Задача по педиатрии 16

Ребенок 1,5 лет, поступил в больницу с жалобами на отсутствие аппетита, прибавки веса, обильный стул.

Анамнез жизни: ребенок от 3 беременности, 3 родов (1-й ребенок умер от «кишечной инфекции», 2-й - здоров). Настоящая беременность протекала с нефропатией. Роды срочные, масса при рождении 3500 г, длина 54 см. Вскармливание естественное до 4-х месяцев, далее - искусственное. Прикорм кашей с 5 месяцев. Рос и развивался хорошо. В возрасте 1 года вес 10500 г, рост 75 см. К этому времени хорошо ходил, самостоятельно пил из чашки.

Анамнез болезни: в 1 год 1 месяц ребенок перенес сальмонеллезную инфекцию, лечился в стационаре. Через 1 месяц после выписки из стационара вновь ухудшение состояния: разжижение стула, вялость. Бактериологическое обследование дало отрицательные результаты. С этого времени ребенок стал беспокойным, агрессивным, плаксивым, отказывался от еды, потерял в массе. Стул участился до 10-12 раз, стал обильным, жирным. Ребенок перестал ходить, сидеть.

При поступлении в стационар состояние тяжелое. Вес 9,5 кг, рост 80 см, тургор тканей снижен. Кожные покровы - бледные, сухие. Волосы сухие, тусклые. Умеренно выражена отечность на голенях, передней брюшной стенке, рахитоподобные изменения костей, карпопедальный спазм. В легких пуэрильное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные. ЧСС 120 ударов в мин. Живот увеличен в размере, мягкий, при пальпации болезненный. Печень +2 см из-под реберного края. Стул 10 раз в сутки, обильный, зловонный, пенистый, с жирным блеском. Мочеиспускание не нарушено.

Дополнительные данные исследования к задаче по педиатрии

Общий анализ крови: НЬ- 112 г/л, Эр - 3,6х1012/л, Ц.п. - 0,9, Тромб - 216х109/л; Лейк - 4,Зх109/л; п/я - 4%, с/я - 64%, э - 1%, л - 27%, м -4%, СОЭ - 2 мм/час.

Общий анализ мочи: цвет светло-желтый, реакция - кислая, эпителий - единичный; Л - 1-2 в п/з; Эр - нет.

Биохимический анализ крови: общий белок - 58 г/л, альбумины - 40%, глобулины: aj - 5%, a2- 10%, р - 20%, у - 25%; мочевина - 3,7 ммоль/л, билирубин - 7,0 мкмоль/л, холестерин - 1,9 ммоль/л, калий - 3,7 ммоль/л, натрий - 140 ммоль/л, кальций ионизир. - 0,54 ммоль/л, фосфор

- 0,93 ммоль/л, глюкоза - 4,7 ммоль/л; ЩФ - 830 Ед/л (норма 220-820).

Копрограмма: форма кашицеобразная, цвет - желтый, слизь и кровь

- отсутствуют, мышечные волокна - немного, нейтральные жиры - единичные, жирные кислоты - много, крахмал - много.

Лилокарпиновая проба: хлориды пота - 39 мэкв/л. Рентгенография брюшной полости: в петлях тонкой и толстой кишки повышено содержание газов, отмечены уровни жидкости.

Анализ кала на дисбактериоз: общее количество кишечной палочки - ЗхЮ8(норма ЗхЮ8-4х108), кокковая флора - 10% (норма до 25%), бифидобактерии - 102(норма более 107).

Липидограмма крови: общие липиды - 440 мг% (норма 450-700),фосфолипиды - 90 мг% (норма 100-160), триглицериды - 108 мг% (норма 160-190).

Липидограмма кала: общие липиды - 1380 мг% (норма 790), моно-глицериды - 173 мг% (норма 0), диглицериды - 53 мг% (норма 38).

УЗИ органов брюшной полости: печень - увеличена, зерниста, неоднородна; поджелудочная железа увеличена в хвосте, паренхима неоднородна. Желчный пузырь без особенностей.

Эзофагогастродуоденоеюноскопия: пищевод и желудок не изменены, двенадцатиперстная кишка обычного вида, начальные отделы тощей кишки - слизистая оболочка сглажена, атрофична, умеренно выраженная поперечная исчерченность складок. Взята биопсия.

Исследование кала на сывороточный белок: реакция положительная.

Исследование кала на углеводы: реакция положительная.

Тест с Д-ксилозой: через 30 минут - 1,2 ммоль/л; через 60 минут -1,5 ммоль/л; через 120 минут - 1,3 ммоль/л.

Гистологическое исследование слизистой оболочки тощей кишки: атрофические изменения слизистой оболочки в виде полного исчезновения ворсин, увеличение глубины крипт.

Задание к задаче по педиатрии

1. Поставьте предварительный диагноз.

2. Какие дополнительные методы исследования необходимо провести для подтверждения основного диагноза?

3. Какие исследования подтвердят сопутствующую патологию?

4. Какое значение для развития заболевания имеет перенесенная саль-монеллезная инфекция?

5. Объясните причину изменения поведения ребенка.

6. Чем объясните карпопедальный спазм у ребенка?

7. Объясните причину появления отечного синдрома.

8. Проанализируйте копрограмму. Какие изменения характерны для поражения поджелудочной железы? Что указывает на нарушение всасывания?

9. Назначьте диету ребенку.

10. Нужны ли жирорастворимые витамины ребенку? Укажите способ ведения витамина А, витамина Е.

11. В каких случаях необходимо назначение глюкокортикоидов?

12. В какой период заболевания необходимо введение витамина D?

13. Ваш прогноз?

Ответ к задаче по педиатрии

1.Дз: целиакия(жал,осм,ж.к.в кале,гистол,ЭГДС), акт.стадия;синдр. экссуд.энтеропатии(ээ),вторичная лакт. недост(?), гипотроф II ст,реакт.панкр.дисбакт.киш-ка,рахит в ст.разгара.

2.Доп.мет.иссл-я:титр IgA,G к глиадину:антиглиадин,антиретикулин, антиэндомизиальн,к тканев.глютаминазе.Проба на всас(глюк,лакт)

3р.биопс-cнач(энтерит),ч/з 6мес.без глют(N),проба с глют(10г/сут 6нед)-энтерит.Продукты с глют.НЕ ДАВАТЬ!

3.Дз сопут: ээ =сниж.белк,альб,кал на сыв.белок; лн (газы,ур.ж-ти на Rg,рНкала<5.5,нагр.пробы с моно-дисах(неNлакт),сахар в моче и кале, хроматогр. мочи и кала, опред-е ферм в биоптатах и смывах. Морфол.к-ки=целиак, при лн=N.H2 во выдых.возд.после пр.лактозы.

дисбакт(б/л),реакт.панк(крахм.и мыш.вол.в копр,липидогр.),рахит (ам/ацидур>10м/к/с,ЩФ>200,Са м.б.N(2.6ммоль/л),Рдо0,65(N1,3-2,3)

4.знач.Salm-провокац,осл.имм.сист.

5,6,7. изм-е повед - из-за целиакии(мальабс).подавл,раздраж. карпо-пед.спазм -уменьш.Са в кр; отечн.синдр -гипопрот-,гипоальб-емии

8.копрограмма:целиак-жирн.к-ты,кашица;патол.п/ж-крахмал,ней.жир

9,10,11,12.диета:искл.глютен(мука,макар,пшен,рожь,овес,ячм)-м.рис, гр,кук.6 нед.без лактозы,огр.жира 3-5дн,далее-увел.белка, Nжир-1-2мес.Замест.тер.ферм.п/ж,пробиотики,витА,Е-втир.в кожу жив,Д-20кап(1к=500МЕ) 30дн ч/з 2нед.после нач.леч.,после -глицерофосфат Са(50 мг/сут 2-3р 0,5года,100-сл.0,5года)Контроль Са-Р.Fe в/м после его опр-я в сыв. ГК при тяж.сост,коротк.п-дами-имм/супр,пр/восп.

13.прогноз-хороший при собл-нии пожизн.диеты.