Диффузные болезни соединительной ткани. 3 page

Анализ крови: Нв – 135 г/л, эр – 4,1х10¹²/л, L – 8,5х10⁹/л, п/я - 4%, с/я – 50%, э-1%, м-10%, СОЭ-10 мм/час.

Анализ мочи: цвет желтый, прозрачность – слабо мутная, уд.вес – 1035, реакция – кислая, белок – нет, сахар 10%, ацетон +++.

Биохимический анализ крови: глюкоза – 28,0 ммоль/л, натрий – 132 ммоль/л, калий – 5 ммоль/л, общий белок – 70 г/л, холестерин – 5 ммоль/л.

КОС: рН – 7,1, рО₂ – 92 мм.рт.ст., рСО₂ – 33,9.

1. Ваш предположительный диагноз?

2. Причины развития диабетического кетоацидоза?

3. Расписать регидратационную терапию данного ребенка.

4. Осложнения инфузионной терапии.

5. Патогенез абдоминального синдрома (симптомов «острого живота»)?

Задача 6.

Больной С, 6 лет, поступил с жалобами на жажду, полиурию, похудание, слабость. Болен в течение 2,5 не­дели. Заболевание началось с повышения температуры, катаральных явлений. При поступлении больной в созна­нии, на вопросы отвечает. Вялый, кожные покровы блед­ные, сухие, на щеках румянец, легкий запах ацетона в выдыха­емом воздухе. Ч.д.д. 22 в 1 мин, ч.с.с. 100 в 1 мин. Ды­хание везикулярное, сердечные тоны ритмичные, ясные. Живот мягкий, безболезненный. Сахар крови 15 ммоль/л, в моче 68 ммоль/л, ацетон +.

1. Ваш диагноз?

2. Дайте рекомендации по питанию.

3. Преимущества использования инсулинов ультракороткого действия.

4. Критерии компенсации заболевания, рекомендованные ВОЗ.

5. Значение и организация самоконтроля.

Задача 7.

Больная Л., 4 лет, осмотрена на дому бригадой «ско­рой помощи». Больна сахарным диабетом 1 год, получает 12 Ед инсулина по интенсифицированной схеме. В тече­ние 2 дней повышение температуры, кашель, насморк, снижение аппетита, пропустила несколько приемов пищи. Инсулинотерапию получала по обычной схеме. Утром после инъекции Актрапида пожаловалась на слабость, наруше­ние зрения (двоение в глазах), затем появились тоничес­кие судороги в нижних конечностях. При осмотре — без сознания, повышенная судорожная готовность. Кожа уме­ренно влажная, чистая. Дыхание везикулярное, ч.д.д. 22 в мин. Тоны сердца ритмичные, ясные, ч.с.с. 96 уд. в мин. Живот мягкий, печень не выступает из-под края ребер­ной дуги. Уровень сахара крови, определенный глюкометром, соответствует 2,2 ммоль/л.

1.Ваш диагноз?

2. Критерии диагноза?

3.Тактика?

4. Причины развития данного осложнения.

5. Профилактика.

Задача 8.

Ребенок 16 лет обратился с жалобами на избыточный вес (88 кг), рецидивирующий фурункулез, частые ОРВИ. Бабушка по материнской линии страдает СД 2 типа. При проведении глюкозотолерантного теста выявлены следующие результаты уровня гликемии в плазме крови: натощак — 5,5 ммоль/л, через 1 час - 9,7 ммоль/л, через 2 часа - 7,8 ммоль/л. В моче сахара и ацетона нет.

1. Ваш диагноз?

2. Критерии диагноза?

3.Тактика?

4. Прогноз?

5. Профилактика.

Задача 9.

Больная 14 лет, длительность СД 1типа 9 лет. Получает человеческий инсулин в режиме базис-болюсной терапии. Состояние ухудшилось после ОРВИ. Имеется задержка физического развития, хайропатия. На глазном дне выявлено множество твердых и «ватных» экссудатов, крупных ретинальных геморрагий, наличие венозных аномалий, извитость, петлистость, выраженные колебания калибра сосудов. Острота зрения (-) 0,7 на ОИ. Уровень гликированного гемоглобина 13,4%.

1. Ваш диагноз?

2. Методы диагностики диабетической ретинопатии?

3. Классификация диабетической ретинопатии?

4. Принципы лечения диабетической ретинопатии.

5. Кто определяет показания к проведению лазерной коагуляции?

Задача 10.

Больная 14 лет, давность СД 1 типа 7 лет. Находится в отделении для коррекции дозы инсулина. Жалуется на боли в ногах, парастезии, болезненность мышц голеней, нарушение температурной и болевой чувствительности. Объективно: выявляется сухость кожи, гиперкератоз, снижение чувствительности к булавочному уколу на обеих ногах. Уровень гликемии 14-15 ммоль/л, гликированного гемоглобина 10,5 %. В ан. мочи белок не обнаружен. При проведении экспресс-диагностики МАУ тест-полоской «Micral-тест» получен положительный результат.

1.О каких осложнениях СД следует думать?

2. Классификация диабетической нефропатии.

3. Какие дополнительные исследования нужно назначить?

4. Коррекция лечения.

5. Прогноз

Эталоны ответов к ситуационным задачам по разделу
Детские болезни

Эталоны ответов по теме: «Рахит. Гипервитаминоз Д»

Эталон ответа к задаче 1:

1. Спазмофилия латентная.

2. Кальций сыворотки крови, фосфор сыворотки крови, щелочная фосфатаза.

3. План лечения:

- препараты кальция,

- назначение подкисляющей диеты,

- исключение коровьего молока,

- введение препаратов витамина Д в лечебной дозе.

4. С четвертого дня болезни.

5. При назначении лечебной дозы витамина Д целесообразно проводить пробу Сулковича (определение концентрации Са в моче).

Эталон ответа к задаче 2:

1. Диагноз: Рахит I, начальный период, острое течение.

2. Ребенок не получал профилактическую дозу витамина Д.

3. Грудное вскармливание. При гипогалактии или отсутствии у матери грудного молока – адаптированная смесь.

4. Лечение:

Аква Детрим -5 кап (2500 ME) в день в течение 30 дней.

Правильный режим дня (пребывание на свежем воздухе не менее 2-3 часов).

Хвойные ванны (из расчета 1 ч.л. экстракта на 10 л воды, темпертура 36 градусов, первая ванна продолжительностью 5 мин, последующие - по 8-10 мин. Курс 13-15 процедур).

5. После полученного лечения – профилактическая доза Аква Детрим – 500 МЕ ежедневно. Соблюдение режимных моментов (правильное вскармливание, прогулки, ежедневное купание, массаж).

Эталон ответа к задаче 3:

1. Диагноз: Рахит II, разгар, подострое течение.

2. Коровье молоко заменить на адаптированную смесь № 2, прикорм: мясо, я/желток, творог, каша 1 раз в день (исключая манную), овощные и фруктовые пюре, соки.

3. Лечение: Кальций ДЗ Никомед Форте - 1 таблетка + Аква Детрим - 3 кап (1500 ME) в день в те­чение 30-45 дней. Правильный режим дня (пребывание на свежем воздухе не менее 2-3 часов). Соленые ванны (на 10 л воды 2 ст.л. морской или поваренной соли, первая процедура - 3 мин, последующие - 5 мин. Курс 8-10 ванн).

4. Профилактика: Витамин Д по 500 МЕ в день в течение 2 лет, кроме летних месяцев. Гигиенические ванны и обтирания, обливания, массаж, физкультура.

5. Прогноз благоприятный.

Эталон ответа к задаче 4:

1. Снижение числа эритроцитов, уровня гемоглобина, гиперкальциемия, гипофосфатемия, лейкоцитурия, протеинурия, гиперкальциурия.

2. Хронический гипервитаминоз Д, средней тяжести. Анемия легкая, гипохромная.

3. Раннее введение прикормов, передозировка витамина Д.

4. Обильное питье, витамин А по 1 капле 2 раза в день в течение 2 недель, питание по возрасту.

5. Прогноз благоприятный при соблюдении правильного питания, отсутствии повторной передозировки витамина Д.

Эталон ответа к задаче 5:

1. Острый гипервитаминоз Д, период разгара.

2. Общий анализ крови. Общий анализ мочи. Определение уровня кальция, фосфора и активности щелочной фосфатазы в крови. Определение концентрационной и выделитель­ной функции почек.

3. Лечение данного ребенка в амбулаторных условиях невозможно ввиду его тяжелого состояния.

4. На R-граммах трубчатых костей обнаруживается интенсивное отложение извести в эпифизарной зоне на фоне общего остеопороза.

5. При данном заболевании подвержены поражению почки (нефропатии: хронический пиелонефрит, интерстициальный нефрит, тубулопатии), сердечно-сосудистая система (от небольших функциональных нарушений до тяжелого миокардита, отмечается повышение АД), печень (повышение активности сывороточных трансаминаз, диспротеинемия, повышение в крови холестерола).

Эталон ответа к задаче 6:

1. Фосфат-диабет.

2. Гипофосфатемия, увеличение щелочной фосфатазы, нарушение структуры костной ткани.

3. Лечение: витамин Д (начальная доза 10000 МЕ/сут, в последующем суточные дозы повыша­ются до 7000 МЕ/кг). Фосфаты по 0,5-1,0 г/кг/сутки. Для уменьшения ацидоза - гидрокарбонат натрия и препараты калия (оротат калия, аспаркам, панангин).

4. Данное состояние приходится дифференцировать с поздним рахитом.

5. Почки (тубулопатии).

Эталон ответа к задаче 7:

1. Спазмофилия явная.

2 Неотложная помощь: 10% раствор кальция глюконата - 2 мл (20 мг/кг) на 5 мл 5%-го раствора глюкозы в/в медленно. Цитратная смесь (лимонная кислота и натрия цитрат в соотношении 2:1 в виде 10% раствора) - 5 мл внутрь. Госпитализация в соматическое отделение.

3 Данное состояние развилось у ребенка на фоне острого течения рахита вследствие неправильного вскармливания, не проводилась профилактика рахита.

4 Питание: адаптированная молочная смесь №2 (лучше НАН 2 кисломолочный), мясо, я/желток через день, серые каши 1 раз в день, овощные и фруктовые пюре, соки.

5 После насыщения ребенка Са (в течение 3-4 дней) следует назначить лечебную дозу витамина Д 5000 МЕ на 30 дней под контролем пробы Сулковича, а затем перевести на профилактическую дозу витамина Д 500МЕ ежедневно.

Эталон ответа к задаче 8:

1. Спазмофилия латентная.

2. Неотложная помощь: кальция глюконата 10% раствор внутрь по 5 мл х 3 раза в день (0,1-0,15 г/кг в сутки). Цитратная смесь (лимонная кислота и натрия цитрат в соотношении 2:1 в виде 10% рас­твора) - внутрь по 5 мл х 3 раза в сутки. Временно (на 3 суток) отменить прием витамина Д.

3. Из анамнеза неизвестно, но следует предположить, что ребенка неправильно кормили (диета была рахитогенной), не проводилась профилактика рахита как специфическая, так и неспецифическая.

4. Концентрацию Са можно определить с помощью пробы Сулковича (в моче)

5. Данное заболевание следует дифференцировать с поражением ЦНС (менингит, энцефалит).

Эталон ответа к задаче 9:

1. Спазмофилия явная.

2. Для подтверждения диагноза необходимо определить содержание кальция в сыворотке крови.

3. Неотложная помощь: увлажненный теплый 40% кислород, 10% раствор кальция глюконата – 5 мл (на 5 мл 5%-го раствора глюкозы в/в медленно. При продолжающихся судорогах: 0,5% раствор седуксена - 0,5 мл (0,3 мг/кг) в/в, в/м или в мышцы дна полости рта.

4. При даче витамина Д у ребенка появились судороги вследствие того, что на фоне рахита Са из крови стал поступать в костную ткань, развилась явная гипокальциемия.

5. После насыщения организма ребенка Са в/в (в течение 4-х дней) следует назначить лечебную дозу витамина Д и продолжить дачу глюконата кальция внутрь.

Эталон ответа к задаче 10:

Диагноз: Спазмофилия, манифестная форма.

2. Неотложная помощь:

- Ингаляции теплого увлажненного кислорода.

- Sol. Seduxeni 0,5% - 0,6 ml в/м.

- Взять кровь из вены в количестве 2 мл на определение Са, Р, щелочной фосфотазы

- Sol. Calcii gluconati 10% - 5,0 ml + Sol. Natrii chloridi 0,9% - 5,0 ml в/в струйно медленно (в течение 5-10 мин).

3. Непосредственной причиной развития судорог у ребенка является гипокальциеми.

4. Причиной гипокальциемии у данного ребенка является неправильное вскармливание, отсутствие профилактики рахита.

5. После насыщения организма ребенка Са (в течение 4-х дней) необходимо назначить лечебную дозу витамина Д (Аква Д-трим 2000МЕ в течение 30 дней) с продолжением дачи глюконата кальция в течение 2-х недель. Назначить питание по возрасту, организовать правильный уход за ребенком.

Эталоны ответов по теме: Алиментарные дефициты в детском возрасте. Хронические расстройства питания

Эталон ответа к задаче 1:

1. Мать ребенка не докармливает, так как он получает малый объем смеси - 500 мл в сутки, а при приготовлении питания уменьшает количество мерных ложек смеси.

2. Масса ребенка при рождении 3200 г, за 3 месяца ребенок должен прибавить в массе на 2200 г, следовательно, сейчас ребенок должен весить 5400 г, дефицит массы составля­ет 15%.

3. Выявленные особенности у ребенка (беспокойство, бледность кожных покро­вов, дефицит массы 15%, отсутствие изменений по органам и системам) позволяют по­ставить клинический диагноз: Белково-энергетическая недостаточность. Алиментарный маразм 1 степени.

4. Ребенку следует увеличить суточный объем питания до 860 мл в течение 1-2 суток, смесь «Нутрилон 1» готовить согласно инструкции.

5. Не реже 1 раза в неделю прихо­дить в поликлинику для контроля прибавки массы ребенка, пока он не наберет дол­женствующую массу. При необходимости можно назначить креон 1/2 капсулы 2 раза день в конце кормления сроком до 1 недели.

Эталон ответа к задаче 2:

1. Масса при рождении ребенка 3100г, к 7-му месяцу жизни должен прибыть на 4900г, следовательно, его масса должна быть 8000г, дефицит массы составляет 30%.

2. Ребенка следует перевести постепенно на усиленное питание, при котором белки и уг­леводы будут рассчитываться на приблизительно долженствующую или долженствующую массу, а жиры - на фактическую массу, калорий ребенок должен получать 140 - 160 кг/сут на фактическую массу, пока не догонит своих сверстников по массе. В настоящее время он получает смеси по возрасту («Нутрилон II», «Галлия Лак­тофидус II»), прикорм в виде разнообразных каш, в том числе и с добавлением фрук­тов и овощей, в настоящее время ребенку следует последовательно и постепенно (на­чиная с 3 - 5 г) ввести в питание мясо промышленного производства - до 70 - 80 г/сут, яичный желток (с 1/8 до 1/2 в сутки), творог - до 50 г/сут.

3. Ребенку следует продолжить витаминотерапию, креон дать еще в течение недели, мальтофер продолжить в той же дозе до достижения показателей гемоглобина 110 г/л, затем перевести на дозу 3 мг/кг/сут. и давать эту дозу в течение 1,5- 2-х месяцев. Необходимо назначить массаж.

4. Срок пребывания ребенка в стационаре должен определяться его самочувствием, достаточной прибавкой в массе, толерантностью к назначаемым продуктам питания, переносимостью медикаментозных препаратов. Следует учесть, что ребенок из неблагоприятных материально-бытовых условий. При белково-энергетической недостаточности II степени (дефицит массы 30%) этот ребенок должен находиться в стационаре 2-3 недели.

5. После выписки из стационара ребенок должен осматриваться участковым врачом не реже 1 раза в 2 недели, патронаж участковой медсестры - еженедельно или чаще. Пи­тание должно быть продолжено, назначенное в стационаре. Из медикаментов продол­жить витамины, мальтофер. Мать ежедневно должна делать ребенку массаж и гимна­стику, купать, гулять на свежем воздухе (при температуре на улице до -5° С), включать мелодичную музыку, разговаривать, обеспечить игрушками по возрасту.

Эталон ответа к задаче 3:

1. Ребенок находится на минимальном питании, при котором определена толерантность к пище. Появился аппетит, стул из «голодного» (овечий) стал регулярным кашицеобразным, прибыл в массе за 2 недели на 350 г, появилась активность. Ребенка следует постепенно перевести во вторую фазу питания - переходный период, который характери­зуется назначением физиологических, согласно возрасту, смесей, с последующем вве­дением кашевого и овощного прикормов, так как ребенку 5 месяцев и с рождения он находится на искусственном вскармливании. Лечебные смеси на физиологическую смесь следует заменить в течение недели. В первый день на одно из кормлений дать 30 мл физиологической смеси, докормить до полного объема лечебной и все остальные кормления ребенок должен получать лечебные смеси. Во второй день на это же корм­ление физиологической смеси дать 60 мл. На третий день весь объем одного кормле­ния заменить физиологической смесью. В следующие 4 дня постепенно все кормления лечебными смесями заменить на физиологическую.

2. Физиологическими смесями для этого ребенка будут последующие смеси, которые на­значаются здоровым детям с 5 - 6 месячного возраста, получающим смешанное или искусственное вскармливание. К таким смесям относятся: ХИПП 2, Нутрилон 2, НАН 2, Фрисолак 2, Сэмпер Беби 2, Мамекс 2 Плюс и другие им подобные. На 1-2 корм­ления можно дать кисло-молочную смесь (НАН 2 кисломолочный или Галлия Лактофидус 2). Кроме смесей в переходный период выведения ребенка из состояния БЭН III степени следует назначить инстантные каши промышленного производства, сначала без содержания глютена (рисовую, гречневую, кукурузную), а затем овсяную, пшеничную и др., с содержанием нескольких круп, фруктов, овощей. Через 3 недели ребенку следует назначить овощной прикорм и тоже желательно промышленного производства. Через следующие 3 недели последовательно и постепенно дать ребенку мя­со, яичный желток, творог. Мясо этому ребенку можно дать до назначения каши.

3. В переходный период выведения из состояния БЭН Ш степени ребенок должен получать белка 3,0 - 3,5 г/кг, жира 5,5 - 6,0 г/кг, углеводов 13,0 - 14,0 г/кг, калорий 120-130/кг.

4. Из медикаментозных препаратов ребенок должен получать в эту фазу заболевания ком­плекс витаминов, ферменты (можно продолжить креон или заменить его на Мезим-Форте, или панкреатин), бифидумбактерин, или Хилак Форте. Ребенку следует назначить массаж, гимнастику, ежедневно купать, гулять на улице, включать мелодичную музыку, петь пес­ни, предлагать игрушки по возрасту (погремушки, пищащие игрушки), чаще брать на ру­ки, выкладывать в манеж и др.

5. Прогноз благоприятный при соблюдении всех рекомендаций.

Эталон ответа к задаче 4:

1. Тучность ребенка обусловлена отягощенной наследственностью (мать страдает ожирением III степени); крупной массой при рождении, ранним переводом на искусственное вскармливание; ранним введением кашевого прикорма, кашу ребенок получает 2 раза в сутки. Мать не приучила ребенка к овощным пюре; получает избыточное количество творога 100 r/сут., 6-7 разовое питание, в том числе одно ночное кормление сме­сью. Питание избыточное - 1200 г/сут.

2. Клинический диагноз: Избыток массы тела 1 степени (18%). Отставание в мо­торном развитии.

3. Рекомендации по питанию: организовать постепенно 5-и разовый режим кормления ребенка; не кормить ночью, вместо смеси в это время дать кипяченую воду или чай ХИПП с фенхелем или ромашкой; кашей кормить не чаще одного раза в сутки; приучить ребенка к овощному прикорму; отрегулировать стул ребенку, для этого между кормлениями поить кипяченой водой или чаем ХИПП с фенхелем или ромашкой, дать фруктовое пюре из чернослива; уменьшить объем творога до 30 г/сутки; уменьшить суточный объем пищи до 1000 г;

4. Рекомендации маме по правильному воспитанию: побуждать ребенка к движению; провести лечебный массаж; заинтересовывать ребенка игрушками.

5. Ребенок должен состоять на учете у эндокринолога, невролога.

Эталон ответа к задаче 5:

1. Учитывая данные анамнеза: ребенок родился доношенным, с нормальными массо-ростовыми показателями, но с врожденным пороком сердца, находился на естествен­ном вскармливании, в течение 3-х мес. жизни у него развилась БЭН II ст., по поводу которой ребенку было отказано в операции, пока он не наберет соответствующую мас­су. Сейчас ребенку 5 мес, вскармливание естественное. Следует провести контрольное взвешивание; при достаточном количестве молока у матери, учитывая возраст ребенка, ввести кашевой прикорм (каши гречневая или рисовая); при малом количестве молока у матери – назначить докорм физиологической адаптированной последующей смесью (Нутрилон 2, или НАН 2, или ХИПП 2); после того, как ребенок привыкнет к докорму, ввести кашевой прикорм.

2. Примерный режим питания:

- 6 часов - грудь матери;

- 10 часов - грудь матери, пюре яблочное 25 г;

- 13 часов - гречневая каша (при начальном введении каши - докормить грудным молоком);

- 17 часов - грудь матери, пюре яблочное 25 г;

- 21 час - смесь Нутрилон 2 150-180 мл;

- 1 час ночи - грудь матери.

3. Для развития эмоционального тонуса ребенка, поддержания хорошего аппетита, настроения, необходимы индивидуальные занятия с ребенком: чаще с ним разговари­вать, предлагать по возрасту развивающие игрушки, включать мелодичную музыку, выкладывать в манеж (манежем может служить комната ребенка, оформленная игруш­ками), использовать метод «кенгуру», ежедневно купать в большой ванне с элемента­
ми плавания, гулять на улице и др. Все выше изложенное относится к профилактике развития хронического расстройства питания.

4. В поликлинике ребенка должны наблюдать кроме участкового педиатра кардиолог, невролог.

5. Прогноз для жизни и здоровья благоприятный.

Эталон ответа к задаче 6:

1. Диагноз: Лактазная недостаточность.

2. Обследования, необходимые для подтверждения диагноза: углеводы в кале, лактозотолерантный тест, определение активности лактазы в биоптате слизистой оболочки тонкой кишки.

3. Пищевая добавка «Лактазар» – содержит фермент лактазу, способствующий усвоению сахара лактозы из молока. Один порошок растворяется в 100 мл сцеженного грудного молока, дается ребенку перед прикладыванием к груди.

4. Пищевая добавка «Лактазар» сохранит грудное вскармливание ребенка.

5. Этому малышу, при достижении им 6-и месячного возраста, безмолочную инстантную кашу следует готовить на смеси НАН безлактозный, а при достаточном количестве молока у матери – на грудном молоке с добавлением «Лактазара».

Эталон ответа к задаче 7:

1. Диагноз: Аллергическая энтеропатия (непереносимость белков коровьего молока).

2. Рекомендуется: сохранение грудного вскармливания (матери не употреблять цельное коровье молоко), при невозможности кормить грудью - смеси на ос­нове гидролизата белка коровьего молока, исключение из рациона ребенка коровьего молока, безмолочные прикормы.

3. При введении кашевых прикормов ребенку показаны безмолочные инстантные каши на первом году жизни или можно их готовить на смеси на основе гидролизата белка коровьего молока.

4. При введении мясных прикормов следует исключить говядину, мясо других животных и птиц вводить в питание следует.

5. Прогноз для жизни – благоприятный, для здоровья – благоприятный, если не будет злоупотреблять коровьим молоком и исключит говядину из рациона.

Эталон ответа к задаче 8:

1. Диагноз: Целиакия.

2. План обследования ребенка:

- подробный генеалогический анамнез,

- расширенная копрология кала,

- бактериологический анализ кала на кишечную группу,

- обследование на дисбактериоз,

- биохимический скрининг на антиглиадиновые, антиретикулиновые, антиэндомизийные антитела,

- гистологическое подтверждение изменений слизистой тонкого кишечника.

3. Потеря массы тела, стеаторея (жирные испражнения), множественные дефицитные состояния, вторичные поражения слизистой тонкой кишки.

4. Толчком к проявлению данного заболевания у ребенка послужила манная каша, содержащая глютен.

5. Основой лечения данного заболевания является исключение из рациона питания продуктов, содержащих глютен (манная, перловая, ячневая, овсяная, пшеничная крупы, пшеничная, ржаная, ячменная мука, ржаные отруби, толокно, макароны, рожки, вермишель, лапша и все виды пшеничного и ржаного хлеба). Следует назначать витамины С, В, Д, препараты Са, ферментные препараты (креон, панкреатин, панзинорм), в дальнейшем массаж живота, ЛФК.

Эталон ответа к задаче 9:

1. Диагноз: Низкая кишечная непроходимость. Мекониевый илеус.

2. Рентгенологическое обследование органов брюшной полости.

3. На обзорной рентгенограмме определяется неравномерная пневматизация кишечных петель, множественные уровни жидкости.

4. Причиной мекониевыго илеуса является кишечная форма муковисцидоза.

5 Тактика: консультация детского хирурга и госпитализация в ДХО.

Эталон ответа к задаче 10:

1. Диагноз основной: Экссудативная энтеропатия, первичная. Диагноз сопутствующий: Рахит II, подострое течение, период разгара. Железодефицитная анемия средней тяжести.

2. Причиной развития первичной экссудативной энтеропатии является идиопатическая интерстициальная лимфангиэктазия.

3. Для первичной экссудативной энтеропатии характерными изменениями в кишечнике являются дилатация интестинальных и мезентериальных сосудов, потеря лимфы в кишечник.

4. Питание: кормить 5 раз по 200г:

- первое кормление: кисломолочная адаптированная смесь;

- второе кормление гречневая или ов­сяная каша, соки, 1/2 яичного желтка;

- третье кормление - овощной суп, овощное пюре, мясо, тертое яблоко;

- четвертое кормление кисломолочная адаптированная смесь, 50,0 творога;

- пятое кормление - кисломолочная адаптированная смесь.

5. Лечение:

- в/в капельно: растворы аминокислот по 10 мл/кг - 3-4 раза ежедневно или через день, альбумин по 10 мл/кг - 3-4 раза ежедневно или через день, глюконат Са 10% - 1,5 мл в/в 7-10 дней.

- лечение рахита витамином D по 5 тыс. ед. в течение 30-45 дней,

- лечение анемии: Феррум-лек по 0,5 мл в/м 1 раз в день, 8 раз через день, затем внутрь по 3 мг/кг/сут. ежедневно до достижения показателя Нb 110 г/л.

- поливитамины.

Эталоны ответов по теме: «Дефицитные анемии»

Эталон ответа к задаче 1:

1. Диагноз: Железодефицитная анемия тяжёлой степени.

2. Причина заболевания:

а) отягощенный акушерский анамнез у мамы (беременность 5, протекала с анемией, угрозой прерывания);

б) неправильное вскармливание (не вводились прикормы, с 1 года ребенок получает только грудное молоко).

3. Обследование: клинический анализ крови в динамике (уровень Нb, Нt, число эритроцитов (RВС) и эритроцитарные индексы – средний объем эритроцита (МСV), среднее содержание Нb в эритроците (МСНC), распределение эритроцитов по объему (RDV). Важно определить количество ретикулоцитов, тромбоцитов и лейкоцитов, лейкоцитарную формулу крови, СОЭ. Определение содержания ФС, ЖС и ОЖСС. Биохимический анализ крови: белок и его фракции, билирубин и его фракции.

4. Питание. Вместо коровьего молока назначить любую смесь № 3 (НАН, Нутрилон, ХИПП, Фрисо) объем не более 0,5 л, мясо в виде паровых котлет, фрикаделек на сутки до150 г, серые каши, творог до 50 г/сут, яйцо 4-5 раз/нед., рыбу – 1-2 раза в неделю вместо мяса, овощи, фрукты.

5. Лечение. Феррум- Лэк 1 мл в/м через день N 5, затем перейти на прием внутрь 8-5-2 мг/кг в зависимости от концентрации Нb, ФС, СЖ, ОЖСС, массаж, гимнастика, прогулки на улице, игрушки по возрасту, индивидуальные занятия с ребенком.

Эталон ответа к задаче 2:

1. Диагноз: железодефицитная анемия, средней тяжести. БЭН, алиментарный маразм II степени.

2. Диагноз выставлен на основании жалоб на бледность, вялость и снижение аппетита; на основании анамнеза: отягощенный акушерский анамнез, неблагоприятное течение беременности (угроза прерывания, контакт матери с химическими веществами, заболевание матери анемией), раннее и неправильное искусственное вскармливание, неправильное введение прикормов, неблагоприятные бытовые условия, недостаточный уход за ребенком, частые инфекционные заболевания у ребенка; на основании объективных данных; на основании лабораторных данных: снижение количества эритроцитов, уровня гемоглобина (до 72 г/л) и уровня гематокрита, микроцитоз, анизоцитоз, пойкилоцитоз, повышение ОЖСС, снижение сывороточного железа.

3. Причина развития анемии изложена в обосновании диагноза (отягощенный акушерский анамнез у матери, раннее неправильное искусственное вскармливание, неблагоприятные материально-бытовые условия, неудовлетворительный уход за ребенком).

4. Лечение: Питание соответственно возрасту (адаптированная смесь № 2 – НАН, Нутрилон, Фрисолак и др., постепенно ввести прикорм в следующей последовательности: мясо до 50 г/сут, серые инстантные каши, творог до 50 г/сут, я/желток ч/з день. Из лекарств – Феррум Лэк внутрь, дозу с 3 мг/кг/сут. в течение 4 дней довести до 8 мг/кг/сут, после нормализации показателей Нb и эритроцитов, постепенно в течение 7-10 дней под контролем Нb, Нt, ОЖСС, СЖ, ЖС снизить до 2 мг/кг/сут. и давать в общей сложности в течение 2,5 мес.

5. Ребенок должен быть взят под контроль как ребенок высокого риска, в связи с этим участковый врач должен активно посещать эту семью, следить за правильным питанием. Следует организовать получение бесплатно адаптированных смесей, инстантных каш, обеспечить массаж, обучить маму массажу, гимнастике.

Эталон ответа к задаче 3:

1. Диагноз: железодефицитная анемия, тяжелая.

2. Оценка меню: Основным продуктом является коровье молоко, которое дают ребенку вместо адаптированной молочной смеси, что недопустимо для ребенка грудного возраста. В питании отсутствуют два основных вида прикорма: овощное пюре и мясные блюда. Не введены такие продукты, как растительное и сливочное масло, яичный желток, творог, фруктовые и овощные соки, фруктовое пюре. Не допустимо назначение в рационе питания каш два раза в день, назначение манной каши ребенку грудного возраста.

3. Этот ребенок должен лечиться в стационаре ввиду тяжелой анемии, необходимо постоянное наблюдение за ребенком.

4. Лечение. Феррум Лэк в/м через день с последующим назначением внутрь 8 мг/кг/сут до нормализации показателей красной крови, затем постепенный переход на поддерживающую дозу 2 мг/кг/сут до выздоровления ребенка. Питание: адаптированная смесь № 2 (Нутрилон, НАН, Фрисо и др.). В прикорм включить мясо, серые каши, я/желток, творог, фрукты, овощи.