М 02. 3 хвороба рейтера

Відмічається хронологічний зв'язок між урогенітальною або кишковою інфекцією та розвитком симптомів артриту. Найбільш частими збудниками захворювання є хламідії, можуть бути ієрсинії, уреаплазми, мікоплазми.

ДІАГНОСТИЧНІ КРИТЕРІЇ

Клінічні

- через 1-6 тижнів після інфекції розвивається артрит, який має гострий характер,

- асиметричне ураження суглобів нижніх кінцівок (середніх і крупних),

- "сосископодібна" припухлість пальців стоп, сакроілеїти, артрит великого пальця стопи,

- можлива наявність бурситів, тендовагінітів,

- характерний торпідний, тривалий перебіг, нерідко хронізація (6-12 міс.),

- позасуглобові прояви: ураження очей у вигляді іриту, іридоцикліту, кон'юктивіту, кератиту, часто рецидивуючого характеру. Ураження сечостатевої системи - уретрит, баланопостит, простатит можуть з'явитися раніше артриту.

Параклінічні

- прискорена ШОЕ, лейкоцитоз,

- визначення хламідійних антитіл в крові, внутрішньоклітинних включень антигенів і ДНК хламідій у зскірбках епітелію уретри чи цервікального канала, уреаплазм,

- синовіальна рідина: запальний характер з переважанням нейтрофілів, крихкий муциновий згусток,

- ренгенографія суглобів: навколосуглобовий остеопороз, звужування суглобової щілини, остеосклероз.

ЛІКУВАННЯ

- Етіотропна терапія. Рекомендується декілька курсів (2-3) антибактеріальної терапії: макроліди (азітроміцин, кларитроміцин, ін.), у дітей старше 8 років можливо призначення тетрацикліну, у дітей старше 13 років можливо призначення фторхінолонів (офлоксацин, ципрофлоксацин).

- Нестероїдні протизапальні засоби: індометацин 1-3 мг/кг на добу, діклофенак натрію 1-3 мг/кг на добу, німесулід 5 мг/кг/доб. в 2-3 прийоми, курс лікування 1,5-3 місяці.

- При торпідному, хронічному перебегу - глюкокортикостероїди внутрішньосуглобово.

- Амінохіноліни (делагіл, плаквеніл) 5-7 мг/кг 1 раз ввечері не менше 6 місяців.

- Сульфасалазин 250-500 мг 3 рази (дітям до 7 років), 300 мг 3 рази (старше 7 років), салазопіридазин - 1,5-2 мг/кг.

- Крезанол (17-34 мг золота на тиждень).

- При дуже тяжкому перебігу, позасуглобових проявах (ураження шкіри, кардит) - метотрексат - 5-10 мг на тиждень, азатіоприн - 100-200 мг/добу.

- Санація осередків інфекції (лікування у гінеколога, уролога).

М 08 ЮВЕНІЛЬНИЙ РЕВМАТОЇДНИЙ АРТРИТ

Ювенільний ревматоїдний артрит (ЮРА) - системне запальне захворювання сполучної тканини з переважною локалізацією процесу в опорно-руховому апараті, в основі якого лежить дисфункція імунної системи, виражена аутоагресія, що веде до розвитку патологічних імунних реакцій.

ДІАГНОСТИЧНІ КРИТЕРІЇ

клінічні та параклінічні

- лейкоцитоз, при тривалому перебігу - лейкопенія, гіпохромна або нормохромна анемія,

- ШОЕ значно прискорбна,

- ревматоїдний фактор (РФ) у дітей у сироватці крови визначається при тяжкому перебегу,

- диспротеінемія, зниження вмісту альбумінів, гіперглобулінемія,

- збільшення вмісту Ig А, G, М,

- зниження Т-лімфоцитів (СД₄; СД₈; СД₁₉), зміни хелперно-супресорного коефіцієнта (СД₄; СД₈),

визначення антинуклеарних антитіл в підвищеному титрі,

- дослідження синовіальної рідини (нейтрофіли, в'язкість секрета знижена, муциновий згусток крихкий, в цитоплазмі лейкоцитів визначаються рогоцити), зниження вмісту комплемента або декількох його компонентів (С₃С₄), визначаються цитокіни, ЦІК,

- морфологічне дослідження синовіальної тканини за допомогою пункційної біопсії,

- рентгендіагностика суглобів при ЮРА: епіфізарний остеопороз - I стадия, ерозії, узори суглобових поверхнів, суглобові поверхні зриті, мікрокісти - II стадія, різке звужування суглобових щілин, їх зникнення, утворення анкілозів, підвивихи суглобів - III стадія, поєднання симптомів III стадії з анкілозами - IV стадия,

- ультразвукова денситометрія (визначення мінеральної щільності кісткової тканини).

ЛІКУВАННЯ

1. Протизапальна терапія (нестероїдні, стероїдні препарати).

2. Базисні засоби: амінохінолінові, цитостатики, солі золота, Д-пеніциламін, салазопохідні.

3. Лікування тяжких, швидкопрогресуючих форм (пульс-терапія метилпреднізолоном, циклофосфаном), потім преднізолон, метотрексат внутрішньо у великих дозах. Введення імуноглобулінів внутрішньовенно.

Суглобова форма, активність I-II ступеня. Препарати вибору: діклофенак натрію 1-3 мг/кг на добу; індометацин 1-3 мг/кг на добу; німесулід 5 мг/кг на добу в 2-3 прийоми (мелоксикам - резерв). При вираженому суглобовому синдромі і необхідності отримання швидкого ефекту діклофенак натрію вводять внутрішньом'язово 5-10 днів з наступним переходом на пероральний прийом. Хінолінові похідні - делагіл, плаквеніл 5-7 мг/кг маси 1 раз ввечері, не менше 6-ти місяців. Через 1-1,5 місяці, якщо немає ефекту, стероїдні протизапальні: глюкокортикоїди, преднізолон 1-1,5 мг/кг на добу (метилпреднізолон) 0,8-1,5 мг/кг на добу з урахуванням добових ритмів, продовжується не стероїдні протизапальні препарати і хінолінові базисні антиревматичні препарати.

Суглобова поліартикулярна форма II-III ступеня активності, суглобово-вісцеральна форма. Призначаються глюкокортикоїди з перших днів хвороби, не стероїдні протизапальні та хінолінові препарати. При неефективності, збереженні високої активності, появі ускладнень гормонів через 1-1,5 місяці підключають цитостатистичні препарати. Метотрексат (золотий стандарт) - 7,5 мг/м² поверхні тіла 1 раз на тиждень в два прийоми з 12-годинним інтервалом (10-15 мг), не менше 3-х місяців і до кількох років (або 6 меркаптопурин, лейкеран, азотиоприн, циклоспорін А).

4. Локальна терапія - введення внутрішньосуглобово гідрокортизону, кенологу, депо-медролу, циклофосфану та інших засобів.

5. Місцеве лікування на область суглобів (мазі індометацінова, діклофенак, траумеель С та ін.).

6. Фізіотерапевтичне лікування.

7. Лікувальна физкультура, масаж, механотерапія.

8. Санаторно-курортне лікування.

М 09.0 ЮНАЦЬКІ АРТРИТИ ПРИ ПСОРІАЗІ

Псоріатичний артрит (псоріатична артропатія) - хронічне прогресуюче системне захворювання, асоційоване із псоріазом. Виділяють наступні варіанти псоріатичного артриту: асиметричний олігоартрит; артрит дистальних міжфалангових суглобів; симетричний ревматоїдоподібний артрит; мутилюючий артрит; псоріатичний спондиліт.

ДІАГНОСТИЧНІ КРИТЕРІЇ

Клінічні:

- ураження дистальних міжфалангових суглобів пальцев,

- одночасне ураження п'ястково - фалангового (плесне-фалангового), проксимального і дистального міжфалангових суглобів, "осьове ураження",

- раннє ураження суглобів стоп, в тому числі великого пальця,

- біль в п'ятках (підп'ятковий бурсит),

- наявність псоріатичних бляшок на шкірі або типове для псоріазу зміни нігтів (підтвержується дерматологом),

- псоріаз у найближчих родичів,

Параклінічні:

- негативні реакції на ревматоїдний фактор,

- характерні рентгенологічні дані: остеолізис, періостальні накладення, відсутність епіфізарного остеопорозу, рентгенологічні симптоми одностороннього сакроілеїту, ознаки спондиліту - грубі паравертебральні осифікати,

- лабораторні показники відображають ступінь активності запального процесу.

ЛІКУВАННЯ

1. Протизапальна терапія (нестероїдні протизапальні препарати - діклофенак натрію 1-3 мг/кг на добу; індометацин 1-3 мг/кг на добу; німесулід 5 мг/кг на добу в 2-3 прийому. При вираженому суглобовому синдромі і необхідності отримання швидкого ефекту діклофенак натрію вводять внутрішньом'язово 5-10 днів з наступним переходом на пероральний прийом.)).

Локальна терапія (внутрішньосуглобові ін'єкції глюкокортикостероїдів):

- гідрокортизон - 25-125 мг 1раз на тиждень;

- кенолог - 10-20 мг 1 раз в 4-8 тижнів;

- дипроспан - 0,25-0,5-1,0 1 раз в 4-8 тижнів;

- депо-медрол - 20-40-80 мг 1 раз в 4-8 тижнів.

Об'єм вводимих препаратів залежить від розміру суглоба і становить

від 0,5 до 2-3 мл.)).

2. Базисні засоби:

препарати золота (тауредон (ауранофін, ауретол, міокрізін - 0,7 1 мг/кг на тиждень до фази насичення, потім 1 мг/кг 1-2 рази на місяць.).

сульфасалазін - 250-500 мг 3-6 разів дітям до 7 років, 500 мг 3-6 разів на добу дітям після 7 років.

Цитостатики -.метотрексат - 7,5 мг/м² поверхні тіла 1 раз на тиждень у 2-3 прийоми (10-15 мг), лейкєран - 0,1-0,3 мг/кг, азотіоприм - 1-3 мг/кг.

3. Фізіотерапевтичні методи:

- Ультрафіолетове опромінення загальне за основною схемою (з біодози до 3 біодоз) через день. Ультрафіолетове опромінення уражених суглобів в еритемних дозах: тазостегновий і плечовий - з 3-4 біодоз; колінний, гомілковостопний і ліктьовой з 5-6 біодоз. При наступних опроміненнях дозу ультрафіолетових променів збільшують на 1-2 біодози, на курс 6-8 опромінень.

- Ультразвукова терапія або фонофорез гідрокортизону на область ураженого суглоба і відповідну сегментарну зону паравертебрально, методика лабільна, режим безперервний (на область суглоба) або імпульсний (на паравертебральні зони), інтенсивність впливу на область суглоба 0,2 - 0,6 вт/см² 4-5 хвил, на паравертебральні зони 0,2 - 0,4 вт/см² 2 - 3 хвил на поле, щоденно або через день, № 10-12.

- Низькочастотна магнітотерапія в безперервному режимі, інтенсивність впливу 19 - 35 МТл, 15 - 20 хвилин, щоденно або через день №15 - 20.

- Лікувальна фізкультура: УГГ, лікувальна гімнастика індивідуально або малогруповим методом, гідрокінезотерапія.

- Хворі повинні отримувати фізіотерапевтичне лікування 2-3 рази на рік за місцем мешкання.

4. Санаторно - курортне лікування:

- сульфідні ванни 150 - 200 мг/л 36-37 10 - 15 хвилин, 4-5 разів на тиждень, № 10-16.

радонові ванни 40 - 60 нКл/л 36 - 37, 10 хвилин, 4 - 5 разів на тиждень №10 -12.

- дозована геліотерапія у вигляді сонячних ванн сумарної радіації по І режиму (1-4 лікувальні дози) або ІІ (1 - 6 лікувальні дози) режимам.

- Таласотерапія по І або ІІ режимам.

М 10.0 ІДІОПАТИЧНА ПОДАГРА

Первинна подагра — самостійне захворювання, яке зумовлене дефектом в ензимах, що беруть участь в метаболізмі пуринів: зниженням активності гіпоксантин-гуанінфосфорибо-зилтрансферази і аденінфосфорибозил- пірофосфат-синтетази і підвищенням активності 5-фосфорибозил-1-синтетази, що веде до підвищення синтезу сечової кислоти. Також виділяють вторинну подагру, медикаментозну (внаслідок приймання лікарських засобів, що сприяють розвитку гіперурикемії) та подагру, пов'язану з порушенням ниркової функції.