I. Схема краткой амбулаторной истории болезни

1) Фамилия, имя, отчество.

2) Возраст.

3) Основные анамнестические данные, если их можно получить у больного (СУБЪЕКТИВНЫЙ АНАМНЕЗ).

A. Семейный анамнез.

Сведения о ближайших родственниках, судьба которых известна, детях больного. Психические отклонения и заболевания у них: припадки, странности характера, са­моубийства, алкоголизм, сосудистые поражения, эндокринные и обменные наруше­ния.

Б. Анамнез жизни.

Раннее детство. Возраст родителей в момент рождения больного, как протекали роды у матери. Развитие ребенка. Когда начал ходить, говорить. Детские заболева­ния, течение их и последствия. Ночное недержание мочи, ночные страхи, нервность, припадки.

Школьный период. Начало обучения, успеваемость, усидчивость. Интерес к тем или иным занятиям, школьным предметам. Затруднения в учебе и их причины.

Половая сфера. Время наступления полового созревания, нервно-психические от­клонения в пубертатном периоде. Половое влечение, связи, сексуальные отклонения. Для женщин - время наступления менструаций, их регулярность. Беременности и аборты, роды. Климакс, протекание его.

Основные особенности личности до болезни. Активность, уравновешенность, терпеливость. Склонность к аффектам и нервным срывам, преобладающее настроение, колебания его. Общительность, преобладающие интересы, увлечения.

Семейная жизнь. Когда вступил в брак, отношения в семье.

Служба в армии. Приспособление к условиям армии, конфликты, дисциплинарные, нарушения.

Профессиональный анамнез. Начало трудовой деятельности. Перемены профессии и их причины. Конфликтность на работе. Удовлетворенность работой. Профессио­нальные вредности.

Внешние вредности и их влияние на нервную систему. Перенесенные инфекции: психические нарушения в остром периоде. Интоксикации, употребление алкоголя, с какого времени, с какой частотой. Характер опьянения. Похмелье и последующие нервно-психические нарушения. Психические травмы.

B. Анамнез заболевания.

Болезненные эпизоды в прошлом. Первые проявления болезни: головные боли, головокружение, бессонница, снижение работо-способности, раздражительность, снижение интересов, изменение склонностей, замкнутость, изменение настроения, странные поступки и высказывания, бред и др.

Течение заболевания до момента помещения в больницу.

4) Основные данные из неврологического и соматического статуса

(указать только отклонения).

5) Психический статус.

6) Синдромальный диагноз.

7) Предположительный диагноз болезни.

II. НОМЕНКЛАТУРА ВАЖНЕЙШИХ

ПСИХОПАТОЛОГИЧЕСКИХ СИНДРОМОВ

Для того, чтобы избежать произвольных обозначений, необходимо руководство­ваться данным перечнем, основанным на наиболее принятых терминах. Это способ­ствует правильному и однозначному пониманию диагноза. В номенклатуре пере­числены наиболее важные типовые синдромы. Желательно давать наряду с приве­денным в этом перечне обозначением синдрома уточняющие определения, напри­мер, определяется "синдром кататонического возбуждения (онейроидная кататония)", или "бредовой (паранойяльный с идеями ревности) синдром".

1. Амнестический (Корсаковский)

2. Апатический

3. Астенический (неврастенический, церебрастенический)

4. Бредовой (паранойяльный, параноидный, парафренный)

5. Галлюцинаторный (острый, хронический галлюциноз)

6. Гебефренический

7. Деперсонализации

8. Депрессивный

9. Ипохондрический

10.Истерический (припадок, мутизм, псевдодеменция,

пуэрелизм, истерическое сумеречное состояние).

11. Кататонический (ступор, возбуждение)

12. Конфабуляторный

13. Маниакальный

14. Навязчивых явлений

15. Нарушения ясности сознания (обнубиляция, сомналенция,

сопор, кома)

16. Патологических влечений (дромомания, клепомания,

пиромания, сексуальные перверзии)

17. Психического автоматизма (Кандинского - Клерамбо)

18. Психопатический

19. Психосенсорных расстройств (метаморфопсии, расстройства

схемы тела)

20.Слабоумие. Деменция амнестическая, эйфорически-некритическая,

асемическая, персевераторно-брадифреническая (эпилептическая),

инкогеррентно- апатическая (шизофреническая). Олигофрения

ВАЖНЕЙШИЕ СМЕШАННЫЕ ПСИХОПАТОЛОГИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ.

1) СИНДРОМЫ С АСТЕНИЧЕСКОЙ ОСНОВОЙ:

1. Астено-адинамический

2. Астено-депрессивный

3. Астено-дисфорический

4. Астеноипохондрический
5. Астено-фобический

2) СИНДРОМЫ С ДЕПРЕССИВНОЙ ОСНОВОЙ:

1. Ажитированная депрессия

2. Депрессивно-ипохондрический

3. Депрессивно-параноидный

4. Невротическая депрессия

5. Тревожно-депрессивный

3) СИНДРОМЫ С КАТАТОНИЧЕСКИМИ ЯВЛЕНИЯМИ:

1. Кататоно-аментивный

2. Кататоно-гебефренный

Кататоно-параноидный

4) АПАТО-АБУЛИЧЕСКИЙ

5) ГАЛЛЮЦИНАТОРНО-ПАРАНОИДНЫЙ.

3. ПОСТОПЕРАЦИОННЫЙ И ПООПЕРАЦИОННЫЙ КОНТРОЛЬ

Проверка преподавателем хода обследования и амбулаторной истории болезни