Ревматойдный артрит

КЛИНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ:1. Преимущественно суставная 2. Острое и рецидивирующее течение 3. Подострое течение

II. Суставно-висцеральная

1. Непрерывно-рецидивирующее течение (болезнь Стилла)

2. Первично хроническое течение

3. Аллергический субсепсис Висслера-Фанкони

III. Комбинированная (с другими коллагенозами)

Ренгенологические стадии ревматоидного артрита I ст. - остеопороз;

II ст. - остеопороз и деструкция суставного хряща (сужение суставной щели);

III ст. - костные эрозии;

IV ст. - анкилоз.

Общая функциональная недостаточность суставов: Функциональная недостаточность I ст. - умеренное ограничение профессиональной деятельности, но полное сохранение самообслуживания;

Функциональная недостаточность II ст. - лишение способности выполнять профессиональную деятельность и умеренное ограничение самообслуживания;

Функциональная недостаточность III ст. - утрата возможности самообслуживания и необходимость постороннего ухода.

Суставная форма с подострым течением: Наиболее частая форма в детском возрасте. Заболевание начинается, как правило, постепенно.На фоне субфебрильной или нормальной температуры и при слабонарушенном общем состоянии выявляется неяркий суставной синдром. В начальной фазе болезни обращает на себя внимание очень частое поражение одного сустава. У подавляющего большинства больных процесс начинается с коленного сустава, у 1/3 - с голеностопного. Местные явления поражения суставов характеризуются изменением формы за счет воспалительного отека периартикулярных тканей и выпота в полость сустава, повышением температуры над суставом, ограничением функции, гипотрофией соответствующей конечности, умеренными или слабыми болями. Ревматические узелки обнаруживаются редко. Утренняя скованность ощущается, как правило, в больном суставе. На R-снимке выявляются изменения суставной сумки, эпифизарный остеопороз, сравнительно редко - признаки костно-хрящевой деструкции. Нарушение роста отдельных частей скелета (укорочение костей, чаще всего пястных и проксимальных фаланговых на кистях и длинных трубчатых костей нижних конечностей). Дистрофия выражена нерезко. Изменения кожи и ее придатков выражается в трофических расстройствах и явлениях умеренного гиповитаминоза.Аллергическая сыпь редко.Значительной сплено- и гепатомегалии, а также лимфаденопатии практически не наблюдается. Изменения со стороны сердца функциональные; наблюдаются склонность к тахикардии и артериальной гипотонии, явления ВСД. Изменения в почках преходящие, проявляются незначительной протеинурией, гематурией и лейкоцитурией на фоне неизмененной функции почек. Характерно появление ревматоидного увеита. Лабораторные данные: Общий анализ крови: слабая, реже умеренная гипохромная анемия, нормальное или сниженное число лейкоцитов, невысокий нейтрофилез, умеренно ускоренная СОЭ. Биохимический анализ крови: нерезкая диспротеинемия, слабо или умеренно повышены признаки воспаления.

Суставная форма с острым и рецидивирующим течением: Начинается остро. Сопровождается лихорадкой, яркими признаками воспаления суставов. Поражаются несколько суставов, изменения в которых напоминают таковые при ревматизме. Могут наблюдаться аллергические высыпания на коже, реакция лимфатических узлов, печени и селезенки. В ОАК - нейтрофилез и ускорение СОЭ. Характерна диспротеинемия. Течение циклическое. Через 3-6 недель, иногда позднее, заболевание заканчивается выздоровлением.

Суставно-висцеральная форма с непрерывно-рецидивирующим течением (болезнь Стилла): Начинается остро с появления температурной реакции, боли и опухания суставов, аллергической сыпи, поражения внутренних органов. У некоторых детей могут отмечаться предвестники: артралгии, общее недомогание, эфемерная сыпь, субфебрильная температура, вегетативные расстройства. Нарушения в опорно-двигательном аппарате являются ведущими. Почти у всех больных поражается 7-10 и более суставов с характерной симметрией и частым вовлечением височно-челюстного сочленения, шейного отдела позвоночника, тазобедренных и мелких суставов кистей и стоп. Часто формируются подвывихи, вывихи, множественные контрактуры, анкилозы, ведущие к прогрессирующей функциональной недостаточности опорно-двигательного аппарата. Боли в суставах интенсивные.Утренняя скованность в движениях - тем более выражена, чем интенсивнее уплотнение тканей вокруг суставов. Нарушения роста наблюдаются в 2 раза чаще, чем при суставной форме с подострым течением. На R-грамме суставов: остеопороз костей, уплотнение мягких тканей сустава, расширение суставной щели при большом экссудате или ее сужение как следствие тяжелого поражения хрящей. Заболевание отчетливо влияет на физическое развитие ребенка: дистрофия выявляется уже в ранние фазы болезни. Примерно у 50% больных наблюдается аллергическая сыпь. Она полиморфная, иногда анулярная. Продолжительность высыпаний - от нескольких часов до нескольких дней, возможны рецидивы сыпи. Отмечаются также бледность кожных покровов с землистым оттенком; дряблость кожи, своеобразная окраска ладоней (“печеночные ладони”), повышенная потливость ладоней и стоп, повышенная сухость и ломкость волос, продольная исчерченность ногтей. Увеличение периферических лимфоузлов отмечается у всех больных, наиболее типично увеличение кубитальных и подмышечных лимфоузлов. Увеличение селезенки наблюдается реже. Более часто увеличивается печень. Поражаются органы дыхания (плеврит, пневмонит), эндокринные железы, нервная система, особенно вегетативная. Ревматоидный увеит наблюдается при этой форме редко. Увеличение периферических лимфоузлов отмечается у всех больных, наиболее типично увеличение кубитальных и подмышечных лимфоузлов. Увеличение селезенки наблюдается реже. Более часто увеличивается печень. Поражаются органы дыхания (плеврит, пневмонит), эндокринные железы, нервная система, особенно вегетативная. Поражаются сосуды и сердце. Из оболочек сердца чаще всего поражается миокард, затем перикард, редко эндокард. Симптомы ревматоидного кардита стерты. Перикардит развивается обычно на высоте обострения как одно из проявлений полисерозита, сопровождается повышением температуры, нарастанием тахикардии, одышки, появлением шума трения перикарда. К особенностям ревматоидного кардита относятся также медленные темпы прогрессирования и редко возникающая декомпенсация сердечной деятельности. Поражение почек - одно из самых тяжелых проявлений ревматоидного артрита. Морфологически определяется 2 основных типа нарушения их структуры:амилоидоз почек,изменения по типу мембранозного или мембранозно-пролиферативного гломерулонефрита.

Лабораторные показатели: Общий анализ крови - выраженная или умеренная гипохромная анемия, лейкоцитоз, нейтрофилез, значительно ускоренная СОЭ. Биохимический анализ крови - выраженные признаки воспаления. Иммунограмма - повышение содержания иммуноглобулинов всех классов.

Суставно-висцеральная форма с первично хроническим течением Болезнь развивается исподволь: возникает боль в суставах и затруднения при движении, утренняя скованность.Температура тела нормальная или субфебрильная. Рано развиваются истощение и трофические расстройства, часто наблюдается образование ревматоидных узелков, редко - аллергическая сыпь. Поражение суставов с самого начала болезни множественное и симметричное. Почти у всех детей рано развиваются множественные контрактуры и анкилозы. Поражение суставов сопровождается значительной атрофией мускулатуры. Практически у всех детей имеется увеличение периферических лимфоузлов. Гепатомегалия, спленомегалия. Воспалительное и дистрофическое поражение миокарда и почек. Заболевание продолжается несколько лет, имеет прогрессирующее течение, приводящее к инвалидности.

Аллергический субсепсис Висслера-Фанкони Заболевание начинается внезапно.Температура высокая, неправильного типа. Лихорадка длится от 2-3 недель до нескольких месяцев. Может сопровождаться ознобом и резкой потливостью. Сыпь носит ярко аллергический характер, отличаясь большим разнообразием, обильная и держится длительно.Увеличение лимфоузлов, печени и селезенки. Особенностью суставного синдрома является его нестойкость. Из висцеральных проявлений следует отметить поражение миокарда, реже перикарда и аорты; примерно у 1/2 больных отмечаются преходящие изменения в моче, возможно развитие амилоидоза почек и других органов; изменения в сосудистой оболочке глаз наблюдаются редко. Лабораторные показатели аналогичны таковым при болезни Стилла.

БОЛЬШИЕ» ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ РЕВМАТОИДНОГО АРТРИТА 1. Суставной синдром (опухание и другие признаки воспаления хотя бы одного сустава, по наблюдению врача) 2. Утренняя скованность - общая и (или) местная 3. Ревматоидные узелки 4. Боль и ограничение подвижности в шейном отделе позвоночника 5. Увеличение подмышечных и кубитальных лимфоузлов 6. Триада глазных симптомов: увеит, осложненная катаракта, дистрофия роговицы 7. Признаки, выявляемые при R-логическом исследовании суставов 8. Ревматоидный фактор в синовиальной жидкости и в сыворотке крови (в высоких титрах) 9. Наличие “рогоцитов” в синовиальной жидкости

«МАЛЫЕ» ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ РЕВМАТОИДНОГО АРТРИТА

1. Ревматоидный артрит у других членов семьи 2. Возраст до 5 лет 3. Лихорадка 4. Аллергическая сыпь 5. Вегетативные расстройства (потливость, тахикардия) 6. Увеличение печени и селезенки 7. Полисерозит (перикардит, плеврит), висцериты 8. Ревматоидный фактор в сыворотке крови (в невысоких и средних титрах) 9. Увеличение мукоидных соединений крови 10. Диспротеинемия, наличие СРБ 11. Отклонения в гемограмме (анемия, нейтрофильный лейкоцитоз)12. Воспалительные изменения синовиальной жидкости

ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ РЕВМАТОИДНОГО АРТРИТА 1) ликвидация очагов хронической инфекции 2) подавление воспалительных и аллергических реакций 3) воздействие на местный воспалительный процесс 4) нормализация нарушений нейрогуморальной регуляции 5) стимуляция реактивности больного и воздействие на обмен 6) заместительная, симптоматическая терапия 7) режим, рациональное питание

НПВС: Бутадион - дает гематологические осложнения, назначается только короткими (по 1-2 нед) циклами. Индометацин (метиндол) - 1-3 мг/кг в сутки. Вольтарен - в инъекциях 2-3 мг/кг в сутки в 2 инъекциях 1 мес, затем - перорально (ортофен, диклофенак). Раптен (диклофенак калия) Препараты пропионовой кислоты (кетопрофен, пироксикам, флугалин, напроксен - 10-15 мг/кг/сут) - менее эффективны, но могут дать эффект при длительном применении. Можно использовать ибупрофен (бруфен).При наличии факторов риска осложнений со стороны ЖКТ препаратами выбора являются селективные ингибиторы циклооксигеназы (ЦОГ)-2 (мелоксикам, рофекоксиб, целекоксиб=целебрекс, нимесулид=найз)

Кортикостеройды: Назначается преднизолон в дозе 1-1,5 мг/кг, курс не более 1-1,5 мес, отмена производится очень медленно. Возможно проведение пульс-терапии (1000 мг метипреда). На фоне кортикостероидов обязательно назначение препаратов витамина Д и кальция.

Базистные средства: Препараты золота: Кризанол, санокризин, миокризин, ауранофин. Д-пеницилламин (купренил)- Оказывает действие на биосинтез коллагена, способствуя накоплению растворимого коллагена и тормозя образование нерастворимого. Сульфасалазин и салазопиридазин. Цитостатические иммунодепрессанты- Подавляют пролиферацию разных видов клеток. Азатиоприн (имуран), метотрексат, проспидин.«Золотой стандарт» фармакотерапии ревматоидного артрита – Метотрексат. Лечение продолжается до 2 лет, а при необходимости - дольше. Препарат назначается 3 раза в неделю с интервалом 12 часов. Побочные эффекты: стоматит, тошнота, диарея, алопеция. Для профилактики побочных эффектов назначают фолиевую кислоту. Хинолиновые производные Резохин (хлорохин, делагил, хингамин), плаквенил. Применяются при наиболее легких формах ревматоидного артрита. Принимают 1 раз в сутки, обычно после ужина. Осложнение - необратимая ретинопатия Новый «базисный препарат» лефлюномид

При отсутствии эффекта в течение 4 месяцев «базисное средство» меняют.В дополнение к базисным средствам - внутривенные иммуноглобулины (сандоглобин, пентаглобин, внутривенный человеческий иммуноглобулин). Используют препараты интерферона: реоферон, виферон.

МЕСТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ РЕВМАТОИДНОГО АРТРИТА 1) Внутрисуставное введение лекарственных средств: гидрокортизон, кеналог, метипред; хинолиновые препараты, цитостатики. 2) Электрофорез с анальгином, димексидом, бутадионом, вольтареном, индометацином, лидазой на суставы. 3) Ультразвук с гидрокортизоном. 4) Аппликации димексида - ежедневные накожные аппликации 50% раствора. 5) Магнитотерапия. 6) Аппликации парафина, озокерита. 7) Лечебная физкультура