Рентгенография

Краниография – рентгенологическое исследование черепа без приме-нения рентгенконтрастных препаратов. Наряду со «стандартными» снимками в прямой и боковой проекции используются многочисленные специальные укладки при проведении рентгенографии черепа с целью целе-направленного обследования структур черепа: малые крылья, каналы зрительных нервов, большие затылочные отверстия, чешуя затылочной кости (передняя, задняя полуаксиальная, аксиальная проекция основания черепа), височная кость (укладки по Шюллеру, Майеру, Стенверсу).

Краниография в боковой проекции дает представление о форме и размерах черепа, состоянии костей свода черепа и основания (передняя, средняя, задняя черепная ямка), турецкого седла. Кости свода черепа нередко изображены в виде двух линий толщиной до 4-5 мм. Рельеф костей черепа в боковой проекции неравномерный, что зависит от неодинаковой их толщины. Хорошо прослеживается коронарный, лямбдовидный швы, сосудистые борозды. Передняя черепная ямка (fossa cranii anterior, PNA, BNA, JNA), являясь частью внутреннего основания черепа, образована лобной, решетчатой и клиновидной костями, вмещает лобные доли полушарий большого мозга. В боковой проекции дно передней черепной ямки представлено прямыми или вогнутыми линиями. Дугообразные линии открыты вверх и кзади. Контуры дна средней черепной ямки переходят в плотную тень пирамид височной кости, кзади от которой проецируется ячеистость сосцевидной части и контуры задней черепной ямки, образованной нижней половиной затылочной кости. Средняя черепная ямка (fossa cranii media, PNA, BNA, JNA) – часть внутреннего основания черепа, образованная кли-новидной и височными костями; в средней части (турецком седле) расположен гипофиз, а в парных боковых углублениях – нижние части височных долей полушарий большого мозга. В средней трети средней черепной ямки четко контурируется турецкое седло: клиновидные отростки, спинка и дно турецкого седла. Выявляемая порозность данных образований свидетельствует о длительной внутричерепной гипертензии.

Рельеф костей черепа при открытой гидроцефалии однотонный, сглаженный, нечетко контурируется турецкое седло. При закрытой, окклюзионной гидроцефалии выявляются выраженные «пальцевые вдавления» (анат. impressiones digitate). Углубления на внутренней поверхности свода черепа внешне напоминают следы от давления пальцев. При некоторых заболеваниях головного мозга (главным образом опухолях) пальцевые вдавления становятся более углубленными, что замечается при рентгенографии. При гидроцефалии пальцевые вдавления истончаются. Отмечено расхождение швов и удлинение их зубцов. Истончение костей свода черепа определяется степенью выраженности гипертензионного синдрома, помимо этого выявляются углубление передней и средней черепной ямки, истончение и рентгенологические признаки порозности спинки турецкого седла. При гидроцефалии характерны следующие краниографические признаки: увеличение размеров черепа, изменение его формы вследствие сглаживания дуг свода и основания, истончение костей, изменение швов и родничков, расширение отверстий выхода сосудов и нервов на основании черепа, усиление или раннее появление сосудистых отметок, изменение рельефа внутренней поверхности, изменение формы турецкого седла. Степень выраженности рентгенологических признаков гидроцефалии зависит от ее формы и вида (уровня окклюзии).

Рис. 20(а, б). а – рентгенография черепа (краниограмма) в боковой проекции;

б – «растущий» перелом черепа у ребенка 1 года жизни.

Задняя черепная ямка – содержит мост, продолговатый мозг, мозжечок, поперечную, сигмовидную и затылочную пазухи. Отверстия зад- ней черепной ямки: porus acusticus internus ((внутреннее слуховое отверстие) – пропускает a. labyrinthi, n. facialis (VII), n. statoacusticus (VIII), n. intermedius); foramen jugularis (пропускает n. glossopharyngeus (IX), n. vagas (X), n. accessorius willisii (XI), v. Jugularis interna); foramen magnum (проходит продолговатый мозг с оболочками, aa. Vertebralis, plexus venosi vertebrales interna, спинномозговые корешки n. accessorius); canalis hypoglossi (проходит n. hypoglossus).

На обзорных краниограммах иногда четко определяются борозды артерий твердой мозговой оболочки. В ряде случаев гипертрофированные сосудистые борозды штопорообразной формы являются признаком опухолевого процесса. Наряду с выраженным рисунком борозд артерий твердой мозговой оболочки при опухолях головного мозга на краниограммах может выявляться отводящая венозная сеть в виде широких диплоэтических каналов.

Объемные процессы, расположенные близко к поверхности мозга или эпидурально (опухоли, дермоиды, холестеотомы), могут вызывать на ранних этапах компрессионного воздействия на костные структуры «истончение» и в дальнейшем в костях черепа определяются деструктивные изменения с четкими контурами различной формы.

Краниостеноз (craniostenosis; кранио- + греч. stenosis сужение) – раннее зарастание швов, деформация костей основания черепа с укорочением и углублением черепных ямок, опускание крыши и уменьшение объема глазниц, резкое усиление пальцевых вдавлений, наличие костных гребней. Заболевание проявляется в раннем возрасте. Обычно преждевременная оссификация захватывает не все швы свода черепа и голова продолжает расти, принимая необычную форму – вытянутую в переднезаднем направлении при заращении сагиттального шва, башенную или неправильную форму. Преждевременное закрытие всех швов ведет к сдавлению продолжающего расти мозга и повышению внутричерепного давления, что выражается приступообразными головными болями с преимущественной локализацией их в лобной и затылочной областях. Определяются застойные изменения на глазном дне, в последующем – атрофия зрительных нервов. Рентгенологическая картина черепа очень характерна: кости свода сплошь испещрены глубокими лакунами, напоминающими по форме резко выраженные пальцевые вдавления.

Рис.21. Пальцевые вдавления на рентгенограмме больного с краниостенозом.

Платибазия – костная краниовербальная аномалия (врожденный порок развития): уплощение основания черепа, в результате чего скат черепа расположен по отношению к плоскости передней черепной ямки более горизонтально, чем в норме (вдавление основания затылочной кости и ската в заднюю черепную ямку, определяемое на краниограммах). В норме величина базального угла колеблется от 125 до 140°.

Базилярная импрессия (базилярная инвагинация, или базилярное вдавление) – смещение вверх переднего отдела базилярной части затылочной кости и ее боковых отделов с внедрением в полость черепа краев большого затылочного отверстия, затылочных мыщелков и зубовидного отростка второго шейного позвонка. Базилярная импрессия может быть врожденной и приобретенной (при болезни Педжета, остеомаляции, несовершенном остеогенезе, гипопаратиреозе). У больных часто отмечаются короткая шея, низкая граница роста волос, ограничение подвижности шейного отдела. Неврологическая симптоматика появляется на 1-2-м десятилетии жизни и связана со сдавлением ствола, верхнее-шейного отдела спинного мозга, черепных нервов. Основной рентгенологический признак, выявляемый при краниографии, – высокое стояние зубовидного отростка С_II.

Черепно-мозговые грыжи. Задачей краниографического исследова-ния при такой патологии является определение размеров и формы внутреннего и по возможности наружного грыжевого кольца. Для обнаружения грыжевого костного дефекта лобно-височной черепно-мозговой грыжи наибольшее значение имеет рентгенограмма в передней полуаксиальной проекции, при затылочных черепно-мозговых грыжах – в задней полуаксиальной проекции.

Рис. 22. Черепно-мозговая грыжа: слева МР – грамма,

справа – схема черепно -мозговой грыжи передней черепной ямки (1).

Большое диагностическое значение имеют обызвествления различных внутричерепных образований, которые являются прямыми рентгенологическими признаками, позволяющими судить о локализации и характере патологического процесса. Непатогенное обызвествление шишковидной железы (шишковидное тело), сосудистых сплетений желудочков мозга, твердой мозговой оболочки у детей встречается крайне редко.

Патогенные обызвествления неопухолевого характера бывают посттравматические (кефалогематомы, обызвествление после внутричерепных кровоизлияний и стенок бывших абсцессов мозга, окружавших инородные тела); послевоспалительные (после бывших неспецифических менингоэнцефалитов, особенно очагового характера, в виде единичных или множественных очагов в мозговом веществе или оболочках мозга); паразитарные (при токсоплазмозе, цистицеркозе, эхинококкозе). Обызвествления дизонтогенетического ряда (факоматозы) бывают при туберозном склерозе, нейрофиброматозе – болезни Реклингхаузена, при энцефалотригеминальном ангиоматозе (синдром Штурге (Стерджа) – Вебера-Краббе); обызвествления опухолей сосудистых сплетений – эпендимом, папиллом, менингиом у детей наблюдаются редко (Лебедев Б.В., 2004).

Патогенные обызвествления обнаруживаются в опухолях дизэмбрио-генетического ряда – тератомах, дермоидах, краниофарингиоме, пинеаломе. Тератомы и дермоиды наблюдаются в черепе редко. Они локализуются обычно в местах схождения костей, характеризуются сглаженными и округлыми краями, чистыми включениями распространенных петрифицированных или оссифицированных участков в их толще или на поверхности.

Рис.23. МРТ пациентов с синдромом Стерджа-Вебера.

Рис. 24. МРТ пациента с дермальной опухолью задней черепной ямки,

слева – макропрепарат.

Для краниофарингиом характерны петрифицированные включения, расположенные близ турецкого седла. Петрификаты в пинеаломах могут иметь зернистое строение, а иногда и штриховые отметки на поверхности. Обызвествления в опухолях менингососудистого ряда чаще наблюдаются в длительно растущих менингиомах. Обызвествления при нейроэктодермальных опухолях возникают при глиомах, олигодендроглиомах, астроцитомах.

Рис. 25. МРТ больного с кистозной краниофарингиомой до

и после хирургического лечения.

При дифференциальной диагностике внутричерепных обызвествле-ний с использованием краниографии следует иметь в виду, что у больных с эпилепсией и наличием туберкулеза в анамнезе иногда выявляются единичные или множественные петрификаты различной величины, формы и плотности в зависимости от степени обызвествления туберкулезных гранулем. Развитие обызвествлений возможно после удаления опухолей или после лучевой терапии.

Травматические повреждения костей черепа. При переломах плоских костей черепа классическими рент­генологическими признаками принято считать наличие просвета, четкость краев и зигзагообразный пробег линии перелома. Эти признаки четко прослеживаются как при линейных, так и при многооскольчатых переломах. Радиарные трещины или пере­секающиеся между собой ли­нии перелома образуют кост­ные отломки.

Рис. 26. Рентгенограммы пациентов с травматическим расхождением

швов (справа) и травматической пневмоцефалией (слева).

Пневмоэнцефалография – метод рентгенологического исследования головного мозга, при котором в качестве рентгеноконтрастного средства используют газ (кислород, закись азота, углекислый газ), вводимый в желудочки и подпаутинное пространство головного мозга. В связи с развитием компьютерной томографии и ангиографии пневмоэнцефалография применяется редко.Вве­дение кислорода или воздуха непосредственно в желудочки мозга – пневмовентрикулографией.

Рис. 27. Вентрикулограммы пациента с опухолью ствола головного мозга:

А – прямая проекция, Б – боковая проекция.

На передней пневмоэнцефалограмме желудочковая система имеет вид крыльев бабочки. Более интенсивные тени треугольной формы соответствуют телам боковых желудочков, менее интенсивные треугольные тени – передним рогам боко­вых желудочков. Между передними рогами контурируется III желудочек. На задней пневмоэнцефалограмме форма желудочков на­поминает крылья летящей птицы. Медиальные, более интенсивные треугольной формы, тени соответствуют телам боковых желудочков, чуть кнаружи проецируются тени треугольников желудочков, а латеральнее и книзу – нижних рогов. По средней линии видна тень III желудочка. В боковой проекции видны все отделы боковых желудоч­ков с его передними, задними и нижними рогами. При хорошем заполнении видна боковая проекция III желудочка, иногда сильвиев водопровод и начальные отделы IV желудочка.

Объемные процессы головного мозга (опухоли, абсцессы, гематомы и др.) вызывают смещения и деформацию желудочковой системы. По характеру и степени этих изменений в различных отделах желудочков судят о локализации патологического процесса. Опухоли желудочков мозга обычно вызывают гидроцефалию. На вентрикулограммах в этих случаях выявляются дефекты заполнения, контуры опухоли или остановка контраста на уровне окклюзии. При опухолях в задней черепной ямке (мозжечок, боковой выворот IV желудочка, мосто-мозжечковый угол) на вентрикулограммах, особенно при введении позитивных контрастных веществ (двойное контрастирование), четко выявляются гидроцефальные желудочки, смещение сильвиева водопровода и уровень окклюзии.

Ангиография. Метод контрастного рентгенологического исследования кровеносных головного и спинного мозга. Применяется с целью исследования функционального состояния сосудов, выявления мальформаций, повреждений и пороков развития сосудов головного и спинного мозга, коллатерального кровотока, позволяет детализировать локализацию и протяженность патологического процесса. Показания к исследованию: повреждения и пороки развития, мальформации, нарушения проходимости сосудов. Выявляемые при церебральной ангиографии изменения позволяют диагностировать спонтанную окклюзию сосудов Велизиева круга (болезнь мойа - мойа). В настоящее время исследование проводится путем катетеризации бедренной артерии. При дигитальной субтракционной ангиографии контрастное исследование сосудов проводится с использованием компьютерной обработки полученных результатов исследования, что позволяет получить ангиограммы высокого качества и разрешения при введении меньшего количества рентгенконтрастных препаратов.

Рис. 28. Дигитальная субтракционная ангиография сосудов головного мозга: АВМ в бассейне ПМА и передней ворсинчатой артерии слева.

Операция – частичная эмболизация АВМ.

Стадия 1	Стадия 2	Стадия 3
Стадия 4	Стадия 5	Стадия 6

Рис 29. Ангиографические стадии болезни мойя-мойя по Suzuki J. (1986).

Нейросонография Размеры желудочковой системы могут определятся методом ультразвуковой нейросонографии. Измерения желудочковой системы проводятся как в коронарных, так и парасагиттальных плоскостях сканирования (рис.1). В коронарных плоскостях исследования вентрикулометрию проводят в сечении на уровне отверстий Монро и III желудочка. По этой методике измеряют поперечный размер передних рогов, косой размер переднего рога с каждой стороны, поперечный размер III желудочка. Исследование может производится как в стандартных чрезродничковых коронарных плоскостях, так и в транскраниальных парасагиттальных плоскостях сканирования (рис. 2).

Рис. 30. Транскраниальные и чрезродничковые плоскости

ультразвукового сканирования: а) схема проведения исследования;

б) нейросонография, (Иова А.С., 2007).

В норме у доношенных новорожденных косой размер переднего рога не более 2 мм. Недоношенные новорожденные обычно имеют более широкую ликворную систему с косым размером около 4 мм. Помимо оценки абсолютных размеров желудочковой системы в практической работе используется вычисление относительных показателей в виде желудочково-полушарного индекса Эванса, который представляет собой отношение расстояния между наиболее отдаленными точками передних рогов боковых желудочков к наибольшему внутреннему диаметру черепа.

Рис. 31. Нейросонография;1,2 – плоскости сканирования головного мозга

(Ватолин К.В., 1995).

Легкая гидроцефалия может быть диагностирована при значении индекса Эванса от 0,31 до 0,5, гидроцефалия средней степени при значении индекса выше 0,51, тяжелая при значении индекса выше 0,75. Достоверность в оценке вентрикуломегалии индекса Эванса составляет 0,423, а вентрикуло-мозгового коэффициента – 0.891 (Hayon B.B., Drake J.M. 1998).

Таблица 4.

Соотношение между показателями индекса Эванса

и ликворокраниальным индексом (по данным КТ- морфометрии

(Ларькин В.И. 2007).

Современные приборы имеют возможность измерения объема внутричерепных образований (кист, гематом, опухолей) (рис. 2), проведение исследований через кости черепа и через дефекты черепа.

Рис. 32(а,б). а) Нейросонография больного М-ко 3 месяцев, диагностирована киста сосудистого сплетения объемом 28 см³; б) нейросонография больного

Ш-на 5 месяцев, обнаружена внутримозговая киста объемом 211 см³.

Компьютерная томография (КТ) – послойное рентгенологическое исследование с помощью компьютерной реконструкции изображения, получаемое при круговом сканировании исследуемого объекта узким лучом рентгеновского излучения (от 1 до 10 мм). Исследование условной плотности тканей проводится с использованием единиц Хаунсфилда (плотность воды – нулевая отметка, плотность воздуха -1000, плотность кости +1000).

Рис. 33 (а,б). а) КТ- установка СТ-9000 НР фирмы “General Electric”;

б) КТ- топограмма.

Рис. 34 (а,б). а) КТ-граммы больной В-ой 15 лет, которой выполнено внутреннее дренирование посттравматической кисты. Объем ликворных пространств до операции 76см³; б) после операции объем ликворных пространств 59 см³.

Преимущества метода: позволяет визуализировать любые внутренние органы человеческого тела, оценивать кровоснабжение органов; получать 3-мерные изображения зоны исследования.

Для дифференциальной диагностики сосудистых, опухолевых заболеваний и травматического поражения головного мозга применяется контрастное усиление (внутривенное введение йодсодержащих контрастных препаратов). Методики внутривенного контрастного усиления позволяют уточнить характер выявленных патологических изменений (определить наличие объемного образования – опухоли, предположить гистологическую принадлежность) на фоне окружающих их мягких тканей, а также визуализировать изменения, не выявляемые при обычном («нативном») исследовании.

Исследование КТ – грамм головного мозга проводится с определением локализации очага, его размеров и объема, наличия масс-эффекта, выраженности отека и наличия дислокационного синдрома. При острых нарушениях мозгового кровообращения (ОНМК) ишемического характера выявляются очаги пониженной плотности через 14-20 часов от начала заболевания. При геморрагических инсультах выявляются очаги повышенной плотности с первых часов формирования гематомы, при ОНМК смешанного характера нередко на фоне очага пониженной плотности выявляется формирующаяся гематома или зона геморрагического пропитывания более высокой плотности. Опухоли головного мозга менингососудистого ряда (менингиомы и др.) выглядят участками высокой плотности от +35 до 50 ед. Н (ед. Н – единица Хоунсфилда). Признаками глиальных опухолей является наличие очагов пониженной плотности с нечеткими, неровными краями, и в ряде случаев имеются включения повышенной плотности. КТ-признаками абсцесса головного мозга является наличие образования пониженной плотности округлой или неправильной формы (при множественных абсцессах).

При КТ-исследовании головного мозга хорошо визиализируются желудочковая система головного мозга, субарохноидальные пространства.

Рис. 35 (а, б). а – КТ-томограмма без патологических изменений;

б – кистозная опухоль лобной доли у ребенка 1 года.

Наряду с признаками расхождения швов и удлинения их зубцов, истончения костей свода черепа, выявляемые изменения размеров желудочковой системы в сторону увеличения позволяют определить степень выраженности гипертензионно-гидроцефального синдрома. Помимо этого, выявляются углубление передней и средней черепной ямки, истончение и признаки порозности спинки турецкого седла. При гидроцефалии выявляются следующие КТ-признаки: увеличение размеров черепа, изменение его формы вследствие сглаживания дуг свода и основания, истончение костей, изменение швов и родничков, расширение отверстий выхода сосудов и нервов на основании черепа, усиление или раннее появление сосудистых отметок, изменение рельефа внутренней поверхности, изменение формы и размеров желудочковой системы. Степень выраженности признаков гидроцефалии зависит от ее формы и вида (уровня окклюзии). Метод КТ-исследования позволяет выявить, а также определить варианты развития аномалий черепа. Ценность метода, по мнению В.Е. Гречко с соавторами (1988), заключается в том, что в динамике имеется возможность прижизненного наблюдения за эволюцией сосудистых поражений (инсультов), атрофических процессов головного мозга и опухолей.

Многослойная («мультиспиральная», «мультисрезовая» компьютерная томография – МСКТ) была впервые представлена компанией Elscint Co. в 1992 году.

Принципиальное отличие МСКТ томографов от спиральных томографов предыдущих поколений в том, что по окружности расположены не один, а два и более рядов детекторов с использованием объёмной геометрической формы рентгеновского пучка и увеличением частоты оборо- тов рентгеновской трубки. В 2004-2005 годах были представлены 32-, 64- и 128-срезовые МСКТ томографы, в том числе – с двумя рентгеновскими трубками. Возможно наблюдать и оценивать динамические физиологические процессы, происходящие в головном мозге и сердечно – сосудистой системе, и сканировать целый орган (отдел позвоночного столба, суставы, головной мозг и т.д.) за один оборот лучевой трубки, что значительно сокращает время обследования.

Методика компьютерно-томографической морфометрии, основанная на количественном определении объемов тканей по заданным денситометрическим интервалам (табл. 2), выражающимся в единицах Хаунсфилда, использована для определения количества ликвора в полости черепа, посредством определения ликворо-краниального индекса.

Таблица 5

Date: 2015-07-02; view: 1437; Нарушение авторских прав