III. Дальнейшее обследование

После верификации диагноза необходимо установить, ограничена ли опухоль грудной клеткой (когда возможно радикальное лечение) или же процесс диссеминированный.

• Сцинтиграфия костей показана всем больным раком лёгкого.

• Рентгенография костей: обследуют зоны болезненности и зоны накопления радиофармпрепарата.

• КТ или МРТ головного мозга назначают «сем больным мелкок­леточным раком, так как вероятность бессимптомных метаста­зов составляет 10%.

• Трансторакальная и транебронхиальная пункция.

Принципы лечения рака лёгкого

В настоящее время для лечения рака лёгкого примеряют хирур­гический, лучевой и химиотерапевтический методы лечения или сочетания их в различной комбинации. Выбор метода лечения зави­сит от локализации, клинико-анатомических форм опухоли, стадии, гистологической структуры опухоли, степени дифференцировки её клеток, функциональных возможностей больного, особенно от состо­яния дыхательной и сердечно-сосудистой систем.

Хирургическое лечение эффективно в I, II и в некоторых случа­ях III стадии при плоскоклеточном раке лёгкого и аденокарциноме. При недифференцированном раке лёгкого предпочтение должно быть отдано лучевому и лекарственному лечению. Среди операций различают типовые (лобэктомия, билобэктомия, пневмонэктомия) и комбинированные операции, во время которых выполняют резекцию соседнего анатомического образования (части диафрагмы, грудной стенки, перикарда). Если локализация центрального рака лёгкого позволяет отсечь долевой бронх, отступив не менее 2 см от края опу­холи, и нет метастазов в прикорневых и Трахеобронхиальных лим­фатических узлах, то показана лобэктомия. Большие возможности для проведения этой операции также есть при периферическом раке. Во всех остальных случаях показана пневмонэктомия с удалени­ем бифуркационных, трахеобронхиальных лимфатических узлов с жировой клетчаткой на стороне поражения.

При малодифференцированных формах рака показана пневмо­нэктомия из-за частого и более широкого метастазирования в регио­нарные лимфатические узлы. В последние годы более перспективен комбинированный метод, состоящий из предоперационной лучевой терапии и радикальной операции. Предоперационная лучевая тера­пия направлена на снижение биологической активности опухоли и уменьшение её размеров, а также на уничтожение субклинических метастазов в регионарных лимфатических узлах. В результате достигают снижения частоты рецидивов и метастазирования. Облучение обычно проводят с использованием современных гамма-аппаратов и ускорителей лёгких частиц с энергией 15-25 МэВ средними фракци­ями по 5 Гр ежедневно в течение 5 дней до суммарной очаговой дозы 25 Гр, а оперативное вмешательство проводят через 2-4 дня после окончания лучевой терапии. В тех случаях, когда есть сомнения в радикальности проведённой операции, применяют послеоперацион­ную лучевую терапию, которую начинают обычно через 3-4 недели после операции, суммарную очаговую дозу доводят до 30-40 Гр при ежедневной дозе 2 Гр.

Лучевая терапия как самостоятельный метод может быть про­ведена по радикальной или паллиативной программе. Основное показание к проведению лучевой терапии по радикальной про­грамме— относительно небольшая опухоль при удовлетворитель­ном состоянии больного (I-II стадия заболевания), отказавшегося от операции, либо не подлежащего оперативному вмешательству вследствие общих противопоказаний. Обычно облучение осущест­вляют через фигурные поля с захватом в зону облучения первичной опухоли, а также прикорневых, паратрахеальных и бифуркационных лимфатических узлов. Области ателектазов лёгкого не облучают. При недифференцированных формах рака облучают надключич­ные области, всё средостение, область противоположного корня. Недельная доза составляет 10 Гр. Суммарная очаговая доза состав­ляет 60-70 Гр.

Паллиативную лучевую терапию проводят больным в III и IV ста­диях, когда уже есть метастатическое поражение всех групп реги­онарных лимфатических узлов или распространение опухоли на рёбра и плевру, вовлечение в процесс магистральных сосудов, мета­стазы в надключичной области. Суммарная очаговая доза составляет 45-50 Гр. Широкое применение получила методика лучевой терапии расщеплённым курсом. После доведения суммарной очаговой дозы до 30 Гр делают перерыв на 3 нед, после чего к очагу подводят ещё 40 Гр. Этот метод отличается лучшей переносимостью паллиативно­го лечения без снижения эффективности лучевого лечения.

Противопоказания к лучевой терапии: кахексия, активные формы туберкулеза лёгких, распад опухоли, кровотечения, наличие отда­ленных метастазов.

В последнее время при раке лёгкого всё более широко применяют противоопухолевые химиотерапевтические препараты. Возможности

химиотерапии рака лёгкого зависят, в первую очередь, от гистоло­гического типа опухоли. В связи с этим особо выделяют мелкок­леточный анапластический рак лёгкого у много курящих мужчин 40-45 лет, который отличается крайней злокачественностью тече­ния, склонностью к ранней генерализации процесса и в то же время высокой чувствительностью к химиотерапевтическим и лучевым воздействиям. Остальные гистологические типы— плоскоклеточ­ный рак (эпидермоидный), крупноклеточный рак и аденокарцинома отличаются малой чувствительностью к химиотерапевтическим воздействиям. При лечении мелкоклеточного рака лёгкого применя­ют схемы полихимиотерапии (комбинированной химиотерапии) с использованием следующих препаратов: циклофосфамид, доксору-бицин, метотрексат; винкристин, этопозид, цисплатин, паклитаксел, карбоплатин, гемцитабин.

За последнее время получены данные, свидетельствующие о том, что сочетание полихимиотерапии с лучевой терапией даёт лучший лечебный эффект, уменьшает число местных рецидивов. Полихимиотерапия немелкоклеточного рака малоэффективна, одна­ко с внедрением в клиническую практику препарата гемцитабин поя­вились определённые перспективы. Несколько большую чувстви­тельность наблюдают при низкодифференцированных формах рака. Применение цитостатических препаратов приносит определенную пользу при экссудативных плевритах, осложняющих течение рака лёгкого.