Основные клинические формы OKCnST

1.Классический (типичный) вариант ИМ с подъемом сегмента ST.

2.Атипичные формы ИМ с подъемом сегмента ST:

•Астматический вариант, проявляющийся нехваткой воздуха, симптомами сердечной астмы или отека легких. Он чаще развивается при повторных ИМ у людей пожилого и старческого возраста, особенно на фоне предшествующей ХСН. При этом ангинозные боли могут быть не очень интенсивными или вовсе отсутствовать и приступ сердечной астмы или отек легких являются первым и единственным симптомом ИМ. Этот вариант характеризуется острым развитием клиники острой левожелудочковой недостаточности. В ряде случаев в процесс вовлекаются сосочковые мышцы, что обусловливает возникновение митральной регургитации вследствие относительной недостаточности митрального клапана.

•Абдоминальный (гастралгический) вариант чаще наблюдается при диафрагмальном ИМ на фоне болей за мечевидным отростком и в эпигастрии, проявляется тошнотой, повторной рвотой, атонией или парезом желудка, иногда упорной икотой. При пальпации живота может иметь место напряжение брюшной стенки. При этой форме ИМ клиническая картина напоминает острое заболевание пищеварительного тракта. Неправильно поставленный диагноз бывает причиной ошибочной лечебной тактики. Известны случаи, когда таким больным делают промывание желудка и даже производят оперативное вмешательство. Поэтому у каждого пациента с подозрением на острый живот необходимо зарегистрировать ЭКГ.

•Аритмический вариант, проявляющийся чаще всего пароксизмальной желудочковой тахикардией, блокадой левой ножки пучка Гиса или ее ветвей, полной АВ-блокадой. Даже при отсутствии ЭКГ-признаков ИМ и повышения активности кардиоспецифических ферментов данные нарушения ритма, появившиеся внезапно без видимых других причин у больных в возрасте старше 40 лет, необходимо расценивать как мелкоочаговый ИМ. При аритмической форме болевой синдром может быть выражен незначительно или отсутствовать. Если же нарушения ритма возникают на фоне типичного ангинозного приступа или одновременно с ним, говорят не об атипичной форме ИМ, а о его осложненном течении, хотя условность такого деления очевидна. Некоторые нарушения ритма затрудняют ЭКГ-диагностику ИМ.

•Цереброваскулярный (неврологический, психоневрологический, апоплексический) вариант (по Н. К. Бо-голепову, 1958) сопровождается очаговой неврологической симптоматикой, и/или клиникой острого нарушения мозгового кровообращения, и/или психотическими реакциями, обычно на фоне головных болей и высокого АД. Эта форма наиболее часто встречается у пациентов пожилого возраста с исходно стенозированными экстракраниальными и внутричерепными артериями, нередко с нарушениями мозгового кровообращения в прошлом. Заболевание может проявляться обмороком, головокружением, тошнотой, рвотой, иногда признаками нарушения мозгового кровообращения, а порой носит характер тяжелого инсульта. Иногда тяжелые ишемические инсульты развиваются вследствие тромбоэмболии мозговых сосудов из-за фрагментации тромба в левом желудочке, образовавшегося вследствие обширного ИМ. В подобных случаях, по-видимому, правильнее говорить об осложнении ИМ, а не о клиническом варианте его дебюта.

•Часто наблюдается малосимптомная (или бессимптомная) форма ИМ. По некоторым данным до 25 % всех случаев ИМ он оказывается неожиданной находкой на аутопсии у умерших от других причин. В некоторых из них, по-видимому, речь идет об ИМ, произошедшем в условиях, когда соответствующее медицинское обследование было невозможно, а впоследствии больные забывали об этих эпизодах или по каким-то иным причинам не обратились к врачу. Однако у существенной части больных симптомы ИМ, в том числе болевой синдром, могут быть настолько слабо выраженными, что проходят практически незаметно. Такой вариант ИМ чаще наблюдается при сахарном диабете, у женщин, у людей пожилого возраста после перенесенного нарушения мозгового кровообращения. В некоторых случаях со стертой клиникой протекают периоперационные инфаркты миокарда и инфаркты миокарда, развивающиеся у психически больных. Атипичные и малосимптомные варианты дебюта ИМ приводят к диагностическим ошибкам и являются частой причиной задержки начала адекватного лечения. Летальность в этой группе больных значительно выше, чем среди людей с типичной картиной заболевания. Поэтому особенно важно своевременно и тщательно обследовать на предмет ОКС тот контингент, где вероятность атипичного начала ИМ особенно велика.

Основным из дополнительных методов диагностики ОКС является ЭКГ. При подозрении на ОКС следует как можно раньше зарегистрировать ЭКГ в 12 отведениях. Желательно, чтобы это было сделано уже на догоспитальном этапе. Несмотря на высокую диагностическую ценность ЭКГ, следует учитывать, что она оказывается информативной далеко не в 100 % случаев. Показатели ЭКГ динамичны, диагностически значимые изменения при ОКС могут произойти существенно позже первых клинических проявлений. Поэтому госпитализировать больных следует, не дожидаясь подтверждения диагноза ОКС, а уже при обоснованном подозрении на него. Вместе с тем решение об использовании TJIT принимается только в случаях, когда клиника ОКС сопровождается соответствующими изменениями ЭКГ.

Регистрацию ЭКГ следует стремиться проводить во время проявления симптомов и сравнивать с ЭКГ, зарегистрированной после их исчезновения. Желательно сравнение зарегистрированной ЭКГ со «старыми» (снятыми до настоящего обострения), особенно при наличии гипертрофии ЛЖ или предшествовавшего ИМ. Зубцы Q, указывающие на рубцы после ИМ, высокоспецифичны для наличия выраженного коронарного атеросклероза, но не свидетельствуют о нестабильности в настоящий момент.

ЭКГ-признаки НС - смещение сегмента ST и изменения зубца Т. Особенно велика вероятность наличия НС при сочетании соответствующей клинической картины с депрессией сегмента ST, превышающими 1 мм в двух или более смежных отведениях, а также инверсией зубца Т > 1 мм в отведениях с преобладающим зубцом R (последний признак менее специфичен). Глубокие симметричные инверсии зубца Т в передних грудных отведениях часто свидетельствуют о выраженном проксимальном стенозе передней нисходящей ветви левой коронарной артерии. Менее информативны неспецифические смещения сегмента ST и изменения зубца 'Г, не превышающие по амплитуде 1 мм.

Подъем сегмента ST указывает на трансмуральную ишемию миокарда вследствие окклюзии коронарной артерии. Преходящий подъем сегмента ST может быть отмечен при стенокардии Принцметала (вазоспастической стенокардии). В пользу развивающегося ИМ может свидетельствовать стойкий подъем сегмента ST > 0,1 мВ как минимум в 2 последовательных грудных отведениях или в 2 отведениях от конечностей или появившаяся блокада левой ножки пучка Гиса (ЛНПГ).

Полностью нормальная ЭКГ у больных с симптомами, заставляющими подозревать ОКС, не исключает его наличия. Однако если во время сильной боли регистрируется нормальная ЭКГ, следует упорнее искать другие возможные причины жалоб больного.

Повышение температуры тела до субфебрильных цифр и более, содержания лейкоцитов > 10 х 109/л в первые двое суток с последующим возвратом их к норме в течение 1-2 недель, постепенное увеличение СОЭ в течение недели,гипотензия - признаки, характерные для ИМ.

Важную роль в постановке окончательного диагноза ИМ у лиц с ОКС при наличии других признаков ишемии миокарда (загрудинная боль, изменения сегмента ST) играет определение биохимических маркеров некроза миокарда (миоглобина, МВ-фракции креатинфосфокиназы [КФК-МН], кардиальных тропонинов Т и I). Такие исследования, как правило, выполняются в условиях стационара. Для выявления или исключения повреждения миокарда необходимы повторные взятия крови и измерения в течение 6- 12 ч после поступления и после любого эпизода сильной боли в грудной клетке. Изменение содержания различных маркеров некроза миокарда во времени по отношению к болевому приступу представлено на рис. 1. Миоглобин является относительно ранним маркером, тогда как повышение активности КФК-МВ и концентрации тропонина регистрируется позже. Уровень тропонинов может оставаться повышенным в течение 1-2 недель, что затрудняет диагностику повторного некроза у больных с недавним ИМ.

У больных с диагнозом ОКС без подъемов ST в каждом конкретном случае выбор лечебной стратегии зависит от риска развития ИМ или наступления смерти.

Риск смерти и возникновения ИМ увеличиваются с возрастом. Кроме того, с повышенным риском коронарных осложнений связаны мужской пол, тяжелая и длительно существующая стенокардия или ранее перенесенный ИМ. Признаками повышенного риска являются нарушения функции левого желудочка, застойная сердечная недостаточность, а также артериальная гипертензия и сахарный диабет. Большинство хорошо известных факторов риска ИБС - также признаки плохого прогноза при ОКС. Прогностически важными являются время, прошедшее после последнего эпизода ишемии, наличие стенокардии покоя и ответ на медикаментозное лечение.

Для оценки прогноза ОКС важны результаты ЭКГ. У больных с депрессией сегмента ST на ЭКГ риск последующих осложнений выше, чем у больных, у которых единственным изменением является инверсия зубца Т. У последних, в свою очередь, выше риск осложнений по сравнению с больными с нормальной ЭКГ.

А — раннее высвобождение миоглобина или изоформ КФК-МВ; В — сердечный тропонин порле «классического» острого ИМ; С — КФК-МВ после острого ИМ; D — сердечный тропонин после микроинфаркта Рис. 1. Биохимические маркеры некроза миокарда и изменения их содержания в крови после болевого приступа.

Определенную прогностическую ценность имеют и другие диагностические исследования, выполнение которых возможно в условиях специализированного медицинского стационара (холтеровское мониторирование ЭКГ, эхокар-диография, определение активности кардиоспецифичных ферментов, коронарография).

Date: 2015-07-02; view: 422; Нарушение авторских прав