза в суде.

По ст.21 УК РФ «не подлежит уголовной ответственности лицо, которое во время совершения общественно опасного деяния находилось в состоянии невменяемости, т.е. не могло понимать значение своих действий и руководить ими вследствие хронического психического расстройства, временного расстройства психики, слабоумия или другого болезненного состояния». К таким лицам применяются меры медицинского характера. В гражданском суде используется другой термин – недееспособность (документы признаются недействительными).

Критерии невменяемости:

1) медицинский критерий (диагноз);

2) юридический (мог ли понимать свои действия).

Причем суд больше учитывает юридический критерий и может не согласиться с мнением комиссии, тогда назначается повторное обследование в другом городе или меняется состав комиссии и т.д.

Меры медицинского характера к невменяемым больным:

1) амбулаторное принудительное лечение,

2) стационарное принудительное лечение (в общем отделении),

3) принудительное лечение в отделении специализированного типа,

4) принудительное лечение в отделении специального типа с интенсивным наблюдением (вся больница закрытого типа).

Каждые 6 месяцев таких больных осматривает психиатр, составляет акт и отправляет этот документ в суд. Суд уже решает – оставить, усилить, ослабить или отменить наказание.

Зав. кафедрой, профессор Дроздовский Ю.В.