Билет 2

4.Акушерская терминология Членорасположение плода (habitus) — отношение его конечностей к головке и туловищу. При типичном нормальном членорасположе-нии туловище согнуто, головка наклонена к грудной клетке, ножки согнуты в тазобедренных и коленных суставах и прижаты к животу, ручки скрещены на грудной клетке. При нормальном сгибательном типе членорасположения плод имеет форму овоида, длина которого при доношенной беременности равна в среднем 25—26 см. Широкая часть овоида (тазовый конец плода) располагается в дне матки, узкая часть (затылок) обращена ко входу в малый таз. Движения плода приводят к кратковременному изменению положения конечностей, но не нарушают характерного членорасположения. Нарушение типичного членорасположения (разгибание головки и др.) встречается в 1—2 % родов и затрудняет их течение.

Положение плода (situs) — отношение продольной оси плода к продольной оси (длиннику) матки.

Различают следующие положения:

А продольное (situs longitudinalis; рис. 4.15, а,б,в) — продольная ось плода и продольная ось матки совпадают, ось плода — линия, проходящая от затылка до ягодиц;

А поперечное (situs transversus; рис. 4.16) — продольная ось плода пересекает продольную ось матки под прямым углом;

А косое (situs obliquus) — продольная ось плода образует с продольной осью матки острый угол.

Продольное положение плода является нормальным, оно бывает в 99,5 % всех родов. Поперечное и косое положения патологические, встречаются в 0,5 % родов. При поперечном и косом положениях возникают непреодолимые препятствия для рождения плода.

Позиция плода (positio) — отношение спинки плода правой или левой стороне матки. Различают две позиции: первую и вторую. При первой позиции спинка плода обращена к левой стороне матки, при второй — к правой. Первая позиция встречается чаще, чем вторая, что объясняется поворотом матки левой стороной кпереди. Спинка плода не всегда обращена вправо или влево, она обычно несколько повернута кпереди или кзади, поэтому различают вид позиции.

Вид позиции (visus) — отношение спинки плода к передней или задней стенке матки. Если спинка обращена кпереди, говорят о переднем виде позиции, если кзади — о заднем виде.

Предлежание плода (рга-esentatio) — отношение крупной части плода (головки или ягодиц) ко входу в малый таз. Если над входом в таз матери находится головка плода — предлежание головное, если тазовый конец — предлежание тазовое. Головное предлежание встречается в 96 % родов, тазовое — в 3,5 %.

При поперечных и косых положениях плода позиция определяется не по спинке, а по головке: головка слева — первая позиция, справа — вторая позиция.

Предлежащей частью (pars praevia) называется та часть плода, которая расположена у входа в малый таз и первой проходит через родовые пути.

При головном предлежании ко входу в малый таз могут быть обращены затылок (затылочное предлежание), темя (переднелобное), лоб (лобное), личико (лицевое предлежание) плода. Типичным является затылочное предлежание (сгибательный тип). При переднеголовном, лобном и лицевом предлежаниях головка находится в различной степени разгибания. Разгиба-тельный тип предлежания встречается в 1 % всех продольных положений плода.

При тазовом предлежании ко входу в таз матери могут быть обращены ягодицы плода (чистое ягодичное предлежание), ножки плода (ножное предлежание), ягодицы вместе с ножками (смешанное ягодично-ножное предлежание)

5. Гестоз средней степени тяжести. Гестоз (поздний токсикоз беременных) — симптомокомплекс, возникающий при патологическом течении беременности; включает триаду симптомов — стойкое повышение АД, протеинурию, возникновение отёков. Гестозы — третья по частоте причина материнской смертности.Этиология и патогенез — см. Преэклампсия.Факторы риска • Эссенциальная артериальная гипертензия • Заболевания почек • Вегетативно-сосудистая дистония • СД • Первые роды в юном и зрелом возрасте (юные и возрастные первородящие) • Ожирение • Гестоз во время предыдущей беременности • Ревматизм. отёки нижних конечностей, живота и лица •• IV степень — анасарка • ОПГ-гестоз (отёки, протеинурия, артериальная гипертензия — триада Цангенмейстера): лёгкой, средней и тяжёлой степеней • Преэклампсия • Эклампсия. Примечание. Все перечисленные выше симптомы можно связывать с беременностью, если они появляются после 20 нед беременности, во время родов и в течение 48 ч после родов. Прегестоз • Патологическая прибавка массы тела (как результат задержки воды в организме) • Асимметрия АД на обеих руках (не более 10 мм рт.ст.) • Определение добавочного АД — разница между утренним АД и АД, измеренным через 1,5–2 ч (например, во время обхода): увеличение диастолического АД на 10 мм рт.ст. и более • Измерение АД после изменения положения тела: сначала измеряют АД в положении на левом боку, затем после поворота на спину дважды — сразу же после изменения положения тела и через 5 мин после этого. При увеличении АД на 20 мм рт.ст. можно предполагать наличие прегестоза. ОПГ-гестоз тяжёлой степени ••• АД выше 170/100 мм рт.ст ••• пульсовое давление меньше 40 мм рт.ст ••• протеинурия более 3 г/л ••• ОАМ — почечный эпителий и зернистые цилиндры ••• генерализованные отёки, затруднённое носовое дыхание ••• почасовой диурез менее 40 мл/ч ••• количество тромбоцитов периферической крови 120–150´109/л ••• Ht >42% • Комплексный подход с учётом длительности гестоза, выраженности нарушения состояния беременной и плода. Оценка степени тяжести гестозов по Савельевой Г.М. (в баллах) •• Протеинурия (г/л): отсутствует (0), 0,033–0,132 (1), 0,132–1,0 (2), 1 и выше (3) •• Отёки: отсутствуют (0); на голенях или патологическая прибавка массы тела (1); на голенях (2); отёк голеней и других частей тела (3) •• Систолическое АД (мм рт.ст.): до 130 (0), 130–150 (1), 150–170 (2), 170 и выше (3) •• Диастолическое АД (мм рт.ст.): до 85 (0), 85–90 (1), 90–110 (2), 110 и выше (3) •• Срок беременности, на котором диагностирован гестоз: гестоз не диагностирован (0); 36–40 нед или в родах (1); 30–35 нед (2); 24 нед (3) •• Гипотрофия плода: отсутствует (0–1); отставание на 1–2 нед (2); отставание на 3 нед и более (3) •• Фоновые заболевания: отсутствуют (0); появились до беременности (1); появились во время беременности (2); появление заболевания вне и во время беременности (3). Итого: • 7 баллов и меньше — лёгкая степень • 8–11 баллов — средняя степень • 12 баллов и более — тяжёлая степень. ЛЕЧЕНИЕКонечная цель проводимых мероприятий — пролонгирование беременности до срока, благоприятного для родоразрешения, с наименьшим риском для матери и плода.Тактика ведения• Амбулаторное лечение следует проводить только при прегестозе. Рекомендации при наличии прегестоза •• Сбалансированная диета, прогулки, сон не менее 9 ч в сутки •• Лёгкая гимнастика, физиопрофилактические упражнения, электросон •• Фитотерапия (корень валерианы, трава пустырника, лист брусники, плоды шиповника и т.д.) •• Витамины — гендевит, аскорутин •• Ксантинола никотинат, никотиновая кислота, оротовая кислота, калиевая соль •• Ультразвуковые процедуры в импульсном режиме на область почек — 7–10 сеансов.• При появлении признаков гестоза показана госпитализация! •• Строгий постельный режим; разрешено ходить только до туалета •• Каждый день определяют массу тела, содержание белка в моче, АД, уровень креатинина в сыворотке крови и количество тромбоцитов •• Регулярно оценивают состояние плода с помощью частого проведения нестрессового теста, сократительного стрессового теста и УЗИ •• Диета: продукты молочно-растительного и животного происхождения; продукты употребляют отварными, умеренно недосоленными; исключают острые, жареные блюда, вызывающие чувство жажды; энергетическая ценность — до 3000 ккал/сут,количество жидкости — 1200–1300 мл/сут; витамины назначают в виде травяных витаминных сборов или в таблетированном виде •• Седативная терапия •• Снижение АД •• Улучшение маточно-плацентарного кровотока •• Коррекция нарушений гемостаза.

6. Травма промежности Разрывы промежности. Растяжимость промежности даже при самых благоприятных условиях имеет определенные пределы. Продвигающаяся по родовому каналу предлежащая часть плода, достигнув тазового дна, все сильнее давит на него и, таким образом, растягивает ткани промежности.

Различают самопроизвольные и насильственные разрывы. Последние возникают при технических погрешностях проведения влагалищных родораз-решающих операций или неправильном оказании ручного пособия.

По глубине повреждения все разрывы промежности делятся на три степени.

К разрывам I степени относят разрывы кожи промежности на небольшом протяжении задней спайки и нижней трети влагалища (рис. 23.2, а); к разрывам II степени (рис. 23.2, б) — разрывы не только перечисленных тканей, но и мышц тазового дна, в основном мышцы, поднимающей задний проход (m.levator ani), кроме сфинктера прямой кишки, который остается неповрежденным; к разрывам III степени — более глубокие повреждения, куда оказывается вовлеченным сфинктер прямой кишки, а иногда и часть прямой кишки (рис. 23.2, в).

Разрыв промежности III степени относят к тяжелому виду акушерского травматизма. Неквалифицированное оказание медицинской помощи при разрыве III степени может привести к инвалидизации пациентки.

К редкому виду травм относят центральный разрыв промежности, когда плод рождается не через половую щель, а через отверстие, образовавшееся в центре промежности. При этом остаются сохраненными сфинктер прямой кишки и задняя спайка, однако очень сильно повреждаются ткани, лежащие между этими двумя образованиями.

В некоторых случаях происходят глубокие повреждения мышц промежности без нарушения целости кожи.

Клиническая картина и диагностика. Различают 3 основных признака угрожающего разрыва промежности: 1) вследствие чрезмерного растяжения промежности головкой плода вначале нарушается венозный отток крови, что выражается в цианозе тканей; 2) отек промежности, который проявляется блеском тканей; 3) бледность кожи промежности, свидетельствующая о сжатии артериальных сосудов и обескровливании тканей, которые не в состоянии противостоять дальнейшему сдавлению, вследствие чего и происходит разрыв промежности. Диагностика разрывов промежности осуществляется без особых трудностей при тщательном осмотре родовых путей в первые часы после родов.

Лечение. Проводится согласно общим принципам лечения ран: каждая распознанная неинфицированная рана должна быть зашита в течение первого часа после родов. Разумеется, рана в области промежности всегда инфицирована, однако усиленное кровоснабжение во время беременности обусловливает заживление, как правило, первичным натяжением.

Операцию зашивания разрывов и разрезов промежности производят на операционном столе под местной инфильтрационной, ишиоректальной или внутривенной анестезией с соблюдением всех правил асептики и антисептики. При разрывах I и II степени и разрезах промежности хирургу необходима помощь врача-ассистента, а при разрывах III степени — двух ассистентов. Зашивание разрыва III степени производят под наркозом.

При разрывах промежности III степени операцию производит опытный' хирург, ибо неправильное наложение швов и плохое заживление раны в дальнейшем приводят к опущению влагалища и матки, а иногда и к полному ее выпадению. Нарушение функции сфинктера прямой кишки может привести к недержанию газов и кала.

Техника восстановления промежности при травмах (I и II степени) представлена на рис. 23.3, а, б.

Перед наложением швов острыми ножницами следует удалить размозженные ткани в области краев разрыва. Накладывать швы необходимо таким образом, чтобы восстановить нормальные анатомические взаимоотношения.

Единого метода восстановления целости промежности при разрывах I—It степени не существует, так как в каждом случае характер и глубина разрыва могут быть различными. Однако общие принципы едины для всех видов хирургического пособия, выполняемого при этой патологии.

1. Операция должна начинаться с наложения шва (хромированный кетгут, дексон, викрил) на верхний угол разрыва влагалища, который должен быть хорошо обнажен зеркалами. Концы лигатуры берут на зажим, и помощник натягивает нить. При этом хорошо видны края раны. 2. Наложение 3—4 погружных швов (хромированный кетгут, викрил) на мышцы промежности.

3. Восстановление стенки влагалища с помощью наложения отдельных лигатур или непрерывного шва с захватыванием подлежащих тканей; ориентиром при этом служит первоначально наложенная и переданная помощнику лигатура.

5. Восстановление кожи промежности с помощью 3—4 отдельных шелковых лигатур или подкожного косметического шва.

Зашивание разрывов промежности II степени. Восстанавливать рану начинают с верхнего ее угла путем наложения непрерывного викрилового шва на слизистую оболочку влагалища и заканчивают шов в области задней спайки, после чего на всю толщу раны сверху вниз накладывают восьмиоб-разные викриловые швы.

Таким же образом зашивают и разрезы промежности (эпизиотомия и перинеотомия).

Операция восстановления разрывов промежности III степени имеет свои особенности и складывается из следующих этапов (рис. 23.4):

1. Восстановление стенки прямой кишки и сфинктера. Вначале накладывают шелковые швы на слизистую оболочку прямой кишки с погружением узлов в ее просвет, затем тонким хромированным кетгутом сопоставляют мышечную стенку прямой кишки, узлы завязывают в просвет раны.

2. Восстановление сфинктера прямой кишки. Поскольку жом прямой кишки представляет собой круговую мышцу, один край ее при полном разрыве сокращается и уходит глубоко в ткани; второй край обычно виден, поэтому прежде всего необходимо извлечь зажимом сократившуюся часть круговой мышцы и восстановить ее целость несколькими матрацными швами (хромированный кетгут, викрил, дексон). Производят смену инструментов, обработку рук хирургов и только после этого приступают к следующему этапу операции.

3. В дальнейшем зашивание производят так же, как и при разрыве II ст.

Date: 2015-07-02; view: 371; Нарушение авторских прав