II Антисекреторные средства

Выработка НСL контролируется 3 видами рецепторов, расположенных на базальной мембране париетальных клеток – Н₂-гистаминовыми, гастриновыми и М-холинорецепторами.

Внутри клетки эффект стимуляции Н₂-гистаминовых рецепторов реализуется через активацию аденилатциклазы и увеличение уровня ц-АМФ, а гастриновых и М-холинорецепторов – через повышение уровня свободного Са⁺⁺.

Финальным этапом внутриклеточных реакций является активация Н⁺К⁺АТФ-азы, приводящая к увеличению секреции водородных ионов в просвет желудка.

Таким образом, снизить выработку НСL можно с помощью блокаторов Н₂-гистаминовых и М-холинорецепторов, а также ингибиоров Н⁺К⁺АТФ-азы.

Соматостатин и простагландины Е₂ оказывают антисекреторное действие путем ингибирования аденилатциклазы.

М-холинолитики

блокируют М-холинорецепторы, они становятся нечувствительными к ацетилхолину, образующемуся в области окончаний постганглионарных парасимпатических (холинэргических) нервов. Выделяют 2 подтипа М-холинорецепторов (М₁ и М₂), различающиеся по плотности в различных органах.

Неселективные М-хб блокируют М₁ и М₂ –хр и снижают секрецию НСL, бронхиальных, потовых желез, поджелудочной железы, вызывает тахикардию, снижает тонус гладкомышечных органов.

Селективные М₁-хб. избирательно блокируют М₁-хр желудка и снижают его секреторную и моторную активность, практически не влияя на М-хр других органов (сердца, бронхов и др.).

Неселективные М₁ и М₂-холинолитики

атропин – п/к 0,5-1,0 за 30 минут до еды и на ночь, 0,1%-5-10 капель внутрь;

метацин – таб. 0,002г 3 раза за 30 минут до еды и 0,004г перед сном или 0,1%-1,0-2,0 п/к 1-3 раза;

платифиллин – по 0,003-0,005г 3 раза до еды и на ночь или 0,2%-1,0-2,0 п/к 2-3 раза;

экстракт белладонны – по 0,015г 3 раза до еды и на ночь (таблетки бекарбон, белластезин, белмет).

побочные эффекты: сухость во рту, снижение остроты зрения, повышение внутриглазного давления, тахикардия, задержка мочеиспускания, атонический запор, психическое возбуждение, застой желчи, галлюцинации, эйфория, головокружение.

П/показания: глаукома, аденома предстательной железы, атония мочевого пузыря, запор, гипокинетическая дискинезия желчных путей, рефлюкс-эзофагит, ахалазия пищевода.

Курс лечения – 2-3 недели.

Селективные М₁-холинолитики

гастроцепин (пирензепин) – таб. по 0,025 и 0,05г, внутрь по 25-50мг утром перед завтраком и 50мг вечером перед сном, в/м по 10мг 2-3 раза.

телензепин – новый аналог гастроцепина, в 10-25 раз активнее его, более селективно связывается с М₁-хр, в/в 15-20 дней, внутрь 3-5мг перед завтраком и вечером перед сном.

Селективные М₁-хб можно рекомендовать для монотерапии больных ЯБЖ и ДПК при нетяжелом течении, при легком и среднетяжелом течении ЯБ селективные М₁-хб можно рассматривать как альтернативу блокаторам Н₂-гр.

Блокаторы Н₂-гистаминовых рецепторов

Стимулирующее действие гистамина на желудочную секрецию осуществляется через Н₂-рецепторы париетальных клеток желудка. Блокируя эти рецепторы, Н₂-гб оказывают выраженное антисекреторное действие. В применяемых терапевтических дозах они снижают базальную секрецию НСL на 80-90%, тормозят выработку пепсина, снижают ночное желудочное кислотовыделение (на 70-90%).

Создание блокаторов Н₂-гр отмечено в 1988г. Нобелевской премией – «золотой» стандарт противоязвенной терапии.

- влияют также на моторику ЖКТ, регулируют функцию желудочного и пищеводного сфинктеров.

Различают 5 поколений Н₂-гб:

Н₂-гб I поколения

циметидин – (гистодил, беломет, тагамет, ацилок) по 200мг 3 раза сразу после еды или во время еды и 400мг на ночь или по 400мг после завтрака и перед сном в течение 4-8 и более недель, а затем по 400мг перед сном длительно (от 6 до 12 месяцев) (23ч вечера – 7ч утра выделяется 60% НСL, 8ч утра – 22ч – 40% НСL); в/м или в/в по 200мг через 6ч; в последние годы – 800мг на ночь однократно (тот же антацидный эффект).

Побочные действия:

- гиперпролактинемия, что обусловливает синдром персистирующей галактореи у женщин и гинекомастию у мужчин;

- антиандрогенный эффект (потеря либидо, импотенция), связанный с гиперпролактинемией;

- нарушение функции печени и почек, а при ХПН и хронической печеночной недостаточности со стороны ЦНС – сонливость, депрессия, головная боль, возбуждение, периоды апноэ;

- «синдром рикошета» – возможность быстрого рецидива ЯБ, нередко с осложнениями в виде гастродуоденального кровотечения при резкой отмене препарата, что связано с гиперплазией гастринпродуцирующих клеток и сохранением их активности на фоне приема циметидина;

- аритмии сердца;

- нейтропения, тромбоцитопения;

- образование антител к циметидину при длительном лечении;

- кожные сыпи, зуд.

нейтронорм-ретард – циметидин продленного действия, по 1 таб (0,35г) во время каждого приема пищи.

Н₂-гб II поколения

ранитидин – (ранисан, ацилок Е, зантак, ранигаст) в 4-5 раз более выраженный антисекреторный, более длительный (10-12ч) по сравнению с циметидином. Почти не вызывает побочных явлений (не угнетает активность монооксигеназных ферментов печени). В механизме действия положительная способность усиливать инактивацию гистамина.

рекомендуется по 150мг утром после еды и по 150-300мг вечером перед сном.

ранитидин-цитрат висмута (пилорид) – комплексный препарат: Н₂-гб ранатидин + висмута цитрат. Препарат ингибирует желудочную секрецию, оказывает антихеликобактерное и гастроцитопротекторное действие (таб. по 400мг).

Н₂-гб III поколения

фамотидин – (ульфамид, пепсид) таб. по 0,02 и 0,04г, амп. (20мг) и вафлях, содержащих 20 или 40мг препарата. По антисекреторному эффекту в 9 раз превосходит ранитидин и в 32 раза циметидин.

назначают по 20мг утром и по 20-40мг вечером перед сном или по 40мг перед сном в течение 4-6 недель, для профилактики рецидива – по 20мг на ночь – 6 месяцев и более.

Н₂-гб IV поколения

низатидин (аксид) – выпускается в таб. по 0,15г; по 0,15г 2 раза или 0,3г на ночь.

Н₂-гб V поколения

роксацидин – выпускается в таб. по 0,075г; по 150мг в сутки в 2 или 1 прием (вечером перед сном).

Считается, что препараты IV и V поколений практически лишены побочных действий.

3. Блокаторы Н⁺К⁺АТФ-азы (протонной помпы)

Ферменты Н⁺К⁺АТФ-азы участвуют в функционировании «протонного насоса» секреторных канальцев обкладочных клеток желудка, который обеспечивает синтез НСL.

омепразол (лосек, тимопразол, омез) – вып-ся в таб. по 0,02г, является производным бензимидазола и блокирует фермент Н⁺К⁺АТФ-азу, участвующий в конечной стадии синтеза и секреции НСL.

Омез подавляет как базальную, так и стимулированную секрецию НСL, поскольку действует на внутриклеточный фермент, а не рецепторный аппарат и, кроме того, не вызывает побочных явлений, так как в активной форме существует только в париетальной клетке.

Омез – единственный препарат, который превосходит по эффективности Н₂-гб.

назначают по 20-40мг 1 раз в день перед завтраком (можно 20мг 2 раза), при синдроме Золлингера-Эллисона сут. доза может повышаться до 60-80мг в день (в 2 приема).

4. Антагонисты гастриновых рецепторов

снижают секрецию НСL и повышают резистентность СО.

Проглумид (милид) – таб. по 0,2 и 0,4г, дериват глютаминовой кислоты. Применяется 1,2г – сут. доза в 4-5 приемов – 4 недели.

По эффективности не отличается от Н₂-гб.

5. Антациды и адсорбенты

Антациды и адсорбенты нейтрализуют НСL в желудке, не влияя на её продукцию. Снижая кислотность желудочного сока, эти препараты благоприятно воздействуют на тонус (устраняют мышечный спазм) и моторно-эвакуаторную функцию гастродуоденальной зоны.

Антациды делятся на 3 группы:

- всасывающиеся (легко растворимые, короткого, но быстрого действия);

- невсасывающиеся (нерастворимые, длительно действующие);

- адсорбирующие.

Всасывающиеся антациды

растворяются в желудочном соке, обладают большой кислотосвязывающей способностью, действуют быстро, но кратковременно (5-10-30 минут).

Натрия гидрокарбонат (сода) – 0,5-1г через 1 и 3 часа после еды и на ночь; может вызвать алкалоз при длительном применении. При приеме внутрь в полости желудка при нейтрализации НСL образуются молекулы СО₂ и это приводит к вторичной гиперсекреции желудочного сока (однако этот эффект невысок).

Магния оксид (жженая магнезия) – 0,5-1г через 1-4 часа после еды и на ночь.

Магния карбонат основной по 0,5-1г через 1 и 3 часа после еды и на ночь (входит в состав таблеток «Викалин» и «Викаир»).

Кальция карбонат (мел осажденный) назначается также.

Смесь Гафтера: кальция карбонат, висмута субнитрат, магния гидрооксид в соотношении 4:1:1 по 1ч.л. на 1/3 стакана воды через 1,5-2 часа после еды.

Ренни – содержит 680мг кальция карбоната и 80мг магния карбоната по 1-2 таб. 4 раза (через 1 час после приема пищи и на ночь).

Невсасывающиеся антациды

обладают медленными нейтрализующими свойствами, адсорбируют НСL и образуют с ней буферные соединения.

Препараты этой группы не всасываются и не изменяют кислотно-щелочного равновесия.

Алюминия гидрооксид (глинозем) – выпускается в виде порошка, внутрь в виде 4% суспензии в воде, по 1-2 ч.л. 4-6 раз за 30 минут до еды или через 1 час после еды и на ночь.

Протаб – содержит гидроокись алюминия, гидроокись магния, метилполиксилосан.

Альфогель – гель алюминия фосфата, обволакивает СО; по 1-2 пакетика по 16г 3 раза в ½ стакана воды до еды или через 2 часа после еды.

Альмагель – флаконы по 170мл – комбинированный.

Альмагель А - + анестезин; внутрь по 1-2 ч.л. 4 раза (за 30 минут до еды или через 1-1,5 часа после еды) и перед сном.

Фосфалюгель – внутрь 1-2 пакетика за 30 минут до еды или через 1,5-2 часа после еды и на ночь.

Гастал – по 1-2 таб. через 1 час после еды 4-6 раз.

Компенсан – по 1 таб. через 1-1,5 часа после еды 3 раза и на ночь.

Алюгастрин – по 1-2 ч.л.

Маалокс (маалоксан) – по 1-2 пакетика или 1-2 таб. через 1 час после еды.

Маалокс–70 – также.

Магния трисиликат – по 0,5-1,0г 3-4 раза через 1-3 часа после еды.

Гавискон – содержимое пакета растворяют в 80-100мл воды 4-6 раз через 1 и 3 часа после еды и на ночь.

Гелюсил-лак – по 1 таб. через 1,5-2 часа после еды и на ночь.

Пее-хоо – по 2 таб. или 10,0 4 раза через 1,5 часа после еды и на ночь.

Глина белая – внутрь по 30г в ½ стакана теплой воды через 1,5 часа после еды.

Побочные действия антацидов, содержащих алюминий: нарушают адсорбцию фосфатов в кишечнике, вызывают таким образом недомогание, мышечную слабость, остеопороз, остеомаляцию, поражение головного мозга, нефропатию; «ньюкастловская костная болезнь» - поражение костной ткани при длительном применении этих антацидов.

Адсорбирующие антациды

к ним относятся висмута нитрат основной и комбинированный препараты, его содержащие. «Адсорбирующие» – условное название, так как действие висмута выходит за пределы только адсорбирующего действия, кроме того, невсасывающиеся антациды также в определенной степени обладают адсорбирующими свойствами.

Висмута нитрат основной – по 0,25-0,5г 2 раза после еды. Висмут входит в состав викалина и викаира.

Викалин – по 1-2 таб. 3 раза после еды в ½ стакана воды.

Викаир – по 1-2 таб. 3 раза через 1-1,5 часа после еды, запивая небольшим количеством воды.

Де-нол – по 1-2 таб. за 1 час до еды 3 раза и перед сном.

Вентрисол – таб. по 0,12г, механизм как у де-нола.

По убыванию антисекреторного действия препараты можно расположить следующим образом: омепразол, ранитидин, циметидин, фосфалюгель и альмагель, гастроцепин, периферические М-холинолитики.