Билет 10

28 Резус-фактор - это белок, который находится на поверхности эритроцитов. На резус-факторе крови мы остановимся подробно, поскольку резус-конфликт представляет опасность для плода.Поскольку наличие резус-фактора передается по наследству, угроза резус-конфликта существует только в том случае, если будущая мать резус-отрицательна (Rh-), а отец резус-положителен (Rh+). В такой ситуации, в большинстве случаев мать и ребенок будут резус-несовместимыми.Резус-фактор, антиген, содержащийся в эритроцитах людей. По наличию или отсутствию резус-фактора выделяют резус-положительные (около 85% людей) и резус-отрицательные (около 15% людей) организмы. При переливании резус-отрицательным лицам резус-положительной крови или при беременности резус-отрицательной женщины резус-положительным плодом возможны иммунные осложнения (гемолитическая болезнь новорожденных и др.). Для предупреждения осложнений вводят антирезус-гамма-глобулин. Учет резус-фактора, как и группы крови, обязателен при переливании крови. (Советский энциклопедический словарь)Более сотни наследуемых признаков крови могут быть объединены в определенные группы крови.Важнейшими из них являются: 0 (I), А (II), B (III) и АВ (IV)Люди, у которых нет резус-фактора, являются резус-отрицательными. Известно, что около 15% людей имеют отрицательный резус-фактор крови. Соответственно, остальная часть приходится на положительный резус-фактор. Угроза резус-конфликта при беременности обусловлена двумя основными причинами:1) женщина резус-отрицательна, а отец будущего ребенка резус-положителен;2) будущий ребенок наследует ген отца - резус-положительный.При наличии этих двух составляющих в организме беременной может начаться образование антирезусных антител. Угрозы резус-конфликта нет, если оба родителя резус-отрицательны или женщина резус-положительна (резус-принадлежность отца и будущего ребенка в данном случае значения не имеют).Антирезусные антитела (Rh-антитела) - это белковые соединения, вырабатывающиеся в организме матери в ответ на попадание в него резус-положительных эритроцитов плода. Иммунная система воспринимает их как чужеродные. При обнаружении антител устанавливается диагноз резус-сенсабилизации (от англ. "sencibility" - чувствительность, восприимчивость).Антитела могут появиться после прерывания маточной или внематочной беременности, а также после первых родов в случае, если родившийся ребенок резус-положителен.В подавляющем большинстве случаев, первая беременность у резус-отрицательной женщины протекает без осложнений. Риск развития резус-сенсибилизации возрастает при последующих беременностях. При второй беременности риск увеличивается на10% и еще более увеличивается с каждой последующей беременностью.Здоровью будущей мамы резус-сенсибилизация не вредит, но для плода, к сожалению, возможна опасность. Речь идет о возможном развитии гемолитической болезни (гемолиз-разрушение эритроцитов).Для предупреждения осложнений и нарушения функций жизненноважных органов плода необходимо сохранение первой беременности у резус-отрицательной женщины и постановка ее на специальный учет в специализированном центре.

29 Акушерские щипцы (forceps obstetrica) — 1) родоразрешающая операция, при которой плод извлекают из родовых путей роженицы с помощью специальных щипцов; 2) акушерский инструмент. Из множества существующих моделей щипцов в СССР наиболее часто используют изогнутые шипцы (см. Акушерско-гинекологический инструментарий).Наложение А. щ. производят с целью быстрого окончания родов в интересах роженицы и (или) плода при начавшейся гипоксии плода, осложнениях беременности (тяжелая нефропатия, преэклампсия, эклампсия), слабости родовой деятельности в периоде изгнания плода, экстрагенитальных заболеваниях женщины, требующих выключения потуг (пороки сердца, миопия высокой степени и др.). Операция может выполняться только при живом и доношенном плоде, соответствии размеров таза роженицы и головки плода, полном раскрытии маточного зева, нахождении головки плода в полости малого таза или в выходе из него, отсутствии плодного пузыря. Накладывает А. щ. акушер-гинеколог. Предварительно проводят влагалищное исследование роженицы четырьмя пальцами (большой палец остается вне половой щели) с целью определения степени открытия маточного зева, состояния плодного пузыря, положения стреловидного шва и родничков головки плода. Операцию выполняют в положении женщины на спине в гинекологическом кресле, на операционном столе или на рахмановской кровати; ноги роженицы должны быть согнуты в тазобедренных суставах и разведены (удерживаются с помощью ногодержателя). Перед операцией опорожняют мочевой пузырь с помощью катетера, производят туалет наружных половых органов. При наложении А. щ. применяют ингаляционный или внутривенный наркоз, возможна проводниковая ишиоректальная анестезия. В зависимости от того, в какой части малого таза (на выходе или в полости) находится головка плода, различают выходные (типичные) и полостные (атипичные) А. щ.Чаще применяют выходные акушерские шипцы при переднем виде затылочного предлежания плода. Их накладывают в поперечном размере таза и на поперечный (бипариетальный) размер головки. Чтобы не ошибиться в выборе ложки щипцов, перед введением их складывают так, чтобы левая ложка (на рукоятке ее находится замок) лежала под правой; рукоятка левой ложки должна быть в левой руке, правой — в правой руке (рис. 1). Первой всегда вводят левую ложку. Ее берут левой рукой, держат как писчее перо или смычок и вводят в половую щель с левой стороны; перед введением левой ложки для контроля и защиты мягких тканей во влагалище вводят четыре пальца правой (контрольной) руки так, чтобы они заходили за теменные бугры головки плода (рис. 2, а). Поступательное движение ложки щипцов должно осуществляться главным образом за счет силы ее тяжести, находящимся снаружи большим пальцем правой руки слегка подталкивают нижнее ребро ложки. Остальными пальцами правой руки, введенными внутрь, направляют ложку шипцов вперед с таким расчетом, чтобы она легла на головку плода сбоку, в плоскости поперечного размера выхода таза. О правильном положении введенной ложки в тазу можно судить по крючкам Буша на рукоятке шипцов: они должны стоять строго в поперечном размере выхода из таза. Ложка должна непременно зайти за концы пальцев контрольной руки, т.е. за теменной бугор головки плода. Рукоятку введенной левой ложки передают помощнику, который должен удерживать ее в этом положении. Всякого рода смещения правильно наложенной ложки в дальнейшем могут привести к осложнениям. Правую ложку А. щ. вводят в половую щель справа правой рукой под защитой введенных во влагалище пальцев левой руки (рис. 2, б). Правая ложка щипцов всегда должна лежать над левой. После введения правой ложки щипцы замыкают (рис. 2, в). При этом надо проверить, не попала ли в замок кожа промежности или слизистая оболочка влагалища. Для правильного замыкания рукоятки ложек должны лежать в одной плоскости и параллельно. Правильность наложения щипцов проверяют с помощью пробной тракции. Для этого левую руку следует положить на правую, которая захватывает рукоятки щипцов сверху; вытянутый указательный палец левой руки должен соприкасаться с головкой плода в области малого родничка (рис. 2, г). При тракции головка плода должна следовать за щипцами и за указательным пальцем левой руки. Для извлечения головки правой рукой, расположенной на рукоятке и в области крючков Буша, осуществляют энергичные влечения (собственно тракции); при этом левая рука должна быть снизу, а ее указательный палец находится в имеющейся около замка выемке (рис. 2, д). При таком положении левая рука оказывает при тракциях энергичное содействие правой. Щипцы вместе с головкой плода во время тракции должны проделывать движение по проводной линии таза. Нельзя делать ни качательных, ни вращательных, ни маятникообразных движений. При извлечении головки акушерскими щипцами надо чередовать тракции с паузами, как это бывает при схватках. Каждую тракцию начинают медленно, постепенно наращивая ее силу и, достигнув максимума, уменьшают силу тракции, переходя в паузу. Паузы должно быть достаточно длительными. Тракции по дуге делают до тех пор, пока не покажется затылок и подзатылочная ямка не достигнет нижнего края лобкового симфиза. Затем производят эпизиотомию (см. Перинеотомия) и приступают к выведению головки. Чаще перед извлечением головки плода щипцы снимают — вначале их осторожно размыкают, раздвигают ложки, затем каждую ложку берут в одноименную руку и извлекают так же, как они накладывались, но в обратном порядке (ложки должны скользить плавно, без рывков). После снятия щипцов головку и туловище плода выводят по общим правилам (см. Роды). Иногда головку плода выводят в щипцах. Для этого акушер встает справа от роженицы, левой рукой захватывает щипцы, правой защищает промежность. Осторожно, очень медленно, слегка потягивая щипцами головку, он поднимает рукоятку щипцов кпереди и разгибает головку плода. После извлечения головки щипцы снимают, туловище плода выводят по общим правилам. Полостные А. щ. накладывают на головку плода, которая находится в узкой, реже в широкой, части полости малого таза. В щипцах головка должна закончить внутренний поворот (ротацию), врезывание и прорезывание. При расположении стреловидного шва головки в одном из косых размеров таза щипцы накладывают в противоположном косом размере. При этом одну ложку вводят сзади головки и здесь оставляют (задняя, или фиксированная, ложка); другую ложку вводят сзади или сбоку, а затем поворачивают ее косо по дуге соответственно на 90° или 45° так, чтобы она попала на лежащий спереди теменной бугор (так называемая блуждающая ложка). Если стреловидный шов расположен в правом косом размере таза, фиксированной будет левая ложка, при расположении его в левом косом размере — правая. Тракции совершают по проводной линии таза — косо кзади, книзу и кпереди (по отношению к роженице). При наложении А. щ нередко возникают повреждения и разрывы шейки матки, влагалища, вульвы, промежности, поэтому после операции необходимо тщательно осмотреть мягкие родовые пути и ушить разрывы (см. Роды, родовой травматизм). В результате наложения А. щ. могут возникать травмы плода (см. Родовая травма новорожденных): повреждение кожи, вдавление костей черепа, парез лицевого нерва, внутричерепное кровоизлияние и др. После выписки из стационара женщина должна наблюдаться акушером-гинекологом женской консультации или акушеркой фельдшерско-акушерского пункта (см. Послеоперационный период, особенности амбулаторного ведения больных после гинекологических и акушерских операций), ребенок — педиатром и невропатологом.

30 Аборт инфицированный При длительном течении самопроизвольного аборта возможно развитие восходящей инфекции из влагалища (стафилококк, хламидии, эшерихии, стрептококк и др.) с последующим инфицированием эндометрия и плодного яйца. Патогенные микроорганизмы особенно часто проникают в матку при внебольничных (криминальных) абортах. Из матки микробы распространяются гематогенным и лимфогенным путем на яичники, маточные трубы, на тазовую брюшину и в окопоматочную клетчатку, вызывая развитие различных локализованных и генерализованных осложнений вплоть до септицемии. В зависимости от степени распространения инфекции различают: 1) неосложненный лихорадочный выкидыш (инфекция локализована в матке); 2) осложненный лихорадочный выкидыш (инфекция распространилась за пределы матки, но ограничивается областью малого таза); 3) септический выкидыш. Симптомы, течение инфицированного аборта. При неосложненном лихорадочном выкидыше отмечаются повышение температуры тела, слабость, головная боль, тахикардия, лейкоцитоз. Матка при пальпации безболезненна; со стороны придатков, тазовой брюшины и околоматочной клетчатки изменений нет. Осложненный лихорадочный выкидыш характеризуется ухудшением общего состояния больной, появлением болей внизу живота, ознобом, высоким лейкоцитозом, повышенной СОЭ. Матка чувствительна при пальпации, определяется одно- или двустороннее увеличение ее придатков. Если в воспалительный процесс вовлечена тазовая брюшина, в нижних отделах живота отмечаются перитонеальные явления. При септическом аборте состояние больной тяжелое: потрясающий озноб, выраженная лихорадка с явлениями общей интоксикации, бледностью кожных покровов, желтушностью склер, токсическими изменениями паренхиматозных органов. Нередко развиваются септический перитонит, тромбофлебиты, септическая пневмония, острая почечная недостаточность. Лечение инфицированного аборта. При неосложненном инфицированном выкидыше удаляют части плодного яйца (активный метод) или же эту операцию откладывают до стихания проявлений инфекции (выжидательный метод). При осложненном и септическом аборте назначают массивные дозы антибиотиков (но с обязательным учетом чувствительности микробной флоры к ним), сульфаниламиды, десенсибилизирующие препараты, витамины, в/в введение жидкости. Остатки плодного яйца удаляют только при сильном кровотечении (по жизненным показаниям). Обычно остатки плодного яйца удаляют только после стихания инфекции (предпочтительна вакуум-аспирация).