III. Вторичные метастатические опухоли

Клиническое течение зависит от морфологического строения опухоли.

Для доброкачественных новообразований как эпителиальных, так и неэпителиальных характерно сходное клиническое течение. Все они растут очень медленно, иногда в течение десятков лет, не вызывая каких-либо субъективных проявлений. Признаков парезамимических мышц при доброкачественных опухолях околоушной слюнной железы никогда не наблюдают.

Доброкачественные новообразования составляют 60-70% всех опухолей слюнных желёз. Такие опухоли имеют выраженную фиб­розную капсулу, не метастазируют. Наиболее часто среди опухо­лей этой группы встречают так называемые смешанные опухоли, характеризующиеся полиморфным микроскопическим строением. Особенность строения смешанных опухолей — наличие микроско­пических дефектов в капсуле, через которые опухолевые клетки могут проникать в окружающие здоровые ткани, что впоследствии вызывает рецидивирование после вылущивания.

Смешанные опухоли (плеоморфная аденома) возникают как в малых, так и в больших слюнных железах, составляя около 50% всех опухолей слюнных желёз. Чаще всего опухоли обнаруживают в воз­расте от 30 до 50 лет. Женщины заболевают почти в три раза чаще, чем мужчины. Для смешанных опухолей характерны медленный рост, плотная консистенция, чёткие границы, хорошая смещаемость и безболезненность.

Правильный цитологический диагноз при смешанных опухо­лях ставят в 95-97% случаев. Комплексная оценка клинических, рентгенологических, цитологических данных, данных УЗИ позво­ляет повысить процент правильных дооперационных диагнозов до 98-100%.

Мономорфные аденомы — редкие опухоли слюнных желёз. Они составляют около 0,5% всех новообразований данной локализа­ции и встречаются в больших (в основном в околоушной) слюнных железах. Для аденом характерны медленный рост, округлая форма, гладкая поверхность и хорошая смещаемость опухоли. В отличие от смешанных опухолей, аденомы имеют более мягкую консистенцию. При цитологическом исследовании пунктата аденом обнаруживают группы мономорфного эпителия слюнных желёз. Также возможно наличие пролиферирующего эпителия с некоторым полиморфизмом отдельных ядер, но без признаков атипии.

Аденолимфомы — опухоли слюнных желёз, содержащие эпите­лиальный и лимфоидный компоненты. Составляют 4,5% всех эпите­лиальных опухолей. Эти опухоли встречают чаще у мужчин старше 40 лет. В генезе аденолимфом значительная роль принадлежит ауто­иммунным реакциям. Аденолимфомы поражают в основном около­ушные слюнные железы. Они, как и аденомы, мягкой эластической консистенции. Иногда аденолимфомы приобретают тестоватую кон­систенцию. В связи с образованием кист в отдельных частях опухоли может определяться флюктуация. Рост аденолимфомы чаще нерав­номерный: то сравнительно быстрый, то медленный. Периодически отмечают уменьшение опухоли (возможно связано с наличием кист). В цитологической картине аденолимфомы характерно наличие двух компонентов - лимфоидного и эпителиального.

Злокачественные опухоли (рак и саркома) слюнных желёз харак­теризуются высокой степенью злокачественности. Классическое течение рака слюнных желёз — быстрый рост опухоли с наличием болей и прорастанием в соседние анатомические образования, воз­никновение метастазов в лимфатических узлах шеи, а также пораже­ние лицевого нерва при раке околоушной слюнной железы. Комплекс этих симптомов обнаруживают в первые 3-6 мес. заболевания у 35% больных, заболевание приводит к смерти в течение 1-2 лет. Наиболее ранний симптом рака — уплотнение в околоушной слюнной железе. Но у 20% больных течение скрытое и первыми симптомами забо­левания становятся боли в околоушной области, признаки пареза мимических мышц, метастазы в шейных лимфатических узлах, а лишь через некоторое время обнаруживают уплотнение в околоуш­ной слюнной железе. Отсутствие должной онкологической насторо­женности врачей общей лечебной сети приводит к постановке у этой группы больных ошибочного первоначального диагноза (артроза, неврита лицевого нерва, лимфаденита) и неправильному лечению. Так, 10% пациентов со злокачественными опухолями околоушной слюнной железы назначают физиотерапевтические процедуры (УВЧ, кварц, диатермию, ионофорез, гальванизацию и др.). При проведении дифференциальной диагностики следует помнить и о вторичных (метастатических) опухолях.

Ацинозноклеточная аденокарцинома составляет 1,5% эпители­альных новообразований слюнных желёз, возникает в околоушных слюнных железах, встречается только у женщин. Ацинозноклеточные аденокарциномы — новообразования из серозных клеток ацинусов слюнных желёз. Строение ацинозиоклеточных и некоторых других злокачественных опухолей сходно: они характеризуются наличием светлых клеток (мукоэпидермоидный рак, оксифильные аденомы, светлоклеточные аденомы) и криброзных структур (аденокистозный рак, аденокарциномы). Это создаёт сложности в диагностике ацинозноклеточного рака не только для клинициста, но и патоморфолога.

Ацинозноклеточные аденокарциномы характеризуются инфильтративным ростом, но редко метастазируют, поэтому их относят к опу­холям с местнодеструирующим ростом.

Мукоэпидермоидный рак составляет около 11% эпителиальных опухолей слюнных желёз и встречается как в больших, так и в малых слюнных железах. Диагностируют в возрасте 40-60 лет, причем у женщин в три раза чаще, чем у мужчин. Наиболее частая локализация этих опухолей: околоушная слюнная железа, мягкое и твёрдое нёбо. У 60% больных мукоэпидермоидный рак до обнару­жения существует уже более 5 лет, по клиническому течению мало отличается от смешанных опухолей. Наличие мукоэпидермоидного рака можно предположить по следующим признакам: отёчность и фиксация кожи или слизистой оболочки над опухолью, отсутствие чётких границ над опухолью. Для хорошо дифференцированного мукоэпидермоидного рака характерно продуцирование слизи опу­холью и образование кист, крупные кисты меняют консистенцию опухоли, и поэтому возможен ошибочный диагноз кисты. Таким образом, дифференциальный диагноз мукоэпидермоидного рака сложен. Ясность может внести цитологическое исследование пунктата опухоли, но данные злокачественные новообразования представ­ляют значительные трудности и для цитолога. Часто цитологическое заключение следующее: пунктат получен из кистозной полости, кар­тина воспаления. Наиболее характерно для цитологической картины мукоэпидермоидного рака наличие клеток с пенистой цитоплазмой (слизеобразующие клетки). Подобные цитологические заключения при наличии клинически и рентгенологически доброкачественной опухоли у пациентов молодого и среднего возраста позволяют кли­ницисту предположить наличие мукоэпидермоидного рака.

Прогностическое значение имеет выделение хорошо и малодифференцированных форм мукоэпидермоидного рака. Опухоли обла­дают инфильтративным ростом, в 25% случаев метастазируют в лимфатические узлы.

Аденокистозный рак (цилиндрома) составляет 13,5% эпители­альных опухолей слюнных желёз и более чем в 60% случаев поражает малые слюнные железы. Рост цилиндром медленный. Длительность анамнеза заболевания у 50% больных превышает 5-10 лет. По клини­ческой картине цилиндромы долго напоминают смешанные опухоли; но в отличие от последних для них характерны боли, наблюдаемые у 40-60% больных. Ускорение роста цилиндром наступает после

6 лет их существования. В эти же сроки возрастает вероятность гема­тогенного метастазирования цилиндром в лёгкие и кости. Метастазы в регионарные лимфатические узлы наблюдают реже (8%).