Гипобарические растворы в акушерской практике не применяется

После введения анестетика в субарахноидальное пространство, максимальное распространение анестетика приходится на 15 – 20 минуту. К этому же периоду времени развивается максимальная депрессия гемодинамических показателей (симптом 20 минуты). После 20 минуты происходит фиксация анестетика в субарахноидальном пространстве. Чем шире зона распространения анестетика, тем больше степень симпатической блокады. Симпатическая блокада сосудов приводит к их расширению и депонированию крови. Уменьшается венозный возврат и снижается сердечный выброс. При блокаде грудных сегментов (Т1 – Т5) происходит симпатическая деинервация сердца, развивается брадикардия. Симпатическая деинервация надпочечников, с уменьшением выброса эндогенных катехоламинов, усугубляет нарушения гемодинамики.

На фоне глубокой гипотензии нарушается ауторегуляция мозгового кровотока, приводящая к депрессии дыхательного центра и вторичному выключению дыхания. Описываемая картина соответствует картине тотального спинального блока. Строго говоря, тотальный спинальный блок гораздо чаще встречается при случайной пункции твердой мозговой оболочки при проведении эпидуральной анестезии, и исключительно редко – при спинальной. Понятно, что риск для жизни матери и плода, в этом случае, очень велик. Помощь должна оказываться незамедлительно:

1. Вводится 10 мг эфедрина в\в. При недостаточном эффекте – по 10 мг эфедрина ежеминутно до повышения АД выше критического уровня. Если эффекта от введения эфедрина в течение 3 – 4 минут нет, и есть угроза остановки сердца, вводится адреналин в дозе 0,25 – 0,5 мг в\в и атропина 1 мг в\в(при брадикардии). При необходимости, введение адреналина продолжается в виде капельной инфузии.

2. С максимальной скоростью продолжают введение декстранов, солевых растворов.

3. При появление мышечной слабости и парестезий в руках, невозможности сделать произвольный глубокий вдох, затруднений в произношении слов, требует немедленного перевода больной на управляемое дыхание, даже если значительная гипотония отсутствует. Проводится кратковременная вспомогательная вентиляция при помощи тугой маски 100 % кислородом (с выполнением приема Селлика), с последующей интубацией трахеи и ИВЛ. Как правило, введение релаксантов в этом случае не требуется.

4. Матка смещается влево от средней линии и удерживается в этом положении (даже если под ягодицей больной уже имеется валик). На мой взгляд, нельзя в этой ситуации, для устранения синдрома порто – кавальной компрессии, поворачивать женщину на бок. Даже при нормальных показателях артериального давления, в условиях симпатической блокады (спинальная, эпидуральная анестезия), поворот из положения лежа на спине в положение на боку, очень часто сопровождается резким снижением АД. Считают, что это связано с исчезновением остаточного тонуса капилляров под действием сил гравитации. В условиях исходной гипотонии этот эффект проявляется еще сильнее. Впрочем, не только поворот на бок, но и любое изменение положения тела, может быть потенциально опасным.

5. Целесообразность перевода больного в положение Тренделенбурга, рекомендуемый во многих пособиях по проведению спинальной и эпидуральной анестезии для улучшения венозного возврата, вызывает большие сомнения. Во первых, в этом положении резко возрастает внутричерепное венозное давление. При низком артериальном давленнии это неизбежно приведет к еще большему снижению перфузионного давления, уменьшению мозгового кровотока с усугублением ишемии мозга. Понятно, что у больных с исходно нарушенной регуляцией мозгового кровотока (эклампсия, преэклампсия, внутричерепная гипертензия) последствия могут быть непредсказуемыми. Во вторых, клапанный механизм вен препятствует возникновению градиента давления между венами нижних конечностей и центральными венами. И пока емкость всего венозного резервуара не будет заполнена, венозный приток не увеличится. В условиях гиповолемии и нарушенной регуляции тонуса сосудов, организм с этой задачей справиться не сможет. В третьих, в этом положении анестетик будет распространяться в каудальном направлении, что неизбежно приведет к увеличению высоты блока.

Возникает закономерный вопрос, а как можно избежать возникновение тотального спинального блока? Конечно, самым надежным методом следует признать метод продленной спинальной анестезии. Но он пока малодоступен. Другим вариантом снижения риска широкого распространения анестетика является использование гипербарических растворов для проведения спинальной анестезии.

Гипербарические и изобарические растворы, что предпочесть?

Существует еще одна проблема, которая в последние годы активно обсуждается: дело в том, что практически все гипербарические растворы являются и гиперосмолярными. Ряд авторов считают, что применение подобных растворов может привести к повреждению нервных волокон, особенно безмиелиновых, со всеми вытекающими последствиями. И на этом основании рекомендуется отказаться от их применения. Действительно, если достаточно длительно, много часов и суток действовать на нервное волокно таким образом, повреждение может возникнуть. Но здравый смысл, и опыт проведения сотен тысяч(!) спинальных анестезий во многих странах мира, говорит о том, что риск подобного осложнения ничтожно мал. А вот частота гемодинамических осложнений при использовании изобарических растворов существенно выше.

Подведем итог: для одномоментной спинальной анестезии лучше использовать гипербарические растворы анестетика, так как они реже вызывают высокий спинальный блок, и связанные с этим осложнением нарушения гемодинамики у больной, и позволяют, в какой – то степени, изменять границу анестезии. Если в распоряжении анестезиолога нет гипербарического раствора анестетика, он использует изобарический раствор. Кстати, в США, Федеральным медицинским управлением в качестве средства для субарахноидального введения, одобрены только гипербарические растворы бупивакаина.

Среди имеющегося разнообразия местных анестетиков, наибольшее распространение в акушерстве получили лидокаин и бупивакаин. Давайте посмотрим, почему эти препараты называют “золотым стандартом” для проведения не только спинальной, но и большинства видов регионарной и местной анестезии.

Достоинства:

1. Быстрое начало действия.

2. Уникальная способность вызывать различные виды нервного блока в зависимости от концентрации: в низкой – препараты вызывают исключительно симпатическую блокаду.

3. В средних – преимущественно симпатическую и сенсорную. В высоких – хорошую симпатическую, сенсорную и моторную блокаду.

4. Используя эти препараты, при одномоментном введении, можно варьировать длительность обезболивания от нескольких десятков минут, до нескольких часов.

5. Низкая местная тканевая токсичность.

6. Препараты принадлежат к амидной группе, риск развития аллергических реакций очень низок.

7. Относительно низкую стоимость.

Таким образом, если в лечебном учреждении есть эти препараты, то практически без всех других местных анестетиков можно обойтись. Рассмотрим применение этих препаратов для субарахноидальной анестезии.

Лидокаин.

Мы предпочитаем использовать 5% раствор лидокаина в 7,5% глюкозе. Вполне приемлемым вариантом является использование 5% раствор лидокаина без глюкозы. Оба эти раствора являются гипербарическими. При отсутствии концентрированных растворов лидокаина, используем его в 2% концентрации (изотонический раствор). Средняя доза лидокаина 90 мг. Длительность анестезии 50 – 70 минут. К недостаткам этого анестетика применительно к анестезии при кесаревом сечении следует отнести избыточную степень моторной блокады. Это может привести во время вмешательства к вентиляционной недостаточности, что иногда требует проведения искусственной или вспомогательной вентиляции легких.

Бупивакаин.

На сегодняшний день – препарат выбора для анестезии при кесаревом сечении. Его характеризует оптимальная длительность действия(2 – 2,5 часа) и относительно слабая степень моторной блокады. Используют в виде гипербарических или изобарических растворов, в 0,5 – 0,75% концентрации. Средняя доза 12 – 16 мг.

При использовании Бупивакаина в 0,5% концентрации, иногда отмечают недостаточную степень моторной блокады.