Общие принципы ведения беременных с экстрагенитальной патологией

1. Женщина должна бытьв центре внимания АТПК (педиатр и терапевт наблюдают и лечат ЭГП до беременности, готовят женщину, во время беременности ведут женщину вместе с акушером-гинекологом, после 30 нед-госпит в роддом)

2. При взятии беременной на учет по беременности необхдимо своевременно и правильно решить вопрос о возможности беременности. Беременная д.б. госпитализирована в спец. Отделение, где должен быть уточнен диагноз, степень активности заболевания, даны рекомендации по возможности пролонгирования беременности. Важным критерием является компенсировано заболевание или нет. Окончательный вопрос решается о пролонгировании в АТПК. Аборт до 12 нед по мед.показаниям и в более поздние сроки – во 2 триместре до 16 нед, малое КС.

3. Всю беременность женщина с ЭГП д.б. в группе повышенного риска

4. Проведение профлечения в соответствии с рекомендациями специалистов и с учетом особенности гестации

5. Госпитализация показана при обострении заболевания, до 12 недель – для решения вопроса пролонгирования, до 30 недель для уточнения диагноза, профлечения и более активной терапии, до родов для решения вопроса родоразрешения и подготовки к нему.

21 ПОНРП — это отслойка плаценты до рождения плода — во время беременности, в первом или втором периоде родов.Причины ПОНРП:1) поздний гестоз;2) инфекционные заболевания, интоксикации, авитаминозы(особенно недостаток витамина С);3) соматические заболевания (сахарный диабет, заболевания почек, сердца, гипертоническая болезнь);4) травмы, начало родовой деятельности, короткая пуповина, многоводие, многоплодие, стремительные роды, запоздалый разрыв плодных оболочек, плоская форма плодного пузыря (предрасполагающие факторы). Механизм образования Плацента удерживается на стенке матки за счет связей с децидуальной оболочкой и внутриматочного давления. При нормальном артериальном давлении давление в межворсинчатом пространстве меньше давления в амниотической полости, что обеспечивает нормальный маточно-плацентарный кровоток и предохраняет плаценту от преждевременной отслойки. Этому способствует структура терминальных артерий матки в области прикрепления плаценты — их просвет у места впадения в синусы резко уменьшается, а венозный отвод остается достаточно широким и в них есть клапанный аппарат, препятствующий обратному току крови. При патологических состояниях происходят отложение фибрина в межворсинчатых пространствах, инфицирование ворсин и сосудов плаценты, развитие воспалительных изменений и тромбооразование в артериях — артерии становятся хрупкими, теряют эластичность и разрываются даже при небольших механических воздействиях, изменении давления. Образуются базальные гематомы, которые, достигая больших размеров, разрушают базальные пластины, прорываются в межворсинчатое пространство, приводя к отслойке плаценты.Диагноз подтверждается при осмотре материнской части плаценты: при недавней отслойке на материнской поверхности плаценты имеются сгустки крови, при давней, частичной отслойке — вдавления (фасетки) плацентарной ткани.Классификация1) частичная прогрессирующая и непрогрессирующая ПОНРП;2) боковая или краевая (имеется наружное кровотечение);3) центральная (с образованием ретроплацентарной гематомы);4) полная ПОНРП.По степени тяжести выделяют легкую, среднетяжелую и тяжелую формы ПОНРП.Клинические проявления Основными проявлениями являются:1) кровотечение из половых путей;2) болевой синдром: боль разной интенсивности, схваткообразная или постоянная. При пальпации матки определяются локальная болезненность, гипертонус матки, не удается пропальпировать части тела плода. Боль появляется внезапно. Болевой синдром появляется при нарастании ретроплацентарной гематомы до 150 мл и выше.Отмечаются асимметрия матки, вздутие живота;3) учащенное сердцебиение, падение артериального давления, слабость, бледность;4) признаки гипоксии плода.Легкая форма ПОНРП (отслойка занимает менее 1/4 площади плаценты): болевой синдром может отсутствовать, если отслойка произошла в родах, матка между схватками полностью расслабляется, сердцебиение плода не страдает, могут появиться скудные кровянистые выделения из половых путей. Диагноз ставится после рождения последа по результатам осмотра плаценты.Среднетяжелая форма ПОНРП (на площади 1/4-2/3 площади плаценты). Появляются боли в животе, болезненность матки, если отслойка произошла в родах — нет полного расслабления матки между схватками, возникают обильные кровянистые выделения, начинает страдать плод (возможна внутриутробная гибель плода).Тяжелая форма ПОНРП — “шоковая плацента”, острая плацентарная недостаточность (площадь отслойки больше 2/3 площади плаценты). Характерно внезапное начало, отмечаются беспокойное поведение женщины, сильные боли в животе, симптомы внутреннего кровотечения (учащенный, слабый пульс, падение артериального давления, слабость, бледность, может быть потеря сознания). При осмотре: живот резко вздут, матка напряжена, части плода и сердцебиение плода не определяются. Кровотечение из половых путей (если оно есть) — профузное. Если кровь не выходит наружу, происходит образование ретроплацентарной гематомы, кровь пропитывает стенку матки с образованием матки Кувелера. В результате нарушатся сократительная способность матки, запускается ДВС-синдром. Большая гематома может привести к разрыву матки.Лечение: необходима срочная госпитализацияПри легкой форме отслойки во время беременности назначаются постельный режим, тщательное динамическое наблюдение персоналом (гемодинамические показатели, выделения из половых путей), токолитические и спазмолитические препараты, антианемические средства, при необходимости гемотрансфузия, контроль за состоянием плода (УЗИ, фетомониторинг), профилактика и лечение внутриутробной гипоксии плода, повторное УЗИ матки для выявления прогрессирования отслойки.При среднетяжелой форме ПОНРП тактика врача определяется акушерской ситуацией. ПОНРП в первом периоде родов при удовлетворительном состоянии роженицы и плода, незначительном кровотечении — необходимо произвести амниотомию и закончить роды быстрее (но не применяя родостимуляцию!). В родах нужно тщательно следить за состоянием плода и роженицы. При первых признаках прогрессирования отслойки, страдания плода необходима операция кесарева сечения. При ПОНРП во втором периоде родов с профузным кровотечением — на живом плоде накладываются щипцы, на мертвом — производится плодоразрушающая операция. Сразу после рождения плода производятся ручное вхождение в полость матки, отделение плаценты и выделение последа, а также ревизия матки.При тяжелой форме ПОНРП во время беременности или в первом периоде родов независимо от состояния плода в интересах женщины производится операция кесарева сечения. При наличии матки Кувелера или кровопотери свыше 1 л производится удаление матки (экстирпация или надвлагалищная ампутация). Во время операции и в течение необходимого времени после нее проводится массивная инфузионная терапия, переливание свежезамороженной плазмы, эритромассы (в зависимости от кровопотери).

Date: 2015-07-02; view: 938; Нарушение авторских прав