Антитромботическая терапия

Независимо от того, какой тромболитический препарат используется при лечении ИМ с подъемом сегмента ST, присоединение ацетилсалициловой кислоты (нагрузочная доза 250 мг внутрь с последующим приемом 75-160 мг 1 раз в сутки) или клопидогреля (первая доза внутрь у больных не старше 75 лет 300 мг, в остальных случаях 75 мг; поддерживающая доза 75 мг 1 раз в сутки) улучшает прогноз. Ацетилсалициловая кислота противопоказана при аллергии или непереносимости, обострении язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки, продолжающемся серьезном кровотечении, геморрагических диатезах. При невозможности использовать ацетилсалициловую кислоту из-за аллергии или выраженных желудочно-кишечных расстройств в ответ на прием препарата следует применять клопидогрель или тиклопидин в обычных дозах.

Внутривенное введение гепарина должно сопровождаться лабораторным контролем АЧТВ, что возможно только в условиях стационара. Поэтому при отсутствии возможности срочной госпитализации больного лицам с ОКС гепарин может вводиться подкожно (по 5000 ME 4 раза в сутки).

Внутривенное применение гепарина рекомендуется для больных, получающих фибринспецифические тромболи-тические препараты. Пациентам, получающим стрептокиназу, гепарин вводится при высоком риске развития тромбозов и тромбоэмболий (при обширном и/или переднем ИМ, наличии тромба в полости левого желудочка, предшествующих эпизодах периферических артериальных тромбоэмболий, фибрилляции или трепетания предсердий, выраженной СН, указании на тромбоэмболии в анамнезе, тромбозе вен ног и таза). В последнее время наблюдается тенденция к использованию гепарина у всех больных ИМ с подъемом сегмента ST, получающих лечение стрептокиназой.

Внутривенная инфузия гепарина осуществляется в течение 48 ч (инфузия может быть и более длительной при высоком риске развития артериальных тромбоэмболий, тромбоза вен ног и таза или ТЭЛА). Первоначально болюсом вводят 60 МЕ/кг препарата (но не более 4000 ME) и начинают постоянную внутривенную инфузию с начальной скоростью 12 МЕ/кг в 1 ч (но не более 1000 МЕ/ч). В последующем дозу подбирают, ориентируясь на значения АЧТВ, которое должно превышать норму (для лаборатории конкретного лечебного учреждения) в 1,5-2,0 раза. АЧТВ следует определять через 3, 6, 12 и 24 ч после начала введения препарата, а затем через 6 ч после каждого изменения дозы.

Наиболее частым осложнением гепаринотерапии является кровотечение, поэтому во время лечения необходимо активно искать его признаки, определять состав красной крови (включая содержание тромбоцитов) и гематокрит.

Эноксапарин, не влияя на частоту реперфузии коронарных артерий, снижает риск повторной окклюзии, повторного ИМ и ишемических событий по сравнению с гепарином. Первую дозу эноксапарина (внутривенно болюсом в дозе 30 мг) следует ввести перед началом тромболитической терапии. В последующем препарат вводится в дозе 1 мг/кг 2 раза в сутки до 8-го дня болезни или до выписки из стационара, если она произошла раньше. У людей 75 лет и старше для профилактики геморрагического инсульта внутривенный болюс эноксапарина не вводится, а доза уменьшается до 0,75 мг/кг. Снижают дозу препарата и при почечной недостаточности.

Фондапаринукс повышает эффективность лечения ИМ с подъемом сегмента ST при тромболитической терапии с помощью стрептокиназы и может с успехом применяться при повышенной опасности геморрагических осложнений и гепарининдуцированной тромбоцитопении. Первую дозу препарата (2,5 мг) следует ввести внутривенно перед началом ТЛТ. В последующем препарат вводится подкожно в дозе 2,5 мг 1 раз в сутки до 8-го дня болезни или до выписки из стационара, если она произошла раньше.Как уже отмечалось, ТЛТ может выполняться при наличии возможностей контроля за эффективностью и безопасностью, поэтому, как правило, прменяется в БИТ кардиологических отделений.

В нескольких исследованиях продемонстрировано, что при OKCnST (при отсутствии противопоказаний) ТЛТ достоверно снижает риск смерти. В то же время при наличии ОКС без подъемов ST назначение стрептокиназы, тканевого активатора плазминогена или урокиназы связано даже с некоторым увеличением риска смерти. Соответственно, ТЛТ показана больным с OKCnST и не рекомендуется больным с ОКС без стойкого подъема сегмента ST!

Важно помнить о том, что восстановление коронарного кровотока только в первые 6 ч от момента появления симптомов болезни достоверно улучшает прогноз. Следует обязательно учитывать наличие абсолютных и относительных противопоказаний для проведения TJIT.