Схема історії хвороби

1. Паспортні дані (відомості).

2. Скарги хворого.

3. Анамнез життя (зі слів хворого).

4. Анамнез захворювання (зі слів хворого).

5. Об’єктивний анамнез (зі слів осіб, що знають хворого).

6. Стан хворого на момент обстеження:

а) соматичний;

б) неврологічний;

в) психічний.

7. Висновки за матеріалами первинного обстеження, попередній синдромологічний діагноз.

8. Дані наступного спостереження й обстеження хворого.

9. Проведення диференціальної діагностики.

10. Встановлення остаточного діагнозу.

11. Призначення лікування.

12. Визначення прогнозу та соціально - трудових рекомендацій.

Паспортні дані: прізвище, ім'я, по батькові, рік народження, освіта, місце навчання чи роботи, спеціальність, домашня адреса, дата надходження в стаціонар. Ці дані записують не тільки зі слів самого хворого, але й уточнюють з наявних документів, зі слів родичів, які супроводжують хворого, чи медичних працівників.

Скарги хворих повинні бути уважно вислухані й оцінені лікарем. При цьому необхідно звертати увагу не тільки на скарги психічні, але і соматичні. Не можна ігнорувати скарги хворих на біль чи больові відчуття в різних частинах тіла і вважати їх ознакою психічного розладу. Недооцінка “соматичних” скарг може привести до розвитку важких ускладнень загального стану хворих. З іншого боку, деякі хворі намагаються фіксувати увагу лікаря лише на соматичних скаргах, не бажаючи розкривати свої психічні переживання. У таких випадках лікар у тактовній формі повинен перевести увагу хворого на опис його психічного стану.

Анамнез життя зі слів хворого. У психіатричній історії хвороби принципово важливо зібрати анамнестичні дані про життя хворого перед анамнезом захворювання. Це необхідно зробити тому, що під час бесіди про життя хворого лікар спонукає його до більшої відвертості, а з іншого боку, це дає можливість з'ясувати деякі епізоди, що хворий не оцінює як хворобливі, чи намагається навмисно приховати від лікаря.

Вивченню історії життя хворого передує з'ясування даних про спадковість, соматичне і психічне здоров'я його найближчих родичів. Необхідно довідатися, чи не було серед родичів пацієнта психічно хворих, осіб з незвичайним характером, самогубців.

З'ясовують дані про хід вагітності в матері, як відбувалися пологи, чи були вони своєчасними, чи не було під час пологів травми, асфіксії новонародженого. Необхідно довідатися, як розвивався хворий у дитинстві, коли почав ходити, говорити, чи не відставав від однолітків, чи випереджав їх у розвитку. Чи не було нерівномірного розвитку психічних чи фізичних якостей. Необхідно також розпитати, чи не було сноходження, сноговоріння, нічного енурезу. Треба з'ясувати, у якому віці пішов у школу і у яку саме (масову, допоміжну, спеціальну та ін.), як учився, яким предметам віддавав перевагу, які предмети давалися важко, які - легко, чим цікавився в школі (читання, художня самодіяльність, суспільна робота, спорт), які були відносини з однолітками, батьками, яким був перебіг пубертатного періоду, скільки класів школи закінчив і чим займався далі – продовжував навчання чи пішов на роботу. Слід зазначити, чи відповідало місце подальшого навчання чи роботи інтересам і бажанням хворого. Повинна бути обов'язково врахована служба в армії, початок трудової діяльності, чи часто мінялися місця роботи (навчання), відносини в колективі, інтереси, здібності, переваги, досягнення по службі, матеріальні і побутові умови життя, наявність психотравмуючих факторів (їх частота, усунення). Обов'язково повинен бути описаний статевий розвиток: поява перших менструацій, їх характер, регулярність, початок статевого життя, взаємини у родині, вагітність, пологи, наявність дітей, час настання менопаузи. Необхідно з'ясувати перенесені у минулому захворювання, екзогенні шкідливості (інфекційні хвороби, черепно-мозкові травми, інтоксикації), наявність шкідливих звичок (вживання алкоголю, наркотиків, токсичних речовин), виробничих шкідливостей.

Анамнез хвороби зі слів хворого. В анамнезі захворювання повинні бути відображені причини чи провокуючі фактори хвороби, детально описані перші ознаки захворювання, їх гострота і розвиток, вплив на спосіб життя хворого. Варто розпитати, де лікувався хворий, до яких лікарів звертався, коли вперше звернувся до психіатра і при яких обставинах (за власною ініціативою, за порадою близьких, чи піддавався невідкладній госпіталізації), чим лікувався і як почував себе після лікування. Обов'язково треба відзначити, як уплинула хвороба на працездатність хворого (чи зміг після хвороби продовжувати навчання, роботу, чи залишив навчання, чи знизилася трудова кваліфікація). Якщо хворий кілька разів знаходився в психіатричній лікарні, необхідно детально описати кожну госпіталізацію. Відзначають, коли хворий був госпіталізований останній раз, у зв'язку з чим і як це відбувалося.

Об’єктивний анамнез (зі слів осіб, що добре знають хворого) передбачає необхідність звірити вірогідність повідомлених хворим даних про своє життя і хворобу з реальними фактами і подіями. Його збирають по тій же схемі, що й анамнез зі слів самого хворого. Лікар повинний пам'ятати, що так називаний об'єктивний анамнез містить у собі певну частину суб'єктивізму, тому необхідно критично оцінити ступінь вірогідності повідомлених даних з урахуванням життєвого шляху, профілю особистості і структури психопатологічних переживань хворого.

Стан хворого під час обстеження.

1. Соматичний стан: статура, повнота, шкірні покриви, стан внутрішніх органів (за загальною схемою дослідження, прийнятою в соматичних клініках).

2. Неврологічний стан: стан черепно-мозкових нервів, рухової сфери (обсяг рухів, тонус м'язів, стан рефлексів – периостальних, сухожильних шкірних: патологічні рефлекси, статика і координація рухів): чуттєва сфера (біль, стан поверхневої і глибокої чутливості): вегетативна нервова система (дермографізм, ціаноз, набряки, лабільність пульсу та ін.). Дослідження проводиться у відповідності зі схемою обстеження неврологічного статусу в неврологічній клініці.

3. Психічний стан («психічний статус»):

а) ступінь контакту хворого з лікарем (гарний контакт, формальний контакт і ін);

б) орієнтування в місці, у навколишніх особах, у часі. у власній особистості (стан свідомості);

в) порушення сприйняття (метаморфопсії, ілюзії, галюцинації), опис їхнього характеру стосовно аналізаторів, по складності, по повноті розвитку, стосовно хворого, ознаки галюцинаторної поведінки;

г) порушення пам'яті (гіпермнезії, гіпомнезії, амнезії, парамнезії, дослідження запам'ятовування);

д) порушення мислення: по темпу (прискорення, уповільнення, затримка мислення), по зв'язності асоціацій (розщеплення мислення, паралогічне мислення, беззв’язне мислення, резонерство, деталізація), по змісту (нав'язливі, надцінні, маревні ідеї), зміст маревних ідей, їхня систематизація, маревне поводження, слабоумство (характер слабоумства, експериментально-психологічне дослідження);

е) порушення емоцій: настрій, емоційні реакції під час обстеження (неадекватність емоцій, амбівалентність і ін.), порушення емоцій по силі (посилення, ослаблення), порушення рухливості емоцій;

ж) порушення ефекторно–вольової сфери: стан уваги; стан цілеспрямованої активності – посилення (порушення), ослаблення (загальмованість та ін.); перекручення (кататонічні симптоми, нав'язливі, нездоланні рухи і дії; імпульсивні вчинки); стан потягів (посилення, ослаблення, збочення).

Як правило, усі психопатологічні прояви ілюструються прямою мовою, висловленнями хворого, описом його поводження, міміки та т. п.

Лабораторні дослідження:

а) клінічні дослідження крові, сечі, ліквору та ін.;

б) рентгенологічні дослідження;

в) електрокардіографія, електроенцефалографія; реоенцефалографія;

г) експериментально - психологічні.

Висновок за матеріалами первинного обстеження: визначення психопатологічного синдрому, установлення попереднього діагнозу, призначення екстрених лікувальних заходів.

Дані наступного спостереження й обстеження хворого (лабораторні дослідження, результати обстеження іншими фахівцями, записи щоденного спостереження за хворими і т. і.).

Проведення диференціальної діагностики: встановлення остаточного нозологічного та синдромологічного діагнозу, призначення лікування.

Для виявлення й уточнення порушень психічних процесів проводиться психологічне дослідження.

Дослідження уваги, стомлюваності, запам'ятовування оцінюють за допомогою таких методів: коректурна проба, рахунок по Крепеліну, відлічування, відшукування чисел у таблицях Шульте, запам’ятовування 10 слів.

Особливості мислення та інтелекту досліджують за допомогою наступних тестів: відтворення розповідей, пояснення сюжетів картин, класифікація предметів, визначення понять, пояснення переносного значення прислів’їв і приказок, тест Векслера.

При оцінці особистісних особливостей найбільш часто використовують Мінесотський багатопрофільний особистісний опитувальник (ММРІ), опитувальник Шмішека, патохарактерологічний опитувальник ПДО.

Виявити психотравмуючі фактори і хворобливі переживання можна методом незакінчених речень, за допомогою тематичного апперцепційного тесту (ТАТ). Виявити сховану депресію допомагає колірний тест Люшера, шкала тривоги Тейлор. Медичний психолог дає тлумачення результатів дослідження, що є лише допоміжним матеріалом для лікаря.

При діагностиці екзогенно-органічних психозів використовуються нейрофізіологічні (електроенцефалографія – ЕЕГ, реоенцефалографія – РЕГ, ехоенцефалографія – Ехо-ЕГ), а також нейровізуалізаційні (рентгенограма черепа, комп’ютерна томографія мозку та ін.) методи дослідження. Для діагностики і терапії багатьох психічних хвороб використовуються дослідження крові, сечі, спинномозкової рідині.