Диагностика ранних сроков беременности 6 page

Переднеголовное предлежание. Распознавание переднеголовного предлежания основывается на данных влагалищного исследования: одновременно про­щупываются большой и малый роднички головки,'причем они располагаются на одном уровне или большой родничок ниже, а малый несколько выше. Са­гиттальный шов во входе в 'таз стоит обычно в поперечном, иногда слегка ко­сом размере. Вид (передний, задний), как обычно, определяется по отноше­нию спинки плода к передней брюшной стенке.

Механизм родов состоит в следующем. Первый момент родов — вместо обычного сгибания головки происходит незначительное ее разгибание. Второй момент — по мере опускания головки в полость таза происходит ее внутренний поворот, причем кпереди обращается большой родничок. На та­зовом дне сагиттальный шов находится в прямом размере, лоб обращен к сим­физу, затылок — к копчику. Третий момент — сгибание. Врезывание головки происходит таким образом, что первыми показываются из половой щели область большого родничка и соседние участки теменных костей. После выхождения из-под лобковой дуги лба и лобных бугров головка фиксируется областью надпереносья у нижнего края лобковой дуги и сгибается — над промежностью рождаются теменные бугры. Затем головка совершает разгибание (четвертый момент), фиксируясь затылком в области промежности, и из-под лобка освобождается лицо и подбородок Пятый момент — внутренний поворот плечиков, наружный поворот головки и рождение туловища плода происходит так же, как и при затылочном предлежании.

Проводной точкой при переднеголовном предлежании является большой родничок. При прорезывании головки образуются две точки фиксации: область надпереносья и затылочный бугор. Через вульварное кольцо прорезы­вается окружность, соответствующая прямому размеру.

Диагностика переднеголовного предлежания основана на следую­щих его принципиальных отличиях от заднего вида затылочного предлежа-, ния: 1) при переднеголовном предлежании прощупываются большой и малый роднички, причем часто большой родничок стоит ниже малого; при заднем виде затылочного предлежания прощупывается обычно только малый родни­чок, а иногда и задний угол большого родничка; 2) при переднеголовном предлежании точками фиксации при прорезывании головки являются надпере- носье и затылочный бугор, при заднем виде затылочного предлежания — пе­редний край волосистого покрова головки и область подзатылочной ямки; 3) при переднего л овном предлежании головка прорезывается окружностью, со­ответствующей ее прямому размеру; при заднем виде затылочного предлежа­ния — соответственно среднему косому размеру (от подзатылочной ямки до переднего края волосистого покрова головки); 4) при переднеголовном пред-лежании головная опухоль располагается в области большого родничка (ба­шенная головка), при заднем виде затылочного предлежания — на затылке.

Течение родов имеет свои особенности: второй период затягивает­ся, что влечет за собой опасность гипоксии и травмы плода. С другой стороны, прорезывание головки окружностью, соответствующей прямому размеру головки, часто сопровождается чрезмерным растяжением промежно­сти и травмой.

Ведение родов при переднеголовном предлежании плода должно быть по возможности консервативным. При обнаружении признаков гипоксии плода применяют ее терапию по Николаеву, а при наличии условий и показаний для родоразрешения — наложение щипцов, вакуум-экстракцию плода.

При тракциях необходимо учитывать опасность травматизации матери и плода и строго следовать механизму родов.

Лобное предлежание плода. Лобное предлежание обычно является пере­ходным от переднеголовного к лицевому. Очень редко (в 0,021% случаев), опустившись на тазовое дно, головка прорезывается в лобном предлежании.

Причины возникновения лобного предлежания: 1) анатомически и клини­чески узкий таз; 2) снижение тонуса матки и брюшного пресса; 3) боковое от­клонение матки; 4) малые размеры плода; 5) укорочение пуповины.

Диагностика лобного предлежания основывается на данных аускуль-тации, наружного и влагалищного исследования. Сердцебиение плода лучше прослушивается со стороны грудной поверхности плода, а не спинки его. При наружном исследовании с одной стороны прощупывается острый выступ под­бородка, с другой — определяется угол между сцинкой плода и затылком; можно высказать лишь предположение о лобном предлежании. Однако досто­верный диагноз может быть поставлен лишь при влагалищном исследовании. При этом определяют лобный шов, передний край большого родничка, над­бровные дуги с глазницами, переносицу; ни рот, ни подбородок не опреде­ляются.

Механизмродов при головном предлежании состоит из следующих моментов. Головка во входе в таз разгибается и в первый момент обычно располагается лобным швом в поперечном или слегка косом размере. Опу­скаясь в полость таза, головка поворачивается (второй момент механизма ро­дов) личиком кпереди, затылком кзади (задний вид) только на тазовом дне. При врезывании в половой щели показываются лоб, корень носа и часть те­мени Далее образуются две точки фиксации. Вначале головка фик­сируется под лобковой дугой областью верхней челюсти, слегка сгибается и над промежностью рождается затылок (третий момент механизма родов); затем образуется вторая точка фиксации: область затылка фиксируется над промежностью, происходит легкое разгибание и из-под лобковой дуги ро­ждаются нижняя часть лица и подбородок (четвертый момент механизма ро­дов). Внутренний поворот плечиков (пятый момент механизма родов) и на­ружный поворот головки происходят так же, как и при затылочном предлежа­нии.

Проводной точкой при лобном предлежании является лоб; при прорезы­вании головки образуются две точки фиксации: верхняя челюсть и заты­лочный бугор. Через вульварное кольцо головка прорезывается окружностью, которая проходит приблизительно через верхнюю челюсть и теменные бугры. Головная опухоль образуется на лбу.

Течение родов при лобном предлежании отличается длительностью и очень часто возникают травмы у матери (мочеполовая фистула, разрыв промежности, разрыв матки) и плода (внутричерепная травма).

Ввиду опасности указанных осложнений большинство акушеров считают показанным родоразрешение путем кесарева сечения.

Лицевое предлежание. Лицевое предлежание — довольно частый вариант разгибательных головных предлежании плода. Причины возникновения тако­го предлежания: 1) узкий (в основном плоский) таз; 2) асимметричное сокра­щение правой и левой половин матки; 3) понижение ее тонуса. Различают первичное и вторичное лицевое предлежание. Первое возникает еще до начала родов вследствие опухоли щитовидной железы плода и наблюдается очень редко; вторичное лицевое предлежание возникает чаще, например при плоском тазе. Обычно вначале во входе в таз образуется лобное предлежание, которое по мере опускания головки и дальнейшего разгибания ее превращается в лицевое.

Проводной точкой является подбородок. Большинством акушеров пози­ция плода при лобном предлежании определяется не по спинке, а по подбо­родку. Поэтому целесообразно употреблять такие обозначения: если подборо­док обращен кпереди — это так называемый передний вид лицевого предлежа­ния; если подбородок обращен кзади — это так называемый задний вид лицевого предлежания.

30. АНОМАЛИИ ВСТАВЛЕНИЯ ГОЛОВКИ

Высокое прямое стояние головки. Высоким прямым стоянием головки на­зывают такое, при котором сагиттальный шов расположен в прямом размере входа в малый таз. Различают передний вид когда затылок обращен к лобку, и задний вид высокого прямого стояния головки, когда затылок плода обра­щен к крестцовому мысу. Подобное состояние встречается редко — в 0,92—1,2% случаев. Значительные колебания данных о частоте высокого пря­мого стояния головки обусловлены, вероятно, тем, что в ряде случаев это со­стояние не диагностируется, так как сагиттальный шов нередко переходит из прямого в косой размер таза. Причины высокого прямого стояния головки: узкий таз (общеравномерносуженный, поперечносуженный).

В редких случаях (небольшая головка, поперечное сужение таза, об­ширный таз) головка опускается в таз, не совершая внутреннего поворота, и прорезывается, как при переднем или заднем виде затылочного предлежа­ния; иногда головка все же вращается, опускаясь в полость таза, и, наконец, прорезывается, как при переднем или заднем виде затылочного предлежания. Нередко головка довольно глубоко опускается в полость таза в состоянии резкого сгибания с сагиттальным швом в прямом размере, но из-за пространственного несоответствия не может опуститься на тазовое дно. Самостоятельное рождение плода затруднительно или невозможно и воз­никают показания к хирургическому вмешательству.

Диагностика высокого прямого стояния головки основывается на данных наружного и влагалищного исследования. При наружном исследова­нии обращают на себя внимание небольшие размеры головки, так как попе­речный ее размер определяется над входом в таз; над лобком иногда удается определить затылок или подбородок плода. При влагалищном исследовании, отмечают, что сагиттальный шов головки плода находится в прямом размере входа в таз, головка может быть резко согнута, малый родничок обращен к лобку или к крестцу. Весьма характерная особенность — крестцовая впадина не выполнена головкой.

Течение родов при высоком стоянии (прямом) головки обычно очень длительное; нередко наблюдаются гипоксия, внутричерепная травма плода и возникает опасность родовой травмы матери (образование мочеполо­вой фистулы, разрыв матки). Ведение родов при высоком прямом стоянии го­ловки требует от врача систематического наблюдения и своевременного реше­ния вопроса о показаниях к хирургическому вмешательству путем кесарева, сечения. Поворот плода на ножку с последующим извлечением его, наложение акушерских щипцов — трудные и очень травматические операции; применение их не рекомендуется.

Низкое (глубокое) поперечное стояние головки (сагиттального шва). Этик термином определяют положение головки сагиттальным швом в поперечном размере полости таза (среднее поперечное стояние головки) или даже в выхо­де его (низкое, или глубокое, поперечное стояние головки). Низкое и среднее поперечное расположение головки возникает обычно при узком тазе (плоский, воронкообразный). Диагноз основывается на данных влагалищного исследо­вания.

Ведение родов изредка бывает консервативным; головка прорезы­вается, совершив поворот, в косом размере выхода таза. Однако длительное течение второго периода родов, возникновение гипоксии плода, опасность мертворождения — все это служит обычно показанием к хирургическому родоразрешению. Метод хирургического вмешательства — наложение акушер­ских щипцов, лучше всего прямых отечественных Лазаревича и Гумилевского или вакуум-экстрактора.

31. ПРЕДЛЕЖАНИЕ ПЛАЦЕНТЫ

Предлежание плаценты — неправильное прикрепление плаценты в матке, когда плацента расположена в области нижнего маточного сегмента, в нижнем полюсе плодного яйца, частично или полностью ниже предлежащей части плода, т. е. на пути рождающегося плода.

Различают два вида предлежания плаценты: 1) частичное предлежание— плацента прикрывает лишь часть внутреннего зева и рядом с плацентарной тканью определяют плодные оболочки; 2) полное предлежание— при влагалищном исследовании во вну­треннем зеве определяют только плацентарную ткань. Изредка встречается еще третья форма, так называемая шеечная плацента когда плацента развивается в перешейке (нижний сегмент) и шейке матки. Ряд авторов применяют другую терминоло­гию и различают: 1) центральное предлежание плаценты — при влагалищном исследовании в зеве определяется только плацен­тарная ткань; 2) боковое предлежание плаценты— в зеве определяются и плодные оболочки, и дольки плаценты; 3) краевое пред­лежание плаценты— в зеве определяют около­плодные оболочки и лишь край плаценты. Эта терминология неточна, так как при центральном предлежании плаценты необязательно пальпируется центр ее; вторая и третья формы предлежания принципиально не отличаются одна от другой и для обеих форм характерным симптомом является кровотечение. Низкое прикрепление плаценты, когда край плаценты расположен выше вну­треннего зева, недалеко от него, нельзя считать предлежанием плаценты, так как в этих случаях она не лежит на пути продвижения плода по родовому каналу. Этиология, патогенез предлежания плаценты изучались многими исследователями. Предлежание плаценты наиболее часто возникает у повтор­нородящих (в 75 — 80% всех случаев) и повторнобеременных, у которых в анамнезе были аборт, послеабортные или послеродовые септические заболе­вания. На основании этого считают, что основной причиной развития предле­жания плаценты являются дистрофические изменения слизистой оболочки матки. Полагают, что оплодотворенная яйцеклетка не может имплантиро­ваться в измененной слиаистой оболочке дна и тела матки и спускается книзу, где и внедряется. Косвенным подтверждением этого взгляда являются морфо­логические особенности предлежащей плаценты; обычно она имеет размеры больше средних, тонка, нередко бывают добавочные дольки. Предлежание плаценты может быть обусловлено также наличием миомы матки (подслнзи-стой), деформации полости матки при аномалии ее развития. Возникновение предлежания плаценты у' первородящих объясняют инфантилизмом, за­стойными явлениями в малом тазу при заболевании сердца, печени, почек. Наконец, предложена гипотеза неполноценности плодного яйца — понижение протеолитических свойств его, но она не подтверждена фактическим мате­риалом. Клиническая картина прежде всего ха­рактеризуется возникновением маточного кровоте­чения. Наиболее часто оно возникает во второй половине беременности, начиная с 27 —28-й недели и позже. Кровотечение в более ранние сроки бере­менности или, наоборот, лишь в первом периоде

родов наблюдается значительно реже (в 5 —12 % случаев); в единичных случаях маточное кровотечение появляется очень рано: на III и IV месяце беременности. Появление кровотечения зависит от преждевременной отслойки плаценты. Как известно, сокращения матки возникают не только в родах, но и во время нормальной беременности; последние, однако, не ощущаются беременной. При этом происходит дистракция мышечных волокон матки в области пере­шейка. Плацента не обладает способностью дистракции, и вследствие этого отмечается смещение по плоскости двух поверхностей — участка нижнего сег­мента матки и участка плаценты. Происходит отрыв ворсинок плаценты от стенок матки и появляется кровотечение из сосудов плацентарной площадки. Это кровотечение может прекратиться лишь после окончания схватки, тромбоза сосудов и приостановки дальнейшей отслойки плаценты; если же сокращение матки возобновляется, снова возникает кровотечение. При разрыве плодных оболочек соотношения меняются, так как плацен­та, следуя за сокращающимся нижним сегментом, дальше не отслаивается Во время родов кровотечение может прекратиться после разрыва

плодных оболочек и механического прижатия плаценты опускающейся в таз головкой плода.

Возможно и другое объяснение механизма кровотечения: во время бере­менности при формировании нижнего сегмента матки длина его увеличивает­ся и плацента отстает в своем росте; в результате плацента отслаивается и возникает кровотечение. При полном предлежании плаценты невозможно самопроизвольное прекращение кровотечения, так как оболочки не вскры­ваются и в процессе сглаживания шейки матки плацента непрерывно отслаи­вается.

Л е ч с н и е заключается в следующем: искусственное вскрытие плодных оболочек или брюшностеночное кесарево сечение. Для каждого из этих вме­шательств существуют соответствующие показания и условия.

При поступлении беременной с незначительными кровянистыми выделе­ниями ич половых путей и при удовлетворительном ее состоянии рекомен­дуются (после тщательного обследования, как указано выше): 1) беседа врача с больной для успокоения ее и разъяснения необходимости тех или иных вме-шагсльслв в интересах ее и плода; 2) строгий постельный режим; 3) свечи с папаверином (по 0,02 г 1—2 свечи в день). Больная должна круглосуточно находиться под наблюдением медицинскою персонала. Систематически про­водится, кроме общего обследования и измерения артериального давления, клинический анализ крови.

При появлении анемии, а также повторных, хотя бы и незначительных кровотечений производится (повторно) переливание крови. Беременную нель­зя выписать из родильного дома, несмотря на прекращение кровотечения: оно может внезапно в любой момент возобновиться. У некоторых больных вскоре после излития вод, опускания головки в полость таза кровотечение прекращается; роды завершаются самопроизвольно, без каких-либо хирурги-ческих вмешательств. Однако у большинства больных с предлежанием пла­центы кровотечение с началом схваток усиливается. При этом необходимо не­медленно перевести больную в операционную и произвести влагалищное исследование для установления вида предлежания плаценты, степени раскры­тия зева и определения предлежащей части.

Выбор того или иного метода терапии зависит от ряда обстоятельств: Г) времени возникновения кровотечения (во время беременности, в первом пе­риоде родов); 2) уровня кровопотери; 3) общего состояния беременной (роже­ницы); 4) состояния родовых путей (степень раскрытия зева, закрытый зев) и формы предлежания плаценты; 5) срока беременности; 6) положения плода.

Если шейка матки сглажена и маточный зев раскрыт на 3 — 4 см, ц зеве определяются плацентарная ткань и оболочки (частичное предлежание пла­центы), предлежит головка плода, то показано (при общем удовлетвори гель-ном состоянии больной) вскрытие плодных оболочек. После вскрытия оболо­чек (искусственного или самопроизвольного) кровотечение прекращается только в том случае, если головка очень быстро опускается во вход (или по­лость) таза. Для этого необходимо, чтобы были регулярные, достаточной силы схватки. При слабых схватках, глубокой недоношенности плода (ма­ленькая головка) кровотечение будет продолжаться и после вскрытия оболо­чек. У таких больных для остановки кровотечения необходимо не только вскрыть оболочки, но ввести внутривенно окситоцин (5 ЕД в 500 мл 5°() рас­твора глюкозы, от 8—10 до 20 — 30 капель в минуту). Если после вскрытия плодного пузыря головка плода не прижимает плотно плаценту к нижнему сегменту матки и кровотечение продолжается, то целесообразно применить кожно-голбвные щипцы. Кожно-головные щипцы накладывают на головку плода по возможности ближе к проводной точке (при переднем виде затылоч­ного предлежания — на область малого родничка) и подвешивают груз до 400 г. Эту операцию выполняют в основном при мертвом или глубоконедоно­шенном плоде, однако она допустима в отдельных случаях и на живом доно­шенном плоде, если нет условий для производства операции кесарева сечения.

Очень редко при частичном предлежании плаценты прибегают /также к операции метрейриза, а также к повороту плода на ножку при неполном раскрытии шейки матки (поворот по Брекстону Гиксу). Операция метрейриза не дает надежной гарантии остановки кровотечения и сопряжена с опас­ностью повреждения шейки матки и занесением инфекции в матку. Поворот плода по Брекстону Гиксу является сложной и весьма опасной операцией для матери (разрыв матки) и плода (внутриутробная гибель).

Тампонада матки с целью остановки кровотечения является глубоко оши­бочным мероприятием; кровотечение лишь усиливается и создается опасность инфицирования роженицы.

У ряда больных с предлежанием плаценты кровотечение во время бере­менности или в первом периоде родов может быть очень массивным и со­здает опасность для жизни женщины. В подобных случаях безусловно показа­но с целью спасения жизни женщины немедленное применение брюшностеночного кесарева сечения. Эта операция производится не только при живом и доношенном, но и при глубоконедоношенном или мертвом плоде. Показа­нием к кесареву сечению является в основном массивное кровотечение и угро­за жизни женщины; вид предлежания плаценты (полное или частичное) не имеет здесь решающего значения; кроме того, при малораскрытом или за­крытом зеве это невозможно точно определить. До и во время операции не­обходимо производить переливание крови и кровезамещающих жидкостей.

В третьем периоде родов также нередко возникают показания к активно­му вмешательству вследствие нарушения отслойки плаценты или разрыва шейки матки. При этом необходимо немедленно осмотреть шейку матки с по­мощью зеркал. У первородящих это надо делать независимо от наличия или отсутствия кровотечения. При кровотечении из матки производят (под нарко­зом) ручное отделение и выделение последа, а затем восстанавливают целость шейки матки и промежности (при их повреждении). Для сокращения матки назначают одно из следующих средств: окситоцин 3 — 5 ЕД капельно внутри­венно (с 500 мл 5 % раствора глюкозы), эргометрина малеат по 0,5 — 1 мл '0,2% раствора внутримышечно, метилэргометрин с изотоническим раство­ром хлорида натрия капельно в вену. Кроме того, производят переливание крови (подробнее о борьбе с кровопотерей см. в следующей главе). В после­родовом периоде назначают строгий постельный режим (первые 3 дня), про­водят повторные исследования крови, при выявлении анемии применяют переливание крови, препараты железа. При развитии тяжелых осложнений в послеродовом периоде ребенка переводят на вскармливание сцеженным мо­локом матери или искусственное вскармливание. В случаях септического забо­левания назначают антибиотики, сульфаниламиды, витамины, десенсибилизи­рующие средства.

При выписке родильнице выдается справка о необходимости дополни­тельного отпуска (до 70 дней) и справка с данными о течении родов, послеро­дового периода, анализами крови. Если анемия не ликвидирована, дают необ­ходимые рекомендации по дальнейшему лечению ее.

Прогноз для женщины при предлежании плаценты всегда серьезный, что обусловлено опасностью кровотечения и высоким процентом хирургиче­ских вмешательств (так, процент кесаревых сечений достигает 30 — 60), после­родовых заболеваний. Вместе с тем своевременная госпитализация беремен­ной (немедленно после первого же кровотечения, хотя и незначительного), повторные переливания крови, своевременное хирургическое вмешательство, применение антибиотиков позволили в последние годы значительно снизить материнскую летальность. Для плода и новорожденного прогноз и в настоя­щее время весьма неблагоприятен. Это связано с высоким процентом (до 50) преждевременных родов, внутриутробной гипоксией при отслойке плаценты.

Профилактика складывается из комплекса организационных, санитарно-просветительных и лечебных мероприятий. Эти мероприятия проводят­ся с целью снижения числа искусственных абортов, своевременного лечения послеабортных, послеродовых и гинекологических воспалительных заболева­ний, раннего выявления инфантилизма.

32. ПРЕЖДЕВРЕМЕННАЯ ОТСЛОЙКА НОРМАЛЬНО РАСПОЛОЖЕННОЙ ПЛАЦЕНТЫ

Преждевременной называют отслойку нормально расположенной пла­центы в тех случаях, когда это происходит до рождения плода — во время бе­ременности или родов (чаще в первом их периоде).

Этиология, патогенез изучены недостаточно.

Основными причинами преждевременной отслойки плаценты считали раньше травму живота, многоводие, многоплодие, чрезмерную короткость пуповины, дистрофические изменения эндометрия. Значение этих этиологиче­ских факторов невелико и они не объясняют наиболее тяжелые формы пре­ждевременной отслойки плаценты и кровоизлияния во все слои матки вплоть до брюшины, придатков матки и околоматочной клетчатки. Подобную патологию называют маточно-плацентарной апоплексией (матка Кувелера). Более обоснован взгляд, что преждевременная отслойка пла­центы является результатом так называемой васкулопатии, повышенной про­ницаемости и ломкости капилляров. Эти изменения сосудов возникают при некоторых общих заболеваниях (поздние токсикозы беременных, пиелонефрит, гипертоническая болезнь).

По мнению ряда авторов; ведущим патогенетическим механизмом пре­ждевременной отслойки плаценты (а также эмболии околоплодными водами, кровотечения при длительной задержке в матке мертвого плода) является диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови. Синонимы этого поня­тия: коагулопатия потребления, тромбогеморрагический синдром, гипофибриногенемия, вторичный фибринолиз.

Заслуживает также внимания, что преждевременная отслойка плаценты встречается у женщин с выраженными аутоиммунными процессами и что в развитии деструктивных изменений плаценты играет, вероятно, важную роль реакция антиген — антитело.

Клиническая картина зависит от тяжести процесса. Различают легкие, средней тяжести и тяжелые формы преждевременной отслойки пла­центы. Легкие формы не дают никаких болезненных симптомов и распоз­наются лишь после родов. При осмотре материнской поверхности плаценты обнаруживают небольшое, кратерообразное вдавление, заполненное темным сгустком крови.

При отслойке плаценты средней тяжести во время беременности женщина жалуется на незначительные боли в животе, преимущественно с той стороны, где отслоилась плацента. Не всегда при этом возникает кровотечение из по­ловых путей, что зависит от размера позадиплацентарной гематомы и места отслоения плаценты. При отслойке значительной части плаценты резко стра­дает плод: наступает асфиксия, а иногда и внутриутробная гибель его. Серд­цебиение плода вначале резко учащается, затем замедляется и вскоре исчезает.

При тяжелой форме преждевременной отслойки плаценты наблюдается ряд тревожных симптомов. У больной внезапно возникают резкие боли в жи­воте (как будто “что-то распирает живот”), чувство резкой слабости, голово­кружение, иногда обморочное состояние. При осмотре больной обращают на себя внимание ее беспокойство, громкие стоны, резкая бледность кожных по­кровов и слизистых оболочек. Лицо покрывается потом, часто отечно (при токсикозе беременных); губы бледные, с синюшным оттенком, дыхание учащено до 30 в минуту, одышка, пульс до 110 — 112 в минуту, слабого наполнения и напря­жения — малый. Артериальное давление ниже нормы (90/40 мм рт. ст.). Темпе­ратура тела субнормальная. При осмотре живота обнаруживается резкое вздутие, матка напряжена, плотной консистенции, асимметрична с выпячиванием одной стороны. Мелкие части плода и сердце­биение не определяются. Из влагалища появляются кровянистые выделения в уме­ренном количестве (рис. 208). При влага­лищном исследовании обнаруживается, что шейка матки закрыта, высоко через своды пальпируется предлежащая часть плода.

Диагностика незначительной от­слойки плаценты во время беременности иногда основывается лишь на осмотре ма­теринской поверхности плаценты (вдавление). При выраженной клинической картине диагноз устанавливается на основании данных анамнеза (внезап­ность заболевания, наличие токсикоза беременных, гипертонической болез­ни, пиелонефрита) и данных объективного исследования. Матка напряжена, часто отмечается резкая ее болезненность на небольшом участке. При аускультации обнаруживается тахикардия или брадикардия у плода. Иногда сердце­биение у плода не определяется. При влагалищном исследовании (если заболевание возникает в первом периоде родов) плодный пузырь напря­женный, иногда появляются кровянистые выделения из матки в умеренном количестве. Существенную помощь в диагностике может оказать ультра­звуковое исследование.

Во время обследования больной необходимо дифференцировать преждевременную отслойку плаценты от ее предлежания, разрыва краевого синуса плаценты, разрыва матки. При предлежании плаценты больная не испытывает болевых ощущений, пальпация матки безболезненна. Редко бывает сочетание предлежания плаценты с поздним токсикозом, гипертонической болезнью, пиелонефритом. В случаях предлежания плаценты и раскрытия зева на 4—5 см определяют губчатую ткань плаценты (и оболочки); при преждевременной отслойке плаценты находят лишь напряженный плодный пузырь.

Разрыв матки может произойти при узком (анатомически и клинически) тазе, патологических изменениях стенки матки (после перенесенных септиче­ских послеродовых, послеабортных заболеваний, брюшностеночного кесарева сечения, чаще корпорального с осложненным течением послеоперационного периода). Сократившаяся матка пальпируется отдельно от плода.

Лечение зависит от клинической картины заболевания и времени по­явления кровотечения. При незначительных болезненных явлениях и отсут­ствии признаков асфиксии плода не возникает показаний к срочному хирурги­ческому вмешательству. При раскрытии маточного зева на 4—5 см и напряженных плодных оболочках производят искусственный разрыв их. Если во втором периоде родов при головке, расположенной в полости таза, по­являются признаки гипоксии плода, показано срочное извлечение его путем наложения акушерских щипцов; при тазовом предлежании -плод извлекают за паховый сгиб или за ножку (в зависимости от вида предлежания).

При средней тяжести и 'тяжелой форме преждевременной отслойки пла­центы с клинической картиной маточно-плацентарной апоплексии показано срочное родоразрешение. Если родовые пути не подготовлены, производят брюшностеночное кесарево сечение (в интересах роженицы независимо от то­го, жив ли плод или погиб). Изредка при наличии множественных кровоиз­лияний в стенку матки показана экстирпация ее. Если имеются условия для немедленного родоразрешения естественным путем, то при живом плоде по­казано извлечение его с помощью акушерских щипцов или ручное извлечение за тазовый конец. Послед, полностью отделившийся, выходит сразу же после извлечения плода; при частичной отслойке показано ручное отделение и выде­ление последа. При мертвом плоде и головном предлежании показана кра­ниотомия. После рождения или искусственного удаления последа необходимо ручное обследование полости матки с целью проверки ее целости.

Для восстановления кровопотери жизненно показано переливание Крови, кровезамещающих жидкостей, применение гемостатических средств (окситоцин, эргометрин).

В случаях преждевременной отслойки плаценты часто возникает кровоте­чение, обусловленное нарушением свертывающей системы крови. Механизм этих нарушений, так называемое диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови (ДВС), очевидно, следующий: попадание в общий ток кро­ви тромбопластина, повышенное образование тромбина, снижение количества фибриногена, резкое повышение фибринолитической активности (за счет по­вышения содержания гепариноподобных веществ и снижения тромбопластиче-ской активности).