Эпикриз. Больной Вармазеев Владимир Григорьевич (73 лет.) поступил в РОД 30.10.2012 г

Больной Вармазеев Владимир Григорьевич (73 лет.) поступил в РОД 30.10.2012 г. по направлению приёмного отделения РОД с диагнозом: рак желудка III ст., II клин.гр. Стеноз. Вторичная анемия.

При поступлении предъявляет жалобы на чувство тяжести в эпигастральной области; боли, усиливающиеся после приёма пищи, слабость, похудание.

Больным себя считает с августа 2012 года, когда появились вышеперечисленные жалобы. По данному поводу обратился в Теньгушевской ЦРБ, где, на основании рентгенограммы от 25.10.12 – антральный отдел неравномерно ссужен, по большой кривизне блюдцеобразная опухоль 6х4, эвакуация замедленна, ФГС от 25.10.12 – от в/з тела до привратника бугристая опухоль с участками распада, привратник деформирован, пройти не удалось, гистологии №854 – обрывки тёмноклеточной аденокарциномы, был выставлен диагноз: рак желудка III ст., II клин.гр. Стеноз. Вторичная анемия. Был направлен в РОД, где в данный момент находиться на стационарном лечении.

В анамнезе: Профессиональные вредности в анамнезе отрицает. Материально-бытовые условия удовлетворительные. Проживает с семьей в частном доме. Служил в армии. Перенесенные заболевания: остеохондроз поясничного отдела позвоночника, аппендэктомия. Вредные привычки: курение, употребление алкоголя. Аллергологический анамнез: непереносимость лекарственных препаратов и наличие аллергических реакций отрицает. Кровь и кровезаменители не переливались. Туберкулез, онкологические, венерические заболевания и вирусный гепатит в анамнезе отрицает. Контакт с инфекционными больными отрицает. Проведенные прививки назвать затрудняется. Последнее флюорографическое исследование более года назад.

При поступлении состояние больного удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Температура тела 36,7 ⁰С. Кожные покровы и слизистые оболочки: кожные покровы чистые, пониженной влажности, тур­гор и эластичность в нормы. Видимые слизистые чистые, умеренно влажные. Волосяной покров умеренный, оволо­сение по мужскому типу. Ногти правильной формы. Дермографизм красный, нестойкий. Подкожная клетчатка: подкожно-жировой слой выражен умеренно, отеков, опухолевидных образований, подкожной эмфиземы нет. Левый надключичный лимфоузел d=0,7 см., остальные лимфоузлы не увеличены, безболезненны, легко смещаемы. Мышечная система: мышцы развиты умеренно, одинаково на симметричных участках те­ла.

Частота дыхания 18 в минуту, ритм пра­вильный. Пальпаторно грудная клетка безболезненна, эластич­ность снижена. Голосовое дрожание симметрично на симметричных участках. Ширина полей Кренига, высота стояния верхушек легких, границы нижнего края легких и подвижность нижнего края легких в пределах нормы. Аускультативно дыхание везикулярное, хрипов нет. Верхушечный толчок умеренной силы, ограничен (1 см²), резистентный, локализуется в 5 межреберье на 1,5 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии. Пульс на лучевых артериях ритмичный. Аускультативно тоны сердца приглушены, ритм правильный; шумы не выслушиваются. ЧСС- 76 /мин. АД 140/80 мм.рт.ст. на обеих руках. Язык влажный, чистый. Живот правильной округлой формы, не вздут; при пальпации мягкий, безболезненный. Перитонеальных симптомов нет. При перкус­сии тимпанический звук над всей поверхностью живота. При аускультации выслушива­ется умеренная кишечная перистальтика. При пальпации печень определяется у края правой реберной дуги, безболезненна. Симптом Пастернацкого (поколачивания по поясничной области) от­рицательный с обеих сторон.

Status localis: язык влажный, обложен белым налётом. Ротовая полость без патологии. Слизистая оболочка полости рта чистая, розовой ок­раски. Миндалины розового цвета, не увеличены. Мягкое и твердое небо розовой окраски, изъязвлений, налетов не определяется.

Мышцы передней брюшной стенки расслаблены. Живот овальный, симметричный, в акте дыхания не участвует. Рас­ширения подкожных вен живота не отмечается. При поверхностной ориентировочной пальпации живот безболезненный, напряжения мышц живота (диффузного и ограниченного) не определяется. Грыжи и расхождение прямых мышц живота не отме­чено. Перитонеальных симптомов нет. При перкус­сии тимпанический звук над всей поверхностью живота. При аускультации выслушива­ется умеренная кишечная перистальтика. Шум плеска в желудке, ки­шечнике не определяется.

Per rectum: ампула прямой кишки заполнена плотными каловыми массами, края не нависают. Кал на перчатке чёрного цвета, на расстоянии 10см. от ануса патологии не выявлено.

► Общий анализ крови (от 5.11.2012):

Гемоглобин (Hb) - 85 г/л;

СОЭ - 55 мм/ч;

Эритроциты - 4,5*10¹² /л;

Лейкоциты - 5,5*10⁹ /л;

э - 2;

н - 58;

п - 2;

с - 56;

м - 5;

л - 35;

Тромбоциты - 200*10⁹ /л.

Заключение: анемия, ускорение СОЭ.

► Общий анализ мочи (от 5.11.2012):

Цвет - желтый;

Прозрачность - прозрачная;

Удельный вес - 1023 г/л;

Реакция - кислая;

Белок - отр;

Сахар - отр;

Эпителий плоский - 1-2 в п/з;

Лейкоциты - 1-2 в п/з;

Эритроциты - 1-2 в п/з;

Заключение: изменений в анализе не выявлено.

► Анализ крови на сахар (от 5.11.2012):

сахар крови - 4,6 ммоль/л.

Заключение: уровень сахара в пределах нормы.

► Анализ крови на RW (№ 261) (от 5.11.2012):

RW № 261 - отрицательный.

► Анализ кала на яйца глист (от 5.11.2012):

Яйца глист не обнаружены.

► Биохимический анализ крови (от 5.11.2012):

общий белок – 48,9 г/л;

альбумины - 60 %;

глобулины - 40 %:

альфа1 - 3 %;

альфа2 - 10 %;

бета - 12 %;

гамма - 15 %;

А/Г > 1;

холестерин - 4,9 ммоль/л;

альфа-липопротеиды - 3,9 г/л;

бетта-липопротеиды - 45 УЕ;

СРБ - отр;

серомукоид - 0,21;

фибриноген - 4,2 г/л;

АсАТ - 0,1 мкмоль/мл*ч;

АлАТ - 0,1 мкмоль/мл*ч;

ЛДГ1 - 1,0 мкмоль/мл*ч;

билирубин общий - 9,9 мкмоль/л;

мочевина - 5,1 ммоль/л.

Тимоловая проба – 2,25 ЕД

Креатинин – 157 ммоль/л

Остаточный азот – 25,56

Заключение: патологии не выявлено.

► ЭКГ (от 3.11.2012):

Заключение: ритм синусовый, 76 /мин. Горизонтальное положение электрической оси сердца. Дистрофические изменения в миокарде.

► Определение времени свертывания крови и кровоточивости (от 3.11.2012):

время свертывания крови - 6 мин;

кровоточивость - 2 мин.

► Определение группы крови и резус-фактора (от 3.11.2012):

А (II) Rh (+) - положительный.

► Флюорограмма органов грудной клетки (от 3.11.2012):

Заключение: патологии не определяется.

► рентгенограмма от 25.10.12 – антральный отдел неравномерно ссужен, по большой кривизне блюдцеобразная опухоль 6х4, эвакуация замедленна.

► ФГС от 25.10.12 – от в/з тела до привратника бугристая опухоль с участками распада, привратник деформирован, пройти не удалось.

► гистология №854 – обрывки тёмноклеточной аденокарциномы

На основании полученных данных был выставлен и верифицирован клинический диагноз: рак антрального отдела желудка III ст., II клин.гр., экзофитная форма. Стеноз выходного отдела желудка. Вторичная анемия.

Было назначено и проводится следующее лечение:

Режим: постельный.

Диета: стол № 0а. с повышенным содержанием белков и витаминов

Медикаментозная терапия:

Rp.: Sol. Glucosae 5% - 400,0 ml.

Sol. K Cl 4% - 20,0 ml.

S. В/в капельно 1 раз в день.

#

Rp.: Sol. Acidi aminocapronici 100,0 ml.

S. В/в капельно 1 раз в день.

#

Rp.: Sol. Ca Cl 1% - 100,0 ml.

S. В/в капельно 1 раз в день.

#

Rp.: Sol. Ketoroli 1% - 2,0 ml.

S. В/м 1 раз в день.

#

Rp.: Cephazolini 1,0

S. В/м 2 раза в день.

#

Rp.: Sol. Proserini 0,05%-1,0

S. В/м 2 раза в день.

#

Rp.: Heparini 2500000 ED

S. п\к болюсно.

#

Была проведена субтотальная дистальная эндотрахеальная резекция желудка по Бальфуру.