Ревматическая лихорадка. Особенности клинических проявлений ревматической лихорадки у детей. Диагностика, лечение, профилактика, исходы

Острая ревматическая лихорадка -постинфекционное осложнение А-стрептококкового тонзиллита или фарингита в виде системного воспалительного заболевания соединительной ткани с преимущественной локализацией в сердечно-сосудистой системе, суставах, мозге и коже, развивающееся у предрасположенных лиц в связи с аутоиммунным ответом организма на антигены стрептококка.

Этиопатогенез

Решающее значение в этиологии ревматизма имеет b-гемолитический стрептококк группы А.

Особая роль отводится М-протеину, входящему в состав клеточной стенки стрептококка.

Известно более 80 разновидностей М-протеина.

Ревматогенными считают М-5, М-6, М-18 и М-24.

Острая ревматическая лихорадка возникает в организме, особо реагирующем на стрептококковую инфекцию, т.е. у лиц с генетической недостаточностью иммунитета к стрептококку.

Таким образом, острую ревматическую лихорадку можно считать болезнью наследственного предрасположения. Это подтверждается более частой заболеваемостью детей из семей, в которых кто-то из родителей страдает данной патологией.

Генетическим маркером данного заболевания, по мнению ряда исследователей, является аллоантиген В-лимфоцитов, определяемый с помощью моноклональных антител.

Он обнаруживается у больных острой ревматической лихорадкой почти в 100% случаев.

Стрептококк воздействует на организм своими токсинами, которые обладают свойствами антигена, и к ним вырабатываются антитела.

Иммунные комплексы, циркулируя в сосудистой системе, фиксируются в стенке сосудистого микроциркуляторного русла и повреждают их.

Из-за общности антигенного строения стрептококка и соединительной ткани сердца иммунные реакции в оболочках сердца (молекулярная мимикрия) повреждают их с образованием аутоантигенов и аутоантител

Клинические проявления

Основные: Кардит. Артрит. Хорея. Кольцевидная эритема. Ревматические узелки. Клинические проявления

Дополнительные: Лихорадка. Артралгии. Абдоминальный синдром. Серозиты

Исход
Выздоровление

Хроническая ревматическая болезнь сердца:

без порока сердца

порок сердца

Кардит

поражение сердца по типу вальвулита (преимущественно митрального, реже аортального клапана), проявляющееся органическим сердечным шумом

Симптомы ревматического вальвулита

Дующий связанный с I тоном систолический шум на верхушке (митральная регургитация)

Непостоянный низкочастотный мезодиастолический шум в митральной области

Высокочастотный убывающий протодиастолический шум, выслушиваемый вдоль левого края грудины (аортальная регургитация)

Ревматический полиартрит

Мигрирующий полиартрит преимущественно крупных и средних суставов.

Преобладающая форма поражения в современных условиях – преходящий олигоартрит и реже моноартрит.

Отличается доброкачественностью и быстрой полной регрессией воспалительных изменений в суставах под влиянием адекватной противовоспалительной терапии.

Ревматическая хорея

Поражение нервной системы, которое характеризуется:

хореическими гиперкинезами;

мышечной гипотонией (вплоть до дряблости мышц с имитацией параличей);

сосудистой дистонией;

психоэмоциональными нарушениями (неустойчивость настроения, рахдражительность, плаксивость и др.).

Кольцевидная эритема

Бледно-розовые кольцевидные высыпания диаметром от нескольких мм до 5-10 см с преимущественной локализацией на коже туловища и проксимальных отделов конечностей (но не на лице).

Имеет транзиторный мигрирующий характер.

Не возвышается над уровнем кожи, не сопровождается зудом, бледнеет при надавливании, быстро регрессирует без остаточных явлений (пигментаций, шелушения, атрофических изменений).

Подкожные ревматические узелки

Округлые плотные малоподвижные безболезненные образования различных размеров на разгибательной поверхности суставов с циклом обратного развития от 2 недель до 1 месяца.

Лихорадка

Повышение температуры тела более 38ºС при отсутствии иных причин

Артралгия

Мигрирующая боль в крупных суставах различной интенсивности

Не сопровождается болезненностью при пальпации и другими симптомами воспаления

Ревматическая болезнь сердца

Заболевание, характеризующееся поражением сердечных клапанов в виде поствоспалительного краевого фиброза клапанных створок или порока сердца (недостаточность и/или стеноз), сформировавшихся после перенесенной острой ревматической лихорадки

Выздоровление

Обратное развитие всей клинической симптоматики, нормализация лабораторных показателей, отсутствие остаточных изменений (включая инструментальные данные)

Показатели лабораторных исследований

Отражают:

признаки стрептококковой инфекции

наличие воспалительных реакций

иммунопатологический процесс

Общий анализ крови

Нейтрофильный лейкоцитоз

Увеличение СОЭ

Биохимический анализ крови

Повышение серомукоида, дифениламиновой реакции

Диспротеинемия с гипер-γ-глобулинемией, СРБ

Повышение титров АСЛ«О», АСК, АСГ

Иммунограмма

Увеличение иммуноглобулинов класса А, М, G

Повышение уровня ЦИК

Наличие антикардиальных антител

ЭКГ

Нарушения ритма (тахи- или брадиаритмия, миграция водителя ритма, иногда экстрасистолия, мерцательная аритмия)

Характерно замедление атриовентрикулярной проводимости

Нарушение реполяризации желудочков

Удлинение электрической систолы

Рентгенограмма

Увеличение сердца

Признаки снижения тонической и сократительной функции миокарда

Митральная или аортальная конфигурация сердца

Изменения на рентгенограмме не всегда выражены

Эхо-КГ

Утолщение, «лохматость» эхосигнала от створок пораженных клапанов

Уменьшение экскурсии пораженных клапанов

Признаки нарушения сократительной функции миокарда

Лечение острой ревматической лихорадки: Должно быть: ранним, комплексным, длительным, этапным (стационар, ревматологический санаторий, диспансерное наблюдение).

Стационарное лечение: Включает в себя: создание заболевшему ребенку соответствующего лечебно-двигательного режима с занятиями лечебной гимнастикой; патогенетическое лечение; санацию выявленных хронических очагов инфекции. Постельный режим устанавливают на 2-3 недели и больше (в зависимости от тяжести кардита). Далее ребенка переводят на полупостельный режим (разрешают вставать в туалет, к столу, на процедуры), затем переводят на тренирующий. Перевод с одного режима на другой производится под контролем клинико-лабораторных показателей, пробы Шалкова. Питание должно быть полноценным. При гормонотерапии желательно увеличить содержание в пище солей калия (изюм, курага, чернослив, кефир, печеный картофель), уменьшить количество легкоусвояемых углеводов, поваренной соли. При декомпенсации показаны разгрузочные дни

Медикаментозное лечение: Включает: антимикробные средства, антивоспалительные препараты, иммунодепрессивные препараты

Антибактериальная терапия:Пенициллин 50-100 тыс/кг в сутки на 2 раза в/м 10-14 дней, затем назначают бициллин-5 (дошкольникам 750 000, школьникам 1 500 000 ЕД в/м 1 раз в 3-4 нед). Возможно применение орального препарата пенициллина - оспен по 125-250 тыс ЕД 3 раза в день или одна в/м инъекция бензатин-пенициллина (ретарпен 600 000 ЕД детям с весом менее 25 кг и 1 200 000 ЕД детям с весом более 25 кг). При аллергии к пенициллину его заменяют на: эритромицин 40 мг/кг в сутки, линкомицин 30 мг/кг в сутки, цефалоспорины (оспексин) 50 мг/кг в сутки.

Противовоспалительная терапия:Ацетилсалициловая кислота (аспирин), обладающая противовоспалительным, десенсибилизирующим, болеутоляющим, жаропонижающим и антикоагулянтным действием. Доза - 0,2 г/год жизни (не более 2 г/сут), дают в 3-4 приема в течение 3-4 недель, затем уменьшают до 0,15 г/год жизни и дают 2 недели, после чего в течение еще 1,5 мес больной получает 0,1 г/год жизни. Общая продолжительность лечения препаратом составляет 2,5-3 мес. Аспирин дают после еды, лучше запивать молоком. Изредка возможны побочные явления: носовые, желудочные кровотечения, подкожные кровоизлияния. Можно использовать НПВП: Диклофенак 2-3 мг/кг, Индометацин 2-3 мг/кг в сутки Гормональная терапия:При высокой степени активности процесса, при эндокардите назначают преднизолон из расчета 0,7-0,8 мг/кг/сут - не более 1 мг/кг. Полную дозу препарата дают в течение 10-14 дней до явного клинического эффекта. Отмена производится постепенно, так что курс лечения составляет около 2 мес. Препарат дают в первую половину дня (суточный ритм надпочечников), одновременно назначают препараты калия. При диффузных эндомиокардитах и непрерывно-рецидивирующем течении доза преднизолона может быть максимальной (1,5-2 мг/кг). При затяжном и хроническом течении назначаются препараты хинолинового ряда - резохин, делагил, плаквенил. Они обладают иммуносупрессивным свойством. Это препараты медленного действия, эффект появляется на 3-4 неделе лечения, поэтому их назначают на несколько месяцев (до 2-х лет). Побочные действия: лейкопения, нарушения зрения, поседение волос, фотодерматит.

Иммунодепрессанты (6-меркаптопурин, циклофосфан, лейкеран) применяются редко, при безуспешности другой терапии. Сердечные гликозиды (дигоксин) назначают чаще при ревматической болезни сердца, при клапанных пороках. При стойкой декомпенсации добавляют мочегонные препараты (верошпирон, фуросемид, лазикс). Используют ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (каптоприл, эналаприл). В качестве с имптоматической применяют витамины группы В, аскорбиновую кислоту, десенсибилизирующие препараты, При хорее к антиревматическому лечению добавляют препараты брома, фенобарбитал, седуксен или диазепам, при тяжелых формах - галоперидол (галофен, галидор) 1-3 мг/кг в день. Возможно назначение электросна, поперечной диатермии головы, хвойных ванн, витаминов В₁, В₆. антиаритмические, антидистрофические и др.

Лечение в санатории: Детям продолжают противовоспалительную терапию, лечение хронических очагов инфекции, включая физиотерапию, бициллинопрофилактику. Проводят занятия ЛФК, закаливание, включающее воздушные ванны и водные процедуры. Диспансерное наблюдение: Из санатория ребенок поступает под наблюдение участкового педиатра и кардиоревматолога. Осмотр 2 раза в год (анализы, специалисты). Проводится вторичная профилактика ревматизма бициллином-5.

Б ициллинопрофилакти ка: Круглогодичная профилактика - бициллин-5 вводят дошкольникам по 750 000 ЕД 1 раз в 2-3 недели, школьникам - по 1 500 000 ЕД 1 раз в 4 недели, осенью и весной проводят курс лечения ацетилсалициловой кислотой в дозе 0,1 г/год жизни, не более 1 г/сут в течение 4-6 недель.

Сезонная профилактика – бициллин-5 и ацетилсалициловую кислоту назначают только весной и осенью на 4-6 недель.

Детям, перенесшим первичный ревмокардит без формирования порока сердца или хорею без явных сердечных проявлений, в течение первых 5 лет после атаки должна проводиться круглогодичная профилактика рецидивов, а в последующие 2 года - сезонная. Детям, перенесшим ревмокардит с формированием порока сердца, хорею с затяжно-вялым и непрерывно-рецидивирующим течением круглогодичная профилактика должна проводиться до достижения возраста 21 год и более.