Передчасне відшарування нормально розташованої плаценти

Трапляється до народження плоду — під час вагітності чи пологів (частіше у перший їх період). Частота цієї патології не перевищує 0,3-0,5% усіх випадків вагітності, проте близько 30% випадків летальних маткових кровотеч спричинені саме нею.

Факторами сприяння є захворювання, у патогенезі яких іс­тотну роль відіграє ураження мембран з підвищеною проник­ністю і ламкістю капілярів: токсикоз вагітних, гломерулонеф­рит, гіпертонічна хвороба, інфекційно-алергічний васкуліт. Найімовірніше, пусковим механізмом передчасного відшару­вання є аутоімунні процеси (імунологічний конфлікт між ма­теринськими і плодовими тканинами), наслідком яких стає реакція відторгнення. У місці відшарування утворюється рет-роплацентарна гематома, яка, в свою чергу, сприяє подаль­шому відшаруванню плаценти. У міру наростання ретропла-центарної гематоми кров просувається між плацентою й обо­лонками (з одного боку) і стінкою мати (з іншого). При цьому (не завжди) може з'явитися зовнішня кровотеча (рис. 81).

Клініка. Виникають больовий синдром, локальні зміни у матці, геморагічний шок, порушення серцевої діяльності пло­ду, а при тотальному відшаруванні настає його смерть.

Залежно від площі відшарування плаценти умовно розріз­няють легку, середньої тяжкості і тяжку форми захворювання.

Легка форма не супроводжу­ється больовими відчуттями і по­рушенням серцебиття плоду. Її ви­являють переважно після пологів при огляді плаценти (невелике втиснення на материнському боці плаценти, заповнене темним згус­тком крові). Проте цю форму мож­на діагностувати й до пологів за допомогою ультразвукового дослі­дження. Відшарування середньої тяжкості, яке виникло під час ва­гітності, зумовлює появу болю у місці відшарування. У цій самій ділянці визначають локальне на­пруження і болючість матки. Під час пологів матка між переймами розслаблюється не повністю. Зав­жди з'являються ознаки внутрішньоутробної гіпоксії плоду (різ­ного ступеня тяжкості). Зовнішня кровотеча спостерігається не завжди. При тяжкому ступені відшарування жінка скаржить­ся на сильний, розпираючий біль у матці, відчуття різкої сла­бості, запаморочення. При огляді виявляють такі ознаки зах­ворювання: блідість шкіри, холодний піт на обличчі; приско­рення пульсу до 110-120 на 1 хв., слабке його наповнення і на­пруження, менші від норми показники артеріального тиску, почащене дихання, задишку. Матка напружена (між перейма­ми не розслаблюється), асиметрична (є випинання). Серцебиття плоду відсутнє, або спостерігаються виразні брадикардія і арит­мія. З'являються незначні кров'янисті виділення із статевих шляхів.

Диференціальну діагностику проводять з метою розмежу­вання відшарування плаценти, її передлежання і розриву мат­ки. Велику допомогу при цьому надає ультразвукове скану­вання.

При легкій формі (непрогресуюче відшарування) за відсут­ності ознак гіпоксії плоду практикують активно-очікувальну тактику (тобто ведення пологів через природні пологові шля­хи із ретельним наглядом за роділлею з метою недопущення прогресуючого відшарування).

При прогресуючому відшаруванні (середньої тяжкості і тяж­кої форми), якщо пологові шляхи не підготовлені, то прово­дять кесарський розтин в інтересах роділлі (тобто незалежно від того, чи є плід живим). У разі виявлення множинних кро­вовиливів у стінку матки та її гіпотонії (матково-плацентарна апоплексія, або матка Кувелера) показана екстирпація.

При прогресуючому відшаруванні (якщо немає геморагіч­ного шоку) й наявності умов для швидкого розродження через природні пологові шляхи припустиме ведення пологів через них. Якщо дитина ще жива, то в її інтересах можна завершити по­логи накладанням акушерських щипців чи ручним виведенням плоду за тазовий кінець.

Після народження посліду (ручне відділення його проводять тільки згідно з показаннями) необхідно ретельно контролюва­ти стан матки і кількість кров'янистих виділень. При гіпотонії матки (можливість розвитку матково-плацентарної апоплек­сії) потрібно не пропустити момент для своєчасного проведен­ня її екстирпації. При розвитку геморагічного шоку і синдро­му ДВЗ проводять відповідну терапію.