Геморагічний шок в акушерстві

Терміном геморагічний шок в акушерстві прийнято нази­вати стан, зумовлений гострою масивною крововтратою під час вагітності, в пологах чи післяпологовому періоді, який ха­рактеризується різким зниженням об'єму циркулюючої крові (ОЦК) і кровопостачання тканин. Розвиток геморагічного шоку є наслідком декомпенсації захисних сил організму. По­рушення гемодинаміки, як відповідь організму на крововтра­ту, залежить не лише від об'єму крововтрати, а й від вихідного стану організму. При наявності у вагітних і роділь екстрагенітальної патології (вади серця, захворювання нирок, цукровий діабет), гестозів, анемії в організмі уже є порушення, що зни­жують його толерантність до крововтрати.

Фізіологічною вважають крововтрату, що не перевищує 0,5% маси тіла. Патологічна крововтрата може бути компен­сованою і декомпенсованою. При відносно невеликій кровов­траті (біля 500 мл, що не перевищує 10% об'єму циркулюючої крові, або 0,89% маси тіла), в організмі відбувається компенса­ція за рахунок підвищення тонусу венозних судин. При цьому частота серцевих скорочень, AT суттєво не змінюються. При декомпенсованій крововтраті (об'ємом більше 1% маси тіла, або більше 20% ОЦК — 1000 мл і вище) у роділь та породіль відбувається порушення адаптаційних механізмів. Декомпен­сована крововтрата проявляється різкою блідістю шкірних покривів, прискоренням пульсу, зниженням AT, запаморочен­ням. Шкірні покриви блідо-ціанотичні, іноді навіть «мармуро­вого» кольору, вологі на дотик. Розвивається задишка.

У клініці розрізняють три ступені шоку.

Шок І ступеню (компенсований шок). Розвивається при зни­женні ОЦК на 20% (крововтраті 1% маси тіла). Систолічний AT при цьому знижується до 100 мм рт. ст., помірна тахікар­дія, пульс не більше 100 уд/хв. Шоковий індекс (співвідношен­ня частоти серцевих скорочень і систолічного AT) дорівнює 1. Спостерігається блідість шкірних покривів, зниження темпе­ратури тіла. Свідомість збережена.

Шок II ступеню (декомпенсований зворотний шок). Розви­вається при крововтраті, що складає 25-30% ОЦК (1,5% маси тіла). Спостерігається виражена блідість шкірних покривів, по­холодіння кінцівок, акроціаноз. Тахікардія до 120 уд/хв., глу­хість серцевих тонів, задишка. Систолічний AT падає до 100-80 мм рт. ст., наступає зниження венозного тиску. Порушується кровопостачання життєво важливих органів — серця, легень, мозку, органів черевної порожнини. Розвивається олігурія. Шоковий індекс рівний 1,5.

Шок III ступеню. Виникає при крововтраті, що складає біль­ше 35% ОЦК (більше 2% маси тіла). Клінічно він проявляєть­ся різкою блідістю і похолодінням шкірних покривів, частим поверхневим диханням, ступором, розширенням зіниць. Сис­толічний тиск нижчий 70 мм рт. ст. (діастолічний не визнача­ється). Пульс прискорений до 140 уд/хв. Шоковий індекс скла­дає 2.

Якщо крововтрата сягає більше 50% об'єму циркулюючої крові, розвивається глибока кома. Пульс стає нитковидним, більше 140 уд/хв., AT не визначається. Про незворотність про­цесу свідчить некерована гіпотензія та анурія.

Діагностика геморагічного шоку в більшості випадків не є важкою, проте нерідко недооцінюють ступінь шоку, що має значення для своєчасного і адекватного лікування. Для оцінки ступеню порушення гемодинаміки необхідно користуватись описаними симптомами (колір і температура шкірних покри­вів, величина AT, частота пульсу, шоковий індекс, наповнення підшкірних вен кінцівок та шиї, погодинний діурез). Мають значення також показники гемоглобіну, гематокритне число. Якщо є можливість, бажано визначити коагулограму, кислот­но-лужний стан крові, а також електролітний стан.

Лікування шоку повинно бути комплексним, починатись якомога раніше і проводитись з урахуванням причини, що вик­ликала кровотечу.

Реанімаційні заходи при шоку можна розділити на 3 групи:

1. Акушерські втручання з метою зупинки кровотечі.

2. Анестезіологічні заходи, спрямовані на адекватне знеболення і безпеку акушерських та хірургічних втручань.

3. Безпосередні заходи, спрямовані на виведення хворої з шоку.

При крововтраті, що перевищила фізіологічну, до прибуття лікаря акушерка чи медсестра за вказівкою акушерки повинна зробити венепункцію і налагодити вливання кровозамінників. Одночасно слід, по можливості, зупинити кровотечу (ручне від­шарування плаценти, ручна ревізія порожнини матки, масаж матки на кулаці, введення утеротонічних засобів). Операцією ручного відшарування плаценти, ручної ревізії порожнини мат­ки повинна володіти не лише акушерка, а й медсестра. Після прибуття лікаря, акушерка і медсестра повинні негайно і ква­ліфіковано виконувати його розпорядження.

Слід пам'ятати, що для результатів лікування має значення не лише повнота, а й швидкість відновлення крововтрати. Основою лікування шоку є інфузійно-трансфузійна терапія, яка повинна забезпечити:

1. Відновлення ОЦК і ліквідацію гіповолемії.

2. Усунення порушень мікроциркуляції.

3. Ліквідацію гіпопротеїнемії.

4. Нормалізацію рівня електролітів і кислотно-лужного стану крові.

5. Усунення гемокоагуляційних порушень.

Для забезпечення першої умови необхідно вводити кров і кровозамінники. Оскільки має значення швидкість відновлен­ня крововтрати, при декомпенсованому шокові слід мобілізува­ти дві магістральні вени і трансфузію проводити струминна. Якщо AT 70/40 мм рт. ст. і нижче, вдаються до внутрішньоартеріального нагнітання крові, а після підвищення його до 80/50 продовжують внутрішньовенне введення. При крововтраті 1000 мл об'єм трансфузії має бути в 1,5 рази більший; при 1500 мл — в 2 рази; при 2000- мл і більше — в 2,5 рази. Швидкість, з якою необхідно відновлювати ОЦК, має бути такою, щоб 75% втраченої крові були відновлені у перші 1,5-2 години від почат­ку кровотечі. Співвідношення компонентів трансфузії має бути таким: донорська кров — 60%, нативні білки і колоїдні розчи­ни — 20%, розчини глюкози і збалансовані розчини електро­літів — 20%. Використовують консервовану донорську кров (бажано з терміном зберігання не більше 3 діб), плазму (суху або заморожену), поліглюкін, реополіглюкін, глюкозо-новокаїнову суміш. Надмірну рідину виводять за допомогою форсо­ваного діурезу (маніт 2 г/кг маси тіла, фуросемід чи лазікс до 40 мг), форсований діурез проводять лише після поповнення крововтрати.

У гострій стадії обов'язково вводять глюкокортикоїди (гід­рокортизон, дексазон, преднізолон). До комплексу лікуваль­них заходів повинні входити серцеві засоби (0,06% розчин корглікону, 0,05% розчин строфантину); антигістамінні препара­ти (1% дімедролу, 2,5% дипразину, 2% розчин супрастину). Спазм периферичних судин знімають введенням но-шпи (4 мл 2% розчину), еуфіліну (10 мл 2,4% розчину), пентаміну (1 мл 0,5% розчину).

Метаболічний ацидоз усувають шляхом краплинного вве­дення 200-250 мл 5% натрію гідрокарбонату. Порушення елек­тролітного балансу відновлюють шляхом внутрішньовенного введення калію та магнію.

При стійкій утраті судинного тонусу вводять норадреналін (1 мл 0,1% розчину) або дофамін (100 мг) в 150-200 мл ізото­нічного розчину хлориду натрію. При необхідності хвору пере­водять на штучну вентиляцію легень. Введення лікувальних доз розчинів і ШВЛ проводять до повного відновлення мікроцир­куляції, функції дихальної, серцево-судинної системи, повної стабілізації всіх показників гемодинаміки.

Слід пам'ятати, що хвора у стані шоку повинна бути у теп­лому приміщенні, її доцільно зігрівати. Не можна після виве­дення з шоку одразу транспортувати хвору з ліжка на ліжко, треба максимально виключити подразнення. Особливо ретельно у післяшоковому періоді необхідно слідку­вати за диханням, пульсом, AT.