Передлежання плаценти

Передлежання плаценти (placenta praevia) — патологічне розташування її в ділянці нижнього маткового сегменту, ниж­че від передлеглої частини плоду з повним чи частковим пе­рекриттям вічка шийки матки. Частота цього ускладнення -0,2-0,8% від загального числа пологів.

Класифікація. Розрізняють наступні варіанти передлежан­ня плаценти (див. рис. 80):

1) повне (центральне) передлежання — плацента розміще­на в нижньому сегменті, повністю перекриває внутрішнє мат­кове вічко;

2) часткове (неповне) передлежання плаценти частково перекриває внутрішнє маткове вічко;

3) крайове передлежання - біля внутрішнього маткового вічка визначається тільки край плаценти;

4) низьке прикріплення плаценти — коли плацента розмі­щена у нижньому сегменті, її край знаходиться ближче, ніж на 5 см від внутрішнього вічка шийки матки, але не пальпується навіть при повному відкритті.

Етіологія і патогенез. У більшості випадків конкретну при­чину низької імплантації встановити важко. Умовно їх можна розділити на дві групи:

1) з боку матері - багатоплідна вагітність, кесарський роз­тин, аборти в анамнезі, пухлини матки, запальні захворюван­ня статевих органів, внутрішньоматкова контрацепція, стар­ший вік вагітної, аномалії розвитку матки, велика кількість пологів, статевий інфантилізм;

2) з боку плідного яйця - недостатня протеолітична актив­ність яйцеклітини, пізнє запліднення у матковій трубі.

Встановлена закономірність, що передлежання плаценти частіше виникає за наявності плодів чоловічої статі.

Клінічна картина. У більшості випадків провідним симпто­мом передлежання плаценти є кровотеча. Вона може виник­нути в II, рідше - в І триместрі вагітності. Чим більший ступінь перекриття плацентою маткового вічка, тим раніше розпочи­нається кровотеча. Зазвичай при повному передлежанні кро­вотеча виникає у II половині вагітності (після 28-го тижня), хоча може з'явитись і у кінці 1-го періоду та з початком поло­гів. При боковому та крайовому передлежанні плаценти кро­вотеча розпочинається з початком пологів. Вона може вини­

кати раптово, бути помірною або сильною. Інтенсивність її за­лежить від виду передлежання та площі ділянки, яка відшару­валась.

При повному передлежанні плаценти спостерігається най-інтенсивніша кровотеча. У деяких випадках перша кровотеча може бути такою сильною, що призводить до смертельного наслідку. Неодноразові повторні кровотечі хоча й небезпечні внаслідок хронічної анемізації вагітних, проте прогноз може бути сприятливим.

При передлежанні плаценти часто спостерігаються косе і поперечне положення плоду, сідничне передлежання, оскіль­ки плацента заважає вставленню його передлеглої частини. Вагітність і пологи можуть ускладнюватися невиношуванням, гіпоксією плоду, слабкістю родової діяльності, гіпотонічною кровотечею в ранньому післяродовому періоді, емболією нав-колоплодовими водами.

Діагностика передлежання плаценти базується на підставі скарг вагітної на появу періодичних кров'янистих виділень різ­ної інтенсивності зі статевих органів. Часто при цьому спосте­рігається високе стояння передлеглої частини плоду по відно­шенню до входу в малий таз. Ультразвукове дослідження доз­воляє своєчасно з абсолютною точністю виявити патологію розміщення плаценти. У разі відсутності ультразвукової діа­гностики проводиться огляд у дзеркалах, який дозволяє вияви­ти передлежання плаценти, або захворювання шийки матки, які призводять до кровотечі.

Піхвові дослідження дають найціннішу інформацію. Але на випадок кровотечі його необхідно проводити в операційній, маючи запас крові, кровозамінників. При піхвовому досліджен­ні через склепіння промацується губчата тканина плаценти.

У пологах при розкритті шийки матки не менше, ніж на 5 см розрізняють повне (центральне), бокове і крайове передле­жання плаценти. Під час вагінального дослідження при цен­тральному передлежанні у вічку визначають лише плацентар­ну тканину, при боковому — також навколоплодові оболонки; при крайовому передлежанні — навколоплодові оболонки і тільки край плаценти.

У разі низького розміщення плаценти, край її розташова­ний трохи вище від внутрішнього вічка. Слід пам'ятати про можливість міграції плаценти із збільшенням терміну вагіт­ності.

Тактика. При виникненні кров'янистих виділень у другій половині вагітності жінку госпіталізують. Якщо ці виділення не супроводжуються типовим для пізнього викидня переймо­подібним болем, то слід запідозрити передлежання плаценти, оскільки його патогномонічним симптомом є зовнішня кро­вотеча при нормальном тонусі матки. До виникнення кров'я­нистих виділень можна встановити передлежання плаценти за допомогою ультразвукового сканування (при повному сечово­му міхурі). За наявності кров'янистих виділень у другій поло­вині вагітності це дослідження проводять неодмінно. При вста­новленому передлежанні вагітна перебуває у відділенні пато­логії до розродження. Повне передлежання плаценти, розпіз­нане за допомогою ультразвукового дослідження, є абсолют­ним показанням до кесарського розтину, який проводять пе­ред початком пологів, на 38 тижні вагітності.

При кровотечі акушерська тактика визначається у першу чергу об'ємом крововтрати. У випадку повного передлежання плаценти показаний негайний кесарський розтин. При її не­повному передлежанні допустима очікувальна тактика до об'­єму загальної крововтрати 250 мл за умови нормальної поло­гової діяльності і розкриття шийки не менше, ніж на 5 см, що дає можливість упевнитися в неповному передлежанні плаценти і провести амніотомію. Для посилення гемостазу (шляхом при­тиснення кровоточивої ділянки плаценти опущеною голівкою плоду) можна накласти шкірно-головні щипці з вантажем до 400 г (при мертвому плоді). При підозрі на передлежання пла­центи вагінальне дослідження проводять за наявності підго­товленої операційної.

Кровотеча об'ємом понад 350 мл, що виникла під час вагіт­ності, є показанням до негайного кесарського розтину. Крово­теча у пологах, об'єм якої перевищує 250 мл, при неповному передлежанні і відсутності умов для швидкого розродження також є показанням до термінового кесарського розтину.

Після розродження (як через природні пологові шляхи, так і шляхом кесарського розтину) частим ускладненням є гіпото­нія матки. Тактика у цьому випадку (як і за будь-якого іншого різновиду гіпотонії) визначається об'ємом крововтрати. III пе­ріод пологів необхідно вести активно. Обов'язково проводити ручне обстеження порожнини матки, яке дозволяє діагносту­вати прирощення плаценти, гіпотонію матки, розрив нижньо­го сегменту. Своєчасне виявлення цих ускладнень дозволяє попередити розвиток масивних кровотеч. Справжнє прирощен­ня при передлежанні плаценти є показанням до екстирпації матки.

Date: 2015-07-02; view: 375; Нарушение авторских прав