Условия

1. Наличие абсолютного или суммы относительных показаний.

2. Отсутствие противопоказаний.

3. Высота стояния предлежащей части — над входом в малый таз или прижата ко входу в малый таз.

4. Выполнена предоперационная подготовка.

5. Согласие женщины на операцию (подпись в истории родов) получено.

6. При планируемой стерилизации необходимо письменное заявление беременной.

Обезболивание. Накануне операции беременную осматривает анестезиолог, который определяет степень риска анестезии для матери и плода, на основании чего планирует наиболее оптимальный способ анестезии во время операции, назначает премедикацию.

В современном акушерстве чаще применяется

1. Эндотрахеальный наркоз.

2. Проводниковая: эпидуральная (перидуральная) и спиномозговая анестезия.

Эндотрахеальный наркоз проводится в два этапа.

1 этап

• период до извлечения плода (вводный наркоз, пренатальная анестезия). применяют:
• неингаляционные общие анестетики (барбитураты: тиопентал натрия, бриетал; кетамин, диприван, рекофол и др.);
• газообразные наркотические средства (закись азота, фторотан и их сочетание).

Выделить какой-либо один «идеальный» анестетик для 1 этапа, к сожалению, невозможно. Каждый имеет те или иные побочные реакции или нежелательные действия: сомбревин — аллергические реакции (анафилактический шок); кетамин — мышечная ригидность, гипертензия, гиперсоливация; барбитураты — угнетение дыхания и кровообращения, повышение гортанных и глоточных рефлексов; фторотан — релаксация матки, гипотензивное действие, неблагоприятное влияние на плод.

2 этап – после извлечения плода (постнатальная анестезия)

После извлечения плода и пережатия пуповины анестезия углубляется. Проводится нейролептаналгезия, для чего вводится фентанил и дроперидол. Эти препараты хорошо сочетаются с применяемыми во время операции утеротоническими средствами (метилэргобревин, окситоцин, простагландины), введенными в миометрий или внутривенно.

В отличие от других хирургических вмешательств, при кесаревом сечении иной порядок проведения начальных этапов операции — сначала проводится обработка операционного поля, а затем дается наркоз.

Цель такой последовательности — выбор оптимального промежутка от момента дачи наркоза до извлечения плода, который должен составлять от 5 до 10 мин. При извлечении до 5 мин от момента дачи наркоза может наблюдаться неблагоприятное влияние мышечных релаксантов на дыхательную мускулатуру новорожденного.

Препаратами выбора являются деполяризующие миорелаксанты, обладающие низкой проницаемостью через плацентарный барьер (листенон, дитилин). При извлечении после 10 мин может возникнуть наркотическая депрессия, для купирования которой вводится раствор налоксона гидрохлорид (наркан) в дозе 0,1 мг/кг эндотрахеально, внутривенно быстро, внутримышечно или подкожно. Продолжительность действия налоксона 1–4 ч. Необходимо помнить, что введение налоксона ребенку, мать которого страдает наркоманией, может привести к развитию тяжелых судорог.

Проводниковая анестезия проводится при позднем гестозе, экстрагенитальной патологии (заболевания легких, почек, гипертоническая болезнь, миопия высокой степени, пороки сердца). После операции катетер в эпидуральном пространстве остается еще на 1–3 дня для проведения послеоперационной аналгезии (лидокаин), профилактики и терапии пареза кишечника.

До извлечения плода выключения сознания роженицы не требуется. После его извлечения выключения сознания можно добиться введением барбитуратов или нейролептических препаратов.

Масочный, внутривенный наркоз и местная инфильтрационная анестезия применяются редко, при наличии противопоказаний к эндотрахеальному наркозу (заболевания легких и др.) и проводниковой анестезии (кососмещенный таз и др.).

Виды. По оперативному доступу выделяют абдоминальное и влагалищное кесарево сечение. Абдоминальное: интраперитонеальное и экстраперитонеальное.

По локализации рассечения матки операция кесарева сечения делится на корпоральное (классическое) и кесарево сечение в нижнем сегменте.

При корпоральном кесаревом сечении основное направление разреза продольное — по передней стенке тела матки, Корпоральное кесарево сечение с продольным разрезом в настоящее время применяют редко, по строгим показаниям:

• при невозможности или нецелесообразности доступа к нижнему сегменту (спаечный процесс, варикозное расширение вен в области нижнего сегмента, наличие пузырно-маточных свищей в анамнезе);
• при необходимости очень быстрого родоразрешения (массивное кровотечение, агональное состояние матери при живом плоде);
• при необходимости последующего удаления матки;
• при предыдущем корпоральном кесаревом сечении;
• при предлежании плаценты, в случае ее локализации по передней стенке.

Преимущество корпорального кесарева сечения - более быстрое извлечение плода.

Кесарево сечение в нижнем сегменте матки и его модификации:

Разрез нижнего сегмента матки может быть выполнен продольно и поперечно. Показанием к низкому продольному разрезу (истмико-корпоральное кесарево сечение) является недоношенная беременность, когда возникает необходимость в наиболее бережном извлечении плода при несформированном (неразвернутом) нижнем сегменте.

При поперечном разрезе нижнего маточного сегмента, который в настоящее время является наиболее рациональным, используются две модификации: по Гусакову и по Дерфлеру.

Поперечный разрез в нижнем сегменте является более анатомичным, так как выполняется вдоль хода мышечных волокон и сосудов. Стенка матки в области нижнего сегмента в конце беременности истончена, содержит меньшее количество мышечных волокон и сосудов, что обеспечивает меньшую травматичность и снижает кровопотерю, способствует лучшему заживлению раны, реже формируется несостоятельность рубца. Подвижность пузырно-маточной складки представляет удобные условия для перитонизации раны матки.

Кесарево сечение по Гусакову предусматривает расширение тупым способом разреза длиной 2 см до размеров, позволяющих без технических трудностей извлечь головку плода — до 12–15 см. Разрез проводится на уровне большого сегмента головки. Не­со­блюдение рекомендации о рассечении нижнего сегмента матки на уровне большого сегмента головки может привести к техническим трудностям при извлечении плода, решить которые возможно выполнением дополнительного Т-образного разреза.

Наиболее целесообразным представляется полулунный разрез нижнего сегмента, без дополнительного расслаивания мышц тупым способом, известный как разрез нижнего сегмента по Дерфлеру. В современном акушерстве наиболее частым видом операции кесарева сечения является кесарево сечение в нижнем сегменте по Дерфлеру, поэтому ниже подробно приводится техника именно этой операции.