Вопрос 30

Острый бронхит. ОБ – острое воспаление слизистой оболочки бронхов, характеризующееся кашлем и отделением мокроты, а при поражении мелких бронхов – и одышкой. Заболевание обычно развивается вслед за ринитом, фарингитом и ларинготрахеитом при острой респираторной инфекции или других инфекциях.

Этиология. Возбудителями болезни могут быть респираторные, РС и другие вирусы, патогенные стафилококки, пневмококки, стрептококки и другие микробы.

Клиника. Болезнь начинается остро. У больного появляется вы­сокая температура до 38—38,5°, недомогание. Беспокоит кашель, внача­ле сухой, через 2—3 дня со слизистой, а затем слизисто-гнойной мокро­той. У детей раннего возраста может быть выраженная одышка. Забо­левание у них часто осложняется бронхопневмонией. В легких в первые дни выслушиваются рассеянные сухие, а со 2—3-го дня — влажные средне- и крупнопузырчатые хрипы. К концу недели хрипы исчезают. У старших детей острый бронхит обычно протекает благоприятно и че­рез 7—9 дней заканчивается выздоровлением.

Рецидивирующим бронхит называют тогда, когда заболевание повто­ряется не реже 3—4 раз в год и протекает без признаков бронхоспазма. Рецидивы чаще возникают при очагах хронического воспаления в носо­глотке и придаточных пазухах носа.

Лечение. Важен свежий воздух (хорошо проветривать помеще­ния, прогулки на веранде или при хорошей погоде на открытом возду­хе). Показаны отвлекающие процедуры (при нормальной температуре: горячие ванны с температурой до 40°, горчичники, старшим детям и взрослым - ножные горчичные ванны). Из медикаментов назначают отхаркивающие средства (алтейный сироп, пертуссин, нашатырно-анисовые капли и др.), муколитики (ацетилцистеин, амбраксол, карбоцистеин и др.) десенсибилизирующие (супрастин, терфен, кларитин и др.). К антибиотикам следует прибегать только при вялом, затянувшемся тече­нии и в случае присоединившейся пневмонии. Для предупреждения ре­цидивов болезни необходимо активно лечить хронические очаги воспа­ления в носоглотке и придаточных пазухах носа.

Вопрос 31 + распечатка

Пневмония – инфекционное поражение альвеол.

Этиология. Причиной развития воспалительного процесса в лег­ких могут явиться бактерии, вирусы, грибки, простейшие, химические и механические агенты. При внебольничных пневмониях наиболее частыми возбудителями являются: стрептококк, микоплазма, стафилококк и др. Значительно возросла в этиологии пневмоний роль вирусов гриппоз­ных, парагриппозных, аденовирусов, респираторно-синцитиальных реовирусов. Вирусы, повреждая слизистую верхних дыхательных путей, бронхов, способствуют проникновению бактериальной инфекции в лимфатическую систему и легочную ткань. При резком ослаблении ребенка этиологическим фактором пневмо­нии может явиться сапрофитная флора (кишечная палочка, энтерокок­ки, вульгарный протей и др.). Аспирация пищи при рвоте, других ино­родных телах вызывает ателектазы и способствует проникновению мик­роорганизмов в легочную ткань и развитию аспирационной пневмонии.

Клиника. Характер проявления и течения пневмонии у детей во многом зависит от возраста больного, возбудителя, локализации про­цесса, состояния ребенка в момент заболевания. В связи с этим приня­то отдельно рассматривать пневмонии у детей раннего возраста, у недоношенных и детей первых месяцев жизни, у дошкольников и школьников в зависимости от возбудителя (пневмококковые, стафилококковые, вирусные, грибковые, паразитарные), пневмонии у детей с рахитом, гипотрофией, экссудативным диатезом.

В течении острых мелкоочаговых, сегментарных и полисегментарных пневмоний можно выделить 3 периода: начальный, разгара болезни и реконвалесценции. В начальном периоде на первый план выступают общие симптомы болезни: апатия, вялость или, наоборот, беспокойство и раздражительность, ухудшение сна, снижение аппетита, иногда диспептические расстройства. Очень часто в начальном периоде отмечаются катаральные явления в верхних дыхательных путях, что вызывает чи­хание, насморк, сухой кашель. Заболевание обычно развивается посте­пенно, реже бурно. В периоды беспокойства появляются цианоз, особен­но в области носогубного треугольника, раздувание крыльев носа. Ды­хание становится учащенным, аритмичным, стонущим. Меняется соотношение дыхания к пульсу, оно становится 1: 2,5—1: 2 при норме 1: 3,5—1: 3. Отмечаются втяжение межреберных промежутков при ды­хании, вздутие грудной клетки из-за развивающейся эмфиземы. Перкуторно определяется звук с коробочным оттенком, иногда укорочение звука в прикорневой зоне, аускультативно (при выслушивании) - жесткое дыхание, затем сухие, влажные: средне- и мелкопузырчатые хрипы. Рент­генологически выявляются эмфизема, усиление легочного и корневого рисунка. При несвоевременной терапии через 3—4 дня можно наблю­дать признаки, характерные для второго периода болезни.

В период разгара пневмонии имеются признаки дыхательной недос­таточности второй степени (ДН₂). Дыхание аритмичное с периодически­ми остановками, цианоз выражен по всей поверхности кожи. Влегкихможно прослушать мелкопузырчатые, влажные хрипы и крепитацию, особенно на высоте вдоха. Присоединяются симптомы нарушения дея­тельности сердечно-сосудистой системы: тахикардия (учащение пульса), аритмия, глухость тонов сердца, понижение артериального давления. Часто бывают нару­шения функции других органов и систем — нервной, желудочно-кишечного тракта и т. д. Печень увеличивается в размерах. Температура по­вышена, характер температурной кривой зависит от особенностей воз­будителя болезни и реактивности организма ребенка. В периферической крови часто обнаруживаются лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом вле­во, увеличенная СОЭ.

Диагноз подтверждается рентгенологическим исследованием, при котором выявляются очаги воспаления и инфильтративные изменения в зависимости от морфологического типа пневмонии. Пневмонические очаги чаще локализуются в различных сегментах, в области корня лег­кого и вдоль позвоночника.

Период реконвалесценции может наступить через 8—10 дней. Кли­нические проявления болезни уменьшаются. Нормализуется температура, исчезают дыхательная недостаточность, явления токсикоза, и че­рез 2—4 недели от начала болезни острая пневмония заканчивается клиническим выздоровлением. Патоморфологические изменения в лег­ком остаются несколько дольше и могут явиться основой для развития рецидива болезни.

Затяжное течение пневмонии (затяжная пневмония) диагностирует­ся при отсутствии разрешения пневмонического процесса в сроки от 4—6 недель до 6—8 месяцев от начала болезни. Встречаются затяжные сегментарные пневмонии, важным критерием диагностики которых яв­ляется сохранение рентгенологических признаков сегментарного пора­жения.

О рецидивирующем течении пневмонии (рецидивирующая пневмо­ния) можно говорить при возникновении обострения еще не закончивше­гося воспалительного процесса. Появлению рецидивов болезни могут способствовать такие экзогенные факторы, как реинфекция, нерацио­нальное лечение, а также эндогенные — хронические заболевания ЛОР-органов, муковисцидоз, дисгаммаглобулинемия, тяжелый рахит, гипотрофия и др.

Пневмония у детей раннего возраста. Среди острых пневмоний у детей раннего возраста, согласно клинической классификации Ю. Ф. Домбровской, различают локализованную, токсическую и токсико-септическую формы.

Локализованная форма чаще отмечается у детей после 3 месяцев жизни с удовлетворительной сопротивляемостью. Наряду с катараль­ными явлениями со стороны верхних дыхательных путей учащается ды­хание, но резко выраженной дыхательной недостаточности обычно не бывает. В ответ на инфекцию повышается температура. В крови могут быть умеренный лейкоцитоз, нейтрофилез, увеличенная СОЭ. В легких клинически и рентгенологически обнаруживаются изменения в виде лег­кой очаговости, локализованной в одной доле, чаще справа, или в виде прикорневой инфильтрации. Выраженного токсикоза нет. Другие орга­ны и системы не страдают.

Токсическая форма пневмонии начинается большей частью остро. Характерным для этой формы является быстрое развитие токсикоза и изменений в других органах и системах. Температура повышается до 38,5—39°. Ребенок бывает возбужден или резко заторможен. На этом фоне часто наблюдаются судороги, менингеальный синдром, кожные покровы бледные, выраженный цианоз слизистых и носогубного треугольника.

Вместе с этим в легких физикально и рентгенологически определя­ются изменения, зависящие от морфологической формы пневмонии. Часто очаги воспаления локализуются в обоих легких и носят полисегментарный или сливной характер.

У детей с пониженной реактивностью септический процесс может протекать вяло и даже латентно, постепенно все больше усугубляя со­стояние больного, обусловливая развитие дистрофии, гиповитамннозов, анемии. Прогноз при септической форме обычно серьезный. Летальность при ней достигает 30% и больше.

Гриппозная пневмония начинается с заболевания гриппом, сопровож­дающегося общей интоксикацией и нередко катаральным состоянием верхних дыхательных путей. Симптомы пневмонии обычно появляются к концу первой недели от начала заболевания. Температурная реакция чаще волнообразного характера. В крови обнаруживаются лейкопения с нейтропенией, позднее — лейкоцитоз. Вначале пневмония характери­зуется морфологически как интерстициальная, но очень скоро появля­ется мелкоочаговость с развитием пневмонических фокусов из-за сме­шанной микробной флоры или даже из-за преобладания стафилококко­вой инфекции. Снижение иммунитета у ослабленных детей под влиянием вируса гриппа может способствовать затяжному течению болезни.

Пневмоцистная пневмония. Возбудитель — паразит, пневмоциста Карини, выделена в 1909 г., имеет круглую или овальную форму размером 2—3 микрона с четко выраженным ядром. Слизистые образования, со­держащие пневмоцисты, часто механически закупоривают альвеолы. В межальвеолярных перегородках возникает инфильтрация, и процесс протекает по типу интерстициальной пневмонии. Источником инфекции являются больные дети и взрослые носители пневмоцист. Инкубацион­ный период продолжается от 8 до 40 дней. У больного отмечаются уме­ренная интоксикация, вялость, снижение аппетита, желудочно-кишечные расстройства и падение веса. На 2—3-й неделе от начала заболе­вания присоединяются симптомы дыхательной недостаточности. Кашель вначале сухой, приступообразный, затем влажный, с отделением пени­стой мокроты. В слизи, взятой из трахеи, могут быть обнаружены пара­зиты. Температура часто остается нормальной, физикальные явления в легких скудные.

Рентгенологически в начале заболевания могут выявиться пригилюсные уплотнения в обоих легких. Затем возникают очаговость и участки эмфиземы. Внутригрудные узлы обычно не изменены. В даль­нейшем уплотненные участки легочной ткани рассасываются, но до­вольно стойко держатся изменения в интерстиции.

Разрешение пневмонии происходит через 4—8 недель. Летальность относительно высокая.

Стафилококковые пневмонии встречаются в любом возрасте. Они бывают первичными, при бронхогенном распространении инфекции, и вторичными, при стафилококковом сепсисе, когда инфекция проникает в легкие гематогенным путем. Приблизительно 30% всех случаев стафи­лококковых пневмоний приходится на возраст до 3 месяцев жизни и 70% — до 1 года.

Клиника. Более часто у детей 1-го года жизни стафилококковые пневмонии отмечаются при стафилококковых заболеваниях кожи, пуп­ка и др. На этом фоне внезапно ухудшается общее состояние ребенка, повышается температура, появляется кашель как следствие присоеди­нения респираторного заболевания. Быстро нарастают тахипноэ (учащение дыхания), диспноэ (нарушение ритма дыхания), цианоз (синева кожи), тахикардия (учащение пульса). Ребенок может находиться в состоянии угнетения или наоборот, возбуждения. У многих детей имеются желудочно-кишечные расстройства (рвота, анорексия, диарея, метеоризм).

В последующем клиническая картина зависит от стадии болезни. При присоединении гнойного экссудата в плевре или пиопневмоторакса внезапно резко ухудшается состояние, усиливаются одышка, беспокой­ство. Температура становится гектической (выше 39°). На месте скопления экссуда­та перкуторный звук укорачивается, дыхание ослабляются.

Рентгенологически в зависимости от стадии болезни обнаруживает­ся гомогенное затемнение различной величины, вовлекающее целые доли или все легкое. В большинстве случаев инфильтративный процесс лока­лизуется справа, менее чем в 20% бывает двусторонним.

В крови детей более старшего возраста наблюдаются часто выра­женный лейкоцитоз, нейтрофилез со сдвигом влево. У детей 1-го года жизни, особенно ослабленных, количество лейкоцитов может оставаться нормальным. СОЭ обычно увеличенная. Развивается анемия.

Нагноительный процесс в легких может вызываться и другими воз­будителями. Однако стафилококковая пневмония в отличие от других прогрессирует более быстро. Для подтверждения стафилококковой этио­логии процесса проводится бактериологическое исследование слизи из трахеи или содержимого плевральной полости. Обнаружение стафило­кокков в носоглотке не подтверждает диагноза стафилококковой пнев­монии. При первичных стафилококковых пневмониях кровь, как прави­ло, оказывается стерильной.

Стафилококковая пневмония часто протекает с различными гнойны­ми осложнениями (отит, пиелонефрит и др.). При благоприятном тече­нии заболевание заканчивается выздоровлением через 6—8 недель.