Предмет і завдання психіатрії та наркології

МІНИСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

Харківський національний медичний університет

ЗАГАЛЬНІ ПИТАННЯ ПСИХІАТРІЇ

Методичні вказівки для студентів стоматологічного факультету

Затверджено

Вченою радою ХНМУ.

Протокол №__от_____________20____.

Харків ХНМУ 2012

Загальні питання психіатрії: Метод. вказ. для студентів стоматологічного факультету / Укл. Г.М. Кожина, Л.М. Гайчук.. – Харків: ХНМУ, 2012.- 27 с.

Укладачи Г.М. Кожина

Л.М. Гайчук

Предмет і завдання психіатрії та наркології

Психіатрія – медична дисципліна, що займається вивченням діагностики, лікування, етіології, патогенезу, поширеності психічних хвороб і організації психіатричної допомоги.

Психіатрія дослівно перекладається з грецької як лікування душі (psyche – душа, iatreia – лікування).

Основні задачі психіатрії:

А) Вивчення поширеності, умов виникнення, нозологічної структури і клінічних особливостей психічних захворювань.

Б) Вивчення етіології і патогенезу психічних захворювань.

В) Лікування і профілактика психічних захворювань.

Г) Соціально – трудова реабілітація хворих.

Д) Трудова, судова і військово – лікарська експертиза.

Е) Проведення санітарно – просвітніх і психогігієнічних заходів серед населення.

Психіатрія – невід’ємна частина медицини, органічно зв’язана з усіма її розділами. Кожен лікар у своїй практичній діяльності неодноразово, практично щоденно матиме справу з різними психіатричними проблемами. Це обумовлено тим, що при всіх захворюваннях у хворих виникають ті чи інші психічні порушення – від непсихотичних (найчастіше), до психотичних, а іноді і дефектно-органічних. Кожен лікар зобов'язаний адекватно визначити регістр цих порушень у кожного хворого та виробити тактику дій в кожному конкретному випадку.

Визначити поняття психічних розладів та захворювань неможливо без визначення поняття психічне здоров'я. «Здоров'я» за визначенням ВООЗ – це не тільки відсутність хвороби або фізичних дефектів, але й повне фізичне, душевне й соціальне благополуччя.

Психічне здоров'я - відносно стійкий стан організму й особистості, що дозволяє людині усвідомлено, з огляду на свої фізичні й психічні можливості, а також навколишні природні й соціальні умови, здійснити й забезпечити свої індивідуальні потреби на основі нормального функціонування психофізіологічних систем, здорових психосоматичних і соматопсихічних відносин в організмі.

Психічне здоров'я – це відсутність хвороб і патологічних змін у головному мозку людини, але це ще не виключає виникнення в екстремальних умовах морально-етичних і соціально-психологічних реакцій, які виходять за межи загальноприйнятої норми, але не мають потреби в засобах медичного характеру.

Загальні критерії психічного здоров'я включають:

1. Усвідомлення й почуття безперервності, сталості та ідентичності свого «Я».

2. Усвідомлення й почуття безперервності, сталості та ідентичності своїх переживань в однотипних ситуаціях.

3. Критичність до себе та результатів своєї психічної діяльності.

4. Відповідність психічних реакцій силі та частоті впливів середовища, соціальних обставин і ситуацій.

5. Здатність самокерування поведінкою відповідно до соціальних норм, суспільних правил та законів.

6. Здатність планувати свою життєдіяльність і реалізувати свої плани.

7. Здатність змінити своє поводження залежно від життєвих ситуацій й обставин.

Психічні захворювання – захворювання головного мозку, які проявляються різноманітними розладами психічної діяльності, а також зміною особистості.

Вивчення психіатрії актуально для лікарів всіх спеціальностей, так як лікар будь-якої професії буде мати справу із хворою людиною, особистістю, що характеризується певними індивідуальними особливостями. Кожна хвороба проходить у свідомості будь-якого хворого психологічну переробку, що накладає свій відбиток на клініку, динаміку, результат і терапію захворювання. Лікар повинен уміти визначити ці впливи й ураховувати їх в обстеженні й лікуванні своїх пацієнтів. Необхідність вивчення психіатрії в курсі медичної освіти визначається ще й тим, що переважна більшість психічних хворих звертаються на початку не до лікарів психіатрів, а до лікарів загальної практики, які нерідко першими зустрічаються із психозами та неврозами в їхній початковій стадії, коли психічні порушення ще мало помітні. Крім того, лікар загальної медичної практики часто може опинитися в ситуації, що вимагає проведення ургентної психіатричної допомоги.

В останні роки значно збільшилась кількість хворих із непсихотичними розладами, у яких психічні порушення виражені помірно та не оцінюються самими пацієнтами як хворобливі, а соматичні скарги займають провідне місце у картині захворювання. Це так звані соматоформні розлади, з якими хворі звертаються частіше до терапевтів. Крім того, на різних етапах психічні захворювання мають стертий перебіг, коли пацієнт звертається по допомогу до різних фахівців, але не до психіатра.

Усе приведене вище підтверджує необхідність знання основ психіатрії лікарем усіх медичних професій.

Основні розділи сучасної психіатрії

Розвиток наукової психіатрії та потреби практичної охорони здоров'я привели до виникнення різних розділів психіатрії.

Загальна психіатрія – займається вивченням і лікуванням більшості психічних захворювань.

Дитяча психіатрія вивчає особливості клініки, плину, кінцевих станів та лікування психічних захворювань у дітей.

Підліткова психіатрія – розділ психіатрії, що займається вивченням і лікуванням психічних порушень у підлітків.

Геронтологічна психіатрія – вивчає особливості клініки, перебігу та лікування психічних захворювань пізнього віку (пресенільні, сенільні, судинні).

Наркологія – галузь психіатрії, що вивчає особливості психічних порушень при інтоксикаціях, що виникають при вживанні психоактивних речовин (алкоголю, наркотиків, токсичних речовин), а також особливості формування залежності й деградації особистості при зловживанні психоактивними речовинами.

Судова психіатрія – розробляє основи судово – психіатричної експертизи й способи профілактики суспільно небезпечних дій психічно хворих.

Пенітенціарна психіатрія – вивчає особливості психічних порушень у людей, що перебувають у місцях позбавлення волі, а так само й фактори ризику здійснення протиправних дій.

Соціальна психіатрія – вивчає роль соціальних факторів в етіології, клініці, перебігу, лікуванні й профілактиці психічних розладів і розробляє наукові основи організації психіатричної допомоги.

Біологічна психіатрія – теоретична галузь психіатрії, що вивчає біологічні механізми розвитку психічних розладів, а також механізми дії різних видів терапії.

Сексопатологія – вивчає особливості формування та лікування різних порушень статевої ідентичності, сексуальної переваги, а також психологічні й поведінкові проблеми, пов'язані із сексуальним розвитком та орієнтацією.

Психотерапія – розділ психіатрії, що вивчає методи та показання до застосування різних видів психотерапевтичного впливу на хворих.

Суіцидологія – вивчає причини й розробляє запобіжні заходи щодо самогубств, а також суїцидального поводження, що передує йому.

Ортопсихіатрія – вивчає разом із психологією, соціологією та іншими медичними дисциплінами різні форми порушення поведінки і їхню корекцію, приділяє особливу увагу профілактиці цих порушень у дітей.

Транскультуральна психіатрія – вивчає порівняльні особливості психічних порушень у людей різних націй, культур і суспільного ладу.

«Благо хворого - вищий закон» (Salus aergoti suprema lex) - основний принцип, яким повинні керуватися всі лікарі й особливо психіатри. Роль етики в професійній діяльності психіатра є значною, тому що характер його взаємин з пацієнтом особливий, це створює специфічні моральні проблеми, які визначаються тим, що психіатрія має у своєму розпорядженні засоби впливу на людину.

Постановка психіатричного діагнозу вимагає від лікаря високого професіоналізму, чесності й відповідальності. Це обумовлено недостатньою визначеністю діагностичних критеріїв, відсутністю однозначних критеріїв відмежування норми від патології, соціально обумовлених деформацій особистості й відхилень поведінки у практично здорових людей від зовні схожих ознак психіатричного захворювання. Неправильна діагностика психічної хвороби або розумової відсталості може привести до руйнування родини пацієнта, зміні відношення до нього навколишніх, створити труднощі у його професійній діяльності. Діагноз психічного розладу створює стільки негативних проблем для людини, як ніякий інший клінічний термін. Навіть при самому гуманному відношенні до душевнохворих з боку суспільства вони завжди відчувають на собі різні соціальні обмеження, які повинні відповідати ступеню й вазі психічних розладів і не направлятися проти кожного, хто звертається по допомогу до психіатра.

Одне із завдань психіатрії - сприяти підвищенню терпимості суспільства до психічно хворих, подоланню бар'єрів упередженості, відчуження й регулюванню соціальних санкцій відносно психічно хворих.

На відміну від інших медичних дисциплін, психіатрія застосовує по відношенню до деяких категорій хворих примусові заходи, що створює навколо психіатрії ореол, що лякає, викликає недовіру суспільства й природне прагнення відгородитися від необґрунтованого втручання у своє життя.

Завданням психіатричної етики є обмеження сфери примусу при наданні психіатричної допомоги до меж, обумовлених медичною необхідністю, що є гарантією дотримання прав людини. Не слід застосовувати примусові міри по відношенню до хворих, які не представляють погрози до себе або навколишніх. Обтяжливість хворого для навколишніх не повинна бути передумовою для застосування примусу. Тривалість перебування хворого у лікарні повинна визначатися тільки його психічним станом. Необґрунтовано тривале перебування хворих у лікарні може привести до виникнення синдрому госпіталізму. Дуже важливо, щоб хворі як можна довше залишалися соціально адаптованими, тому що у хворих, які продовжують працювати, ремісії більш тривалі, а час, проведений ними в лікарні коротше, ніж у пацієнтів, які покинули роботу. При виписці хворих з лікарні необхідно враховувати умови, у яких вони будуть жити будинку.

Під час перебування хворого у стаціонарі лікар повинен контролювати відношення персоналу до хворого, щоб виключити можливості застосування до нього невідповідних або дисциплінарних мір. Не треба без гострої потреби застосовувати засоби, що обмежують волю хворих. Дослідження, проведені у різних країнах, показали, що пом'якшеня дисциплінарних засобів у психіатричних відділеннях, необмеженість відвідувань родичами, надання хворим домашніх відпусток значно зменшило число агресивних й аутоагрессивних дій хворих.

Категорично забороняється використання таких доз психотропних препаратів, які спрямовані на лікування не психопатологічних проявів, а обтяжливих для персоналу особливостей поведінки хворого. Варто уникати таких методів терапії, які приводять до зайвої залежності хворого від лікаря, позбавляють хворого самостійності й утрудняють його повернення у своє середовище.

У взаєминах лікар - хворий найбільш привабливою є “дорадча” модель, де лікар є не безпристрасним функціонером, а порадником, другом, учителем, який допомагає пацієнту вибрати єдино правильне рішення. Однак, будучи альтернативними щодо конкретного пацієнта, патерналізм (“батьківська” модель) і партнерство не є альтернативними для психіатрії у цілому. Специфіка й складність психіатрії полягає в тому, що навіть стосовно того й самого хворого зазначені моделі можуть змінювати одне одного на різних етапах перебігу хвороби. Тому, однією із завдань психіатричної етики є встановлення оптимальних взаємин між лікарем і пацієнтом, що сприяє реалізації інтересів хворого з обліком конкретної клінічної ситуації.

Світову громадськість хвилюють питання запобігання можливостей зловживань у наданні психіатричної допомоги. Антигуманне відношення до психічно хворих, на жаль, зустрічаються й у наші дні в багатьох країнах, культурних регіонах і політичних системах. Зловживання психіатрією – це навмисне заподіяння морального, фізичного або іншого збитку особі шляхом застосування до неї медичних засобів, що не є показаними й необхідними, або шляхом незастосування медичних мір, що є показаними й необхідними, виходячи зі стану психічного здоров'я цієї особи.

Основними нормативними актами з питань зловживання в психіатрії є Гавайська декларація, прийнята Всесвітньою психіатричною асоціацією в 1977 році, а також “Принципи захисту осіб, які страждають на психічні захворювання, і поліпшення охорони здоров'я в області психіатрії”, прийняті Генеральною Асамблеєю ООН у 1991 році.

Будь-які зловживання психіатром своїми знаннями несумісні з професійною етикою. Психіатр не повинен використати свої можливості всупереч медичним інтересам, без підстави й необхідності застосовувати медичні засоби. Не можна ставити психіатричний діагноз тільки на підставі розбіжності поглядів і переконань людини із такими, що прийняті у суспільстві. Особисті упередження психіатра не повинні впливати на діагностику й лікування.

При наданні психіатричної допомоги лікар-психіатр повинен керуватися тільки медичними показаннями, лікарським обов’язком і законом. Він повинен бути незалежним у своїх рішеннях. У наданні допомоги психічно хворим беруть участь установи різних міністерств і відомств. Основні лікувальні та реабілітаційні установи, що здійснюють допомогу психічно хворим, створені в системі охорони здоров'я. Крім того, у системі соціального забезпечення, внутрішніх справ, освіти також є ряд установ, де одержують допомогу хворі на різними психічні порушення.

У раннім виявленні дорослих і дітей, які мають потребу в психіатричному спостереженні й лікуванні, значну роль грають сімейні лікарі, дільничні терапевти та педіатри, які в силу своїх професійних особливостей першими зустрічаються з різними видами психічних відхилень у хворих під час амбулаторних, профілактичних та інших оглядів.

Схема організації психіатричної допомоги

Психіатричні лікувальні заклади діляться на 3 основні групи: амбулаторні, стаціонарні та соціально-реабілітаційні.

Амбулаторна допомога психічно хворим надається у психіатричних (психоневрологічних) диспансерах. Психіатричні диспансери обслуговують хворих міста (міські), області (обласні), району (районні). Крім того, при районних поліклініках, центральних районних лікарнях (у місцях, де немає диспансерів) організовуються психіатричні кабінети.

Основні завдання амбулаторних психіатричних установ.

- Раннє виявлення та облік хворих психіатричного профілю.

- Забезпечення динамічного диспансерного спостереження за хворими.

- Надання амбулаторної лікарської допомоги та направлення на стаціонарне лікування.

- Надання соціально - реабілітаційної, медико - педагогічної та правової допомоги хворим.

- Проведення профілактичних обстежень населення у шкільних, виробничих та інших колективах.

- Проведення експертної роботи (судово-психіатричної, військово-медичної та трудової експертизи), участь у роботі комісії з набору дітей у допоміжні школи.

- Надання консультативної допомоги в організаціях загально-соматичної мережі.

- Проведення санітарно – просвітницької роботи серед населення.

У психоневрологічних (психіатричних) диспансерах працюють дільничні лікарі-психіатри, психотерапевти, дитячі та підліткові психіатри, логопеди, юристи, які надають правову допомогу хворим. При диспансерах організовано відділення напівстаціонарного типу - денні стаціонари, де під спостереженням лікарів хворі перебувають протягом дня, одержуючи необхідну терапію, а ввечері йдуть додому. Денні стаціонари дають можливість хворим, які за психічним станом не представляють небезпеки для себе або навколишніх, одержувати необхідне лікування та не переривати сімейні та соціальні зв'язки.

У випадках, коли амбулаторне лікування неефективно або коли хворий потребує із самого початку терапії в застосуванні активних методів, його направляють у психіатричну лікарню.

Показання й порядок госпіталізації в психіатричний стаціонар.

Показання до госпіталізації можуть бути:

А) абсолютними соціального (небезпека для навколишніх і самих себе) і медичного (необхідність невідкладної терапії) характеру;

Б) відносними (частіше носять соціальний характер - неможливість забезпечення догляду за хворим у домашній обстановці, тощо).

Остаточно питання про госпіталізацію в психіатричний стаціонар вирішує тільки лікар-психіатр (черговий або консультуючий) даної установи після особистого огляду хворого. При наявності сумнівів у психічному здоров'ї хворого лікар будь-якої спеціальності зобов'язаний направити його на консультацію до психіатра амбулаторної або стаціонарної психіатричної установи, попередивши рідних, опікунів або знайомих хворого про необхідність виконання даного призначення та забезпечення спостереження за хворим у цей період.

Стаціонарне лікування психічно хворих проводиться в спеціалізованих психіатричних лікарнях (міських та обласних) або в стаціонарних відділеннях психіатричних диспансерів, а також у психіатричних відділеннях військових госпіталів.

Завдання психіатричних стаціонарних установ.

- Надання всіх видів стаціонарної лікувальної допомоги хворим.

- Проведення всіх видів стаціонарної експертизи.

- Розробка конкретних лікувальних і соціально-реадаптаційних рекомендацій для хворих, які виписуються.

- Забезпечення послідовності в лікуванні та профілактиці разом з амбулаторними психіатричними установами.

- Проведення профілактичної та санітарно-просвітницької роботи серед населення.

Особливості устрою психіатричних лікарень.

Найбільш оптимальним місцем розташування психіатричних лікарень варто вважати зелену зону, віддалену від насичених транспортом трас і промислових підприємств. Необхідно, щоб територія лікарні була озеленена, у кожного відділення повинні бути виділені місця для прогулянок хворих (прогулянкові дворики).

У психіатричних лікарнях прийнятий бригадно-територіальний принцип розподілу хворих по відділеннях, коли хворі однієї дільниці диспансеру надходять в одне відділення. Цим здійснюється наступність у лікуванні між амбулаторними та стаціонарними установами.

Відділення психіатричних лікарень диференціюються за статевим (жіночі та чоловічі) та віковим (дитячі, підліткові, геронтологічні) принципах. Крім цього, є спеціалізовані відділення: для хворих на неврози, судово-психіатричної експертизи, туберкульозне, інфекційне, прийомне відділення, відділення для надання невідкладної допомоги.

У складі психіатричної лікарні працюють допоміжні лікувальні служби: терапевтична, стоматологічна, неврологічна, гінекологічна, хірургічна, офтальмологічна, отоларингологічна. Організуються діагностичні служби: рентгенологічна, електрофізіологічна, лабораторна (клінічні та біохімічні дослідження), а також психологічна лабораторія.

Організаційні заходи здійснює адміністративно-господарський апарат. При великих лікарнях створюються лікувально-трудові майстерні, де хворі, які втратили працездатність, можуть займатися цікавою для них нескладною працею.

Устрій психіатричних відділень також має ряд особливостей. Необхідно виключити можливість виходу з відділення хворих з агресивними та аутоагресивними тенденціями. Цим обумовлений режим закритих дверей як зовнішніх, так й усередині відділень. Кожне психіатричне відділення підрозділяється на палати 2 типів: санаторні (для хворих з упорядкованою поведінкою) і спостережливі (для хворих, поведінка яких не впорядкована). Певні вимоги висуваються до одягу хворих, необхідно виключити довгі пояси, шпильки та інше, що могло би бути використане для нанесення шкоди собі або іншим. Не рекомендується користуватися скляним посудом, гострими столовими предметами.

Прийом медикаментів хворими повинен обов'язково контролюватися і реєструватися персоналом для запобігання викидання таблеток або нагромадження їх з наступним прийомом із суїцидальною метою.

Дитячі відділення змішані за статтю, але є розподіл по палатах для хлопчиків і дівчаток. У цих відділеннях обов’язково організовуються класні кімнати, де діти навчаються та ігрові.

Устрій відділень неврозів не відрізняється від устрою неврологічних відділень.

У відділеннях судово-психіатричної експертизи режим більш строгий, ніж у звичайних психіатричних відділеннях, він підсилюється співробітниками установ внутрішніх справ.

В 1975 році як самостійна була виділена наркологічна служба. Амбулаторна наркологічна допомога надається в наркологічному диспансері та районних наркологічних кабінетах, а стаціонарна - у наркологічних лікарнях.

Крім психіатричних лікарень, допомога психічно хворим надається в установах соціального захисту: психоневрологічні інтернати для психохроників, а також в установах міністерства внутрішніх справ: спеціалізовані лікарні для примусового лікування хворих, які скоїли особливо небезпечні дії.