Лекарственные психозы

Возникают при передозировке или индивидуальной реакции организма. Например, атропин всегда дает делирий (у детей - белена), аминазин и резерпин – депрессию (лечили ГБ, а больной повесился!), акрихин – маниакальное состояние (акрихиновый психоз), ГКС (особенно 1 поколения – преднизолон, кортизон) – маниакальное состояние, а при сильной передозировке – делирий, сумеречное расстройство сознания, амитриптилин – делирий, циклодол – онейроидное состояние, а при высоких дозах – делирий, сумерки (циклодоловая токсикомания).

Интоксикационное оглушение, сопор, кома развиваются при отравлении барбитуратами, высокими дозами транквилизаторов, окисью углерода, ФОС, мышьяком.

Интоксикационная спутанность (аментивный синдром) с полным непониманием происходящего вокруг, неузнаванием близких, потерей ориентировки – при отравлении спорыньей и ФОС.

Интоксикационный параноид – при отравлении стимуляторами (амфетамином, эфедрон), возникает бред преследования и отношения.

Интоксикационный онейроид (погружение в фантастические видения) – при отравлении ацетоном.

32. Предмет и задачи наркологии. Этиология и патогенез алкоголизма, наркоманий и токсикоманий.

Учебник 633.пав (психоактивные вещества) 637

33. Структура наркологической службы здравоохранения (наркологические диспансеры, кабинеты, больницы). Роль врача общесоматической сети в раннем выявлении больных алкоголизмом, наркоманиями и токсикоманиями.

Наркологическая служба – сеть специализированных учреждений, оказывающих лечебно-профилактическую, медико-социальную и медико-юридическую помощь больным алкоголизмом, наркоманиями, токсикоманиями.

Включает в себя наркологические учреждения и наркологические отделения психиатрических и общесоматических ЛПУ.

Центральная служба – наркологический диспансер (учет, выявление, лечение, консультации, профилактика, наблюдение, экспертиза). Работа организована по принципу участковости. Состоит из приемного отделении, регистратуры, отделения внебольничной помощи, диагностического отделения, стационара, дневного стационара, лечебно-трудового отделения (мастерские), кабинеты (физиотерапии, гипнотерапии, активных методов лечения, процедурный).

Наркологические кабинеты в поликлиниках, МСЧ.

Наркологический пункт (фельдшерский).

Наркологический участок (на 40 тыс. населения).

Наркологическая больница – стационарное звено.

В Омске – головной наркологический стационар (на ул. Учебная), реабилитационный подростковый центр (Левый берег), есть наркологическое подростковое отделение (ул. 3 Транспортная).

34. Алкоголизм. Определение. Симптоматика на различных стадиях алкоголизма.

Алкоголизм (термин «хронический алкоголизм» не используется) – прогредиентное заболевание, характеризующееся патологическим влечением к алкоголю, сопровождающееся соматовегетативными и неврологическими расстройствами, психической деградацией, приводящей к тяжелым социальным последствиям.

По данным ВОЗ страдают около 1–10% населения Земли. В России – примерно 5% (регистрируются по алкогольным психозам), потребление абсолютного алкоголя на человека – 14 л/год, пива – 30 л/год. Современный алкоголизм характеризуется омоложением, ростом женского алкоголизма, а также ростом пивного алкоголизма (особенно среди молодежи).

Клиника (3 стадии).

1) Бытовое пьянство. У 50% формируется к 25 годам и у 50% – к 35 годам. Длится 1–6 лет.

Симптомы: психическая зависимость ситуационно обусловлена, т.е. влечение возникает в ситуациях, традиционно связанных с принятием алкоголя. При этом изменяется состояние человека – предвкушение эйфории, берут организацию и покупку выпивки на себя, обсуждают это событие (до и после), если не удается выпить – острое разочарование, может пойти продолжать пьянку в другом месте. Неблагоприятный признак – алкогольные сновидения.

Снижается контроль доз, после небольшого количества алкоголя влечение обостряется, «не знают меры», напиваются до средней и тяжелой степени. Но контроль еще не утерян полностью. Морально-этические факторы еще оказывают влияние.

Симптом «опережения круга».

Рост толерантности, что приводит к увеличению дозы, употреблению более крепких напитков, смесей (коктейли).

Угнетение рвотного рефлекса, поэтому могут пить до развития тяжелой степени опьянения (непьющего человека от таких доз стошнило бы).

Алкогольные («наркотические») амнезии – не помнит конечного периода пьянки в связи с опьянением (передозировка).

Развиваются астенические проявления – снижается внимание, появляется раздражительность, эмоциональная лабильность. Обостряются хронические заболевания.

По выходе – состояние алкогольной постинтоксикации (абстиненции еще нет).

Форма опьянения имеет эйфорический характер. Употребление однодневное, но частое. Социальные последствия минимальны – ссоры в семье, снижение работоспособности, могут быть случаи привода в вытрезвитель.

2) Вторая стадия формируется в 25–35 лет, длится 10–15 лет (а у половины даже меньше 10 лет). Влечение к алкоголю становится спонтанным, не зависит от ситуации, на первых порах имеет осознанный характер, т.е. есть «борьба мотивов». У большинства же влечение неосознанное, повод находится всегда. Перед обострением влечения изменяется состояние человека – он становится повышенно раздражительным, ощущает соматический дискомфорт.

Характерна утрата количественного контроля и симптом «критической дозы», после которой контроль теряется полностью (не успокаивается, пока не выпьет все, что есть). Начинает употреблять напитки с плохим качеством, пьянство в одиночку. Толерантность достигает максимума на разовые и суточные дозы («плато толерантности»). Поведение становится эксплозивным или истерическим (рвет одежду на себе, попытки суицида и т.п.).

Характерны алкогольные амнезии (полимсесты), которые развиваются на высоких дозах при внешне упорядоченном поведении и сохранной моторике. Забываются только отдельные моменты.

Появляется абстинентный синдром – признак физической зависимости, сопровождается компульсивным влечением к алкоголю. На начальных стадиях абстиненция сопровождается вегетативными и астеническими сдвигами, человек может не опохмеляться, все само проходит. Затем присоединяются неврологические и соматические изменения, а также психические нарушения. Характерны колебания АД, выраженная головная боль, инъекция склер, одутловатость и гиперемия лица, диспепсия, язык сухой, обложен густым белым налетом, тремор (сначала пальцев, затем и все тело и даже язык), бессонница, тревожность, раздражительность, боязливость, суетливость, подозрительность, кошмарные сновидения, плюс к этому симптомы, обусловленные сопутствующей патологией. Длительность такого развернутого синдрома – 2–5 суток, симптоматика постепенно нарастает.

Изменяется форма потребления алкоголя – ежедневное (постоянное) на фоне повышенной толерантности или по типу псевдозапоев (т.е. имеется связь с внешними обстоятельствами, если бы не мешали, то пил бы постоянно; второе значение псевдозапоя – постоянный прием алкоголя связан с желанием вернуть ощущение комфорта во время абстиненции).

Происходит изменение личности по следующим типам:

– астенический,

– эксплозивный,

– истерический,

– неустойчивый,

– синтонный.

Соматические изменения – кардиодистрофия, жировая алкогольная дегенерация печени, гипоацидный гастрит.

Появляются признаки морально-этической деградации – черствость, грубость, поверхностность, необязательность, цинизм. Социальные конфликты – семья, работа бытовой и производственный травматизм, правонарушения.

3) Третья стадия развивается у 2/3 больных до 45 лет. Первичное влечение компульсивное, реализуется сразу же. Если возникает препятствие, больной становится агрессивным, злобным. Утрачивается количественный и ситуационный контроль. Критическая доза снижается, возникает стремление продолжить пьянку любой ценой даже при виде и запахе алкоголя. Толерантность снижается, больной переходит на слабые напитки, суррогаты, настойки.

Изменяется картина опьянения – эпилептоидный вариант – дисфория, злоба, агрессия. Обычно страдают близкие. Моторика сохранена, бессонница. В некоторых случаях – по типу оглушения.

Возникают тотальные амнезии даже после приема небольших доз. Абстинентный синдром очень тяжелый, может сопровождаться даже судорогами.

Изменяется форма пьянства – истинный запой, периодичность которого зависит от соматического и неврологического состояния больного, а также от развития интолерантности к алкоголю. Запою предшествует компульсивное влечение.

Алкогольная деградация – теряется память, интеллект, полностью снижается работоспособность, отсутствует критика, у некоторых – хроническая эйфория или апатичность.

Соматические изменения – гепатиты, циррозы, панкреатит, атрофический гастрит, полинейропатии, эндокринные расстройства, патология почек, энцефалопатия.

Тяжелые социальные последствия.

Особенности алкоголизма у подростков.

Наиболее частой мотивацией является стремление быть в своей компании (групповая зависимость, порознь пить не хочется), стремление казаться взрослым, любопытство, развлечение (атрибут дискотек и т.д.). Характерно ускоренное развитие, злокачественное течение болезни, выраженная психическая зависимость, слабая выраженность абстинентного синдрома, трудность разграничения стадий, стертость симптомов алкоголизма. Значительное влияние на формирование личности.

Особенности алкоголизма у женщин.

Способствуют – семейная неустроенность, одиночество, пьянство мужа (муж-алкоголик втягивает и жену), хронические психотравмирующие ситуации, аффективные нарушения (депрессивные состояния – скрывается под маской алкоголизма). Развивается алкоголизм в более старшем возрасте, чем у мужчин, но развитие более быстрое и течение более злокачественное.

Влияние алкоголизма на потомство.

Синонимы – алкогольный синдром плода, алкогольная эмбриофетопатия.

В 80% случаев формируется умственная отсталость. Если алкоголь действует в 1/3 беременности, формируются грубые пороки (тератогенное действие алкоголя, нарушает синтез ДНК), во 2/3 под действием алкоголя нарушается мозговой метаболизм и нейроэндокринная регуляция, развиваются гипоталамические расстройства, гипотрофия, нарушение роста и развития.

Алкогольный синдром плода (новорожденного) складывается из соматических, неврологических, психологических нарушений и стигм дизэмбриогенеза. У детей наблюдается отставание НПР (особенно речь), повышенная возбудимость, снижение слуха. В дошкольном возрасте – задержка НПР, нарушение внимания, гипермоторность. В школьном – 80% детей имеют умственную отсталость, 20% имеют пограничную интеллектуальную недостаточность. Характерны инфантилизм, некритичность, импульсивность поведения, расстройства влечения, церебрастенический синдром, повышенная аффективная возбудимость.

35. Алкогольный делирий (белая горячка), закономерности клиники и течения.

Учебник 668

36. Алкогольный галлюциноз. Бредовые формы алкогольных психозов (алкогольный параноид, алкогольный бред ревности). Клиника, течение, вопросы дифференциальной диагностики.

Учебник 672

37. Методы лечения алкоголизма.

Лечение алкоголизма проводится по этапам:

1 этап – прерывание запоя и купирование абстиненции (10–14 дней). На этом этапе проводится дезинтоксикационная терапия – тиосульфат, магнезия, унитиол. Кроме того, витамины В₁, В₆, С. Проводится лечение соматических заболеваний. Назначаются анксиолитики, ноотропы.

2 этап – активное противоалкогольное лечение – подавление влечения к алкоголю, выработка отвращения. Для этого используются:

– условно-рефлекторные методы (рвотный рефлекс с помощью апоморфина, отвары чабреца и др.);

– сенсибилизирующие методы (изменяющие метаболизм алкоголя – тетурам (антабус), а кроме того, метронидазол, фуразолидон, никотиновая кислота);

– психотропные средства – антидепрессанты и нейролептики;

– психотерапия («кодирование»): рациональная, семейная, эмоционально-стрессовая, гипнотерапия (и другие суггестивные методы), личностно-ориентированная групповая терапия, клубы и т.д.

3 этап – поддерживающее амбулаторное лечение – антабус, периодическое оживление условного рефлекса, психотерапевтическая поддержка и др.

38. Неотложная помощь при алкогольных психозах.

Алкогольные психозы подразделяют на:

– острые (алкогольный делирий, галлюциноз, алкогольная паранойя);

– хронические (алкогольный бред ревности, Корсаковский синдром).

Острые алкогольные психозы – составляют большинство случаев, развиваются на 2–3 стадии алкоголизма, связаны с абстиненцией. Лечение включает следующие мероприятия:

1) Дезинтоксикация – инфузии до 2,5 л/сут, гемосорбция и др.

2) Седация – используются только транквилизаторы (реланиум, диазепам и др.), особенно при алкогольном делирии – 2–4 мл в/в и еще 4 мл в системе. При алкогольном галлюцинозе и паранойе можно использовать аминазин. Также вводятся витамины, ноотропы.

3) Симптоматическая терапия: при отеке мозга при делирии – дегидратация (лазикс); коллапс – мезатон, преднизолон; пневмония – антибиотики и т.д.

Хронические алкогольные психозы. При алкогольном бреде ревности – галоперидол, трифтазин; хронический галлюциноз – галоперидол; Корсаковский синдром – витамины в очень больших дозах (В₁, В₆, РР), ноотропы.

39. Патологическое опьянение, клиника, дифференциальный диагноз.

Виды алкогольного опьянения – типичная картина, атипичная и патологическое алкогольное опьянение. По степени тяжести делится:

1) легкая степень – состояние напоминает гипоманиакальное, сопровождается эйфорией, амнезии нет.

2) средней степени тяжести – выраженные неврологические нарушения, тошнота и рвота (при алкоголизме не бывает), настроение неустойчивое, некоторые события потом помнят смутно.

3) тяжелая степень – прогрессирующее угнетение сознания от оглушения до комы, после пробуждения – амнезия.

Атипичная картина – при некоторых психопатиях, после ЧМТ, нейроинфекций, психических заболеваний, а также при бессоннице, дистрессе, приеме некоторых лекарств. Варианты:

– Дисфорическое алкогольное опьянение – при эпилептоидных акцентуациях, эксплозивных и эпилептоидных психопатиях. Вместо эйфории возникает приступ злобного настроения. Злоба «разряжается» на окружающих.

– Депрессивное – циклоидные или сенситивные личности, тяжелые психические травмы. Настроение резко снижено, может быть суицид.

– Сомнолентное – астения, прием транквилизаторов. После принятия алкоголя быстрый переход в сон, возможно – переход в сопор, кому.

– Истерическое опьянение – при истерической психопатии, истероидной акцентуации. Внешне выглядит так, как будто человек «играет спектакль».

Патологическое опьянение – это возникновение транзиторного кратковременного психоза после приема алкоголя, длится от нескольких часов до суток. Варианты:

– Сумеречное патологическое опьянение – вид больных отрешенный, они куда-то стремятся, убегают, могут проявлять агрессию. Координация не нарушена, выполняют сложные действия, поэтому производят впечатление лишь слегка выпивших. В контакт не вступают, действуют в одиночку, молча. Внешний вид – бледное лицо, расширенные зрачки. Состояние завершается крепки сном или прострацией с убеждением, что все произошедшее к ним никакого отношения не имеет. Амнезия полная. Возникает у больных эпилепсией, эпилептоидной психопатией, после ЧМТ.

– Парадоксальное патологическое опьянение – бредовое толкование происходящего, иллюзии и галлюцинации (наиболее часто зрительные и слуховые). Обычно преобладает страх (вокруг убийцы, бандиты и т.п.), реже бред отношения или воздействия. Имеются изменения сознания – некоторые эпизоды выпадают, другие ярко запоминаются. Завершается состоянием прострации.

Экспертиза алкогольного опьянения. В норме в крови непьющего человека содержится до 0,02 г/л эндогенного алкоголя. При оценке опьянения используется биохимическое исследование крови (газожидкостная хроматография):

до 0,3 г/л – опьянения нет,

0,3–1,5 г/л – легкое,

1,5–3,0 г/л – средней тяжести,

3,0–6,0 г/л – тяжелое,

6,0 г/л и более – опасное для жизни алкогольное опьянение.

Кроме того, используются качественные пробы, позволяющие определить опьянение лишь приблизительно:

– Реакция Раппопорта – к розовому 0,5% раствору KMnO₄ добавляют несколько капель H₂SO₄. При прохождении через смесь паров спирта раствор обесцвечивается. Но такой же эффект наблюдается и при прохождении паров ацетона (сахарный диабет), бензина, эфира.

– Реакция Мохова–Шинкаренко – используются специальные индикаторные трубки с силикагелем, покрытым реактивами. От алкоголя цвет меняется с желтого на зеленую или голубую окраску.

Освидетельствование проводят наркологи или другие врачи по направлению органов милиции.

40. Наркомании. Определение понятия. Классификация. Клинические проявления. Лечение и профилактика.

Наркомания – заболевание, характеризующееся возникновением пристрастия к наркотическим веществам. Перечень наркотических веществ устанавливает правительство (закон РФ «О наркотических средствах и психотропных веществах» от 1998 г). Основанием для внесения вещества в список является скорость развития привыкания, т.е. социальные критерии, а не медицинские. Перечень состоит из 4 списков:

1 список – вещества, оборот которых на территории России запрещен (ввоз, продажа, использование). К ним относятся:

– опиоиды – мак, маковая соломка, опий сырец («ханка»), героин и др.;

– метадон – синтетический опиат;

– канабиоиды – конопля, гашиш, конопляное масло и др.;

– кустарник кока, его листья, кокаин, крэк и др.;

– грибы, содержащие псиллоцибин (галлюциноген) – растут в основном в Московской области, в Карелии;

– ЛСД и др.

2 список – наркотические лекарственные средства, применяемые в медицине и подлежащие строгому контролю:

– опиаты, препараты опия: морфин, омнопон, промедол, проседол, кодеин, дипидолор, сомбревин;

– наркотические анальгетики: фентанил, эстацин, кетамин (калипсол);

– снотворные: барбамил, этаминал натрия, ноксифен;

– местные анестетики: кокаина гидрохлорид (глазные капли).

Приказ МЗ РФ №330 от 1997 г. приложение 5 предписывает: все перечисленные в списке 2 лекарства должны храниться только в сейфе (прикрученном к стенке или полу), обязательно должна быть опись всех медикаментов. На каждой коробке должен быть штамп – «ЯД». Использованные ампулы собираются на сдачу комиссии. Четкая пропись лекарства. Специальный лист назначений для наркотических средств.

Все нарушения работы с веществами в перечне уголовно наказуемы (ст. 228 УК и др. статьи).

В амбулаторной практике – специальные розовые бланки, которые должны также храниться только в сейфе. Объем хранимых препаратов – не более 3‑суточного запаса, больному давать на 1 раз, не оставлять на видных местах.

3 список – психотропные препараты (около 20 наименований): оксибутират натрия, ГАМК, пентабарбитал и др. Многие из них в России не применяются.

4 список – прекурсоры, ненаркотические вещества, т.е. это либо сырье, либо промежуточные продукты при изготовлении наркотика: эфедрин (эфедрон), толуол, ангидрид уксусной кислоты (используется для ацетилирования), перманганат калия и др.

Если пристрастие к веществу, которое есть в списке, то ставится диагноз «наркомания». Таким образом, диагноз в наркологии – юридический. Принудительное лечение только для наркоманов.

Излечения при наркомании не бывает, может быть только ремиссия; но более характерно прогредиентное течение. В развитии заболевания выделяют 3 стадии:

1) Начальная – психическая зависимость, влечение, рост доз. Личность не изменяется, физическое состояние нормальное. Редко кто на этой стадии обращается к врачу, поэтому часто просматривается, пропускается.

2) Стадия психической зависимости – влечение становится компульсивным, человек уже не в состоянии бороться. Доза постигает пика и останавливается («плато»), причем она может быть в несколько раз больше летальной. Появляется абстинентный синдром. Появляются проблемы в семье, на работе, с правоохранительными органами (особенно у наркоманов – в основном имущественные нарушения). Нарушения физического состояния – гепатит, ВИЧ, гастриты, панкреатит и др.

3) Снижение доз – влечение становится единственной целью в жизни, толерантность уменьшается, организм уже не выносит высоких доз. Абстинентный синдром очень тяжелый, вплоть до летальных исходов (остановка сердца, дыхания, коллапс). Асоциальны – не работают, нет семьи, жилья. Выраженные психические изменения вплоть до слабоумия. Существенные проблемы со здоровьем (инвалидность).

По видам вещества наркомании классифицируются:

1) Опийная наркомания (от морфина до героина). Картина опьянения: угнетение ЦНС, ССС, ЖКТ. Зрачки сужены, кожа бледная, холодная, АД снижено, брадикардия; рефлексы угнетены, в том числе и кашлевой (способствует развитию туберкулеза). При угнетении дыхания и некоронарогенном отеке легких может наступить смерть (если нет налоксона обязательно проведение ИВЛ). Характерна анальгезия на уколы, эйфория.

Антагонист – налоксон (эффект на кончике иглы, обычно хватает одной ампулы).

Особенности наркомании – развивается очень быстро (2-3 раза), дозы растут очень быстро.

Абстинентный синдром – расширение зрачков, насморк, чихание, слезотечение, сильная ЗЕВОТА, приступы жара и холода («гусиная кожа»), субфебрильная температура, беспокойство, разговорчивость. Состояние напоминает ОРЗ. К концу 1 суток – появляются мышечные боли, начиная с жевательных мышц. Максимальная выраженность болей – 36 часов. Боль невыносимая, злобность, раздражительность, неусидчивость. На 3 сутки – самое тяжелое состояние: ЖКТ расстройства (боль, понос), наподобие острой кишечной инфекции. Появляется зуд в области инъекции, даже сам прокол вены приносит удовольствие. Снимаются эти симптомы b‑блокаторами, в частности клофелином (не снижает давление, но снижает понос, на боль не влияет) или пирроксаном. Потом добавляются нейролептики и др. Если не лечить, симптомы длятся дольше.

После 1 фазы абстиненции обычно бывает 2 волна – настроение снижено, больного тянет к наркотику, нарушается сон.

Влечение уменьшается к 7 неделе, тогда начинается реабилитация, психотерапия и др. Короткие курсы лечения бесполезны.

Исход – изменение психики (лживость, фригидность, импотенция); соматические изменения (остеопороз, крошатся зубы, ломкие ногти, выпадают волосы, сухая кожа); тромбофлебиты в местах инъекций, абсцессы, гепатиты В и С, ВИЧ и т.д.

2) Канабиоиды (гашиш, конопля) – эйфория, смешливо-дурашливое настроение. Дозы растут медленно, абстиненция не тяжелая. При длительном употреблении – худоба, землистость кожи, повышается риск онкозаболеваний дыхательных путей, снижается потенция; развиваются шизофреноподобные изменения психики – бездеятельные, апатичные.

3) Снотворные – сильное привыкание, тяжелейший абстинентный синдром. Единственный вид наркомании, при котором разрешено постепенное отнятие наркотика. Таких больных очень мало.

4) Кокаин (крэк и др.).

5) Стимуляторы (экстези).

Кроме того, наркомании подразделяют на мононаркоманию (например, кодеиновая, морфийная, кодеиново–морфийная, т.к. относятся к одной группе) и полинаркоманию (кодеин + снотворные).

41. Токсикомании, определение, классификация, клинические проявления. Общие принципы лечения и предупреждения.

Токсикомания – заболевание, характеризующееся возникновением пристрастия к ненаркотическим веществам. Перечень наркотических веществ устанавливает правительство (закон РФ «О наркотических средствах и психотропных веществах» от 1998 г). Основанием является скорость развития пристрастия. Перечень состоит из 4 списков:

1 список – вещества, оборот которых на территории России запрещен (опиоиды, метадон, канабиоиды, кокаин, грибы, содержащие псиллоцибин, ЛСД и др.).

2 список – наркотические лекарственные средства, применяемые в медицине и подлежащие строгому контролю (препараты опия, наркотические анальгетики, снотворные, местные анестетики).

3 список – психотропные препараты (оксибутират натрия, ГАМК, пентабарбитал и др.).

4 список – прекурсоры, ненаркотические вещества (эфедрин, толуол, ангидрид уксусной кислоты, перманганат калия и др.).

Если пристрастие к веществу, которого нет в списке, то ставится диагноз «токсикомания». В отличие от наркоманов не подлежат принудительному лечению.