Методы визуализации системы кровообращения головного мозга

Ангиография (АГ) - это метод рентгенологического исследования со­судистого русла. Проводится путем пункции или катетеризации сосудов, введения контрастного вещества и рентгенологической регистрации ан-гиографического изображения. АГ может быть прямой, когда контрастное вещество вводят непосредственно в исследуемый сосуд, и непрямой, когда это вещество вводят в артериальную систему для получения венозной ан-гиограммы, и наоборот.

Различают пункционную (контрастирование сосудов непосредственно сквозь пункционную иглу) и катетеризационную (введение контрастного вещества через катетер) АГ. Существует общая АГ, когда контрастное ве­щество вводят через катетер в брюшную или грудную часть аорты. При це­ребральной АГ применяют метод раздельного контрастирования разных со­судистых бассейнов, в частности каротидного и вертебрально-базилярного, бассейна внутренней и наружной сонных артерий. Селективная АГ дает возможность исследовать отдельные магистральные артерии внутренней и наружной сонных артерий; суперселективная АГ - это метод катетеризации и контрастирования ветвей 2-4-го порядка магистральных артерий мозга.

Благодаря церебральной АГ можно определить клиническую форму сосуди­стой патологии головного мозга, локализовать патологическим процесс в случае тромбоза, стеноза, смещения, сдавливания или деформации артерий, аномалий их развития, обнаружить аневризмы разных отделов сосудистой системы.

Особенное значение имеет церебральная АГ для уточнения диагноза преходящих нарушений мозгового кровообращения. Частой причиной по­следних являются патологические изменения магистральных сосудов го­ловы, сегментарный стеноз, извитость внутренней сонной артерии. На АГ стенозирование внутренней сонной артерии проявляется сужением струи контрастного вещества. Контуры суженного сосуда обычно четкие и ровные, иногда имеют четкообразный вид. С помощью АГ можно обнаружить пере­гибы внутренней сонной артерии и другие патологические изменения.

Основным ангиографическим признаком закупоривания или окклюзии стволов трех главных мозговых артерий (передней, средней, задней), а также их больших ветвей является прекращение контрастирования перифериче­ской области с ее ветвями. При наличии окклюзии культя сосуда выглядит обрубленной, с заокругленным или коническим концом.

При наличии внутримозгового кровоизлияния и формировании гема­томы наблюдается смещение мозговых сосудов и образование бессосуди­стой области, которая отвечает локализации гематомы. В зависимости от расположения внутримозгового кровоизлияния отмечается разнообразная ангиографическая картина. Например, в случае кровоизлияния в височную долю полушария большого мозга происходит смещение средней мозговой артерии и ее ветвей вверх и внутрь, часто возникают деформация сифона внутренней сонной артерии и смещение его вперед.

Во время проведения АГ также четко определяется компрессия мозговых сосудов. В случае сдавления сосуда извне может наблюдаться ангиографиче-ский признак четкого ровного сжатия стенки, что суживает просвет сосуда.

Объективную информацию предоставляет ангиографическое исследование при внутримозговых объемных процессах (опухоль, абсцесс и тому подобное). При наличии опухоли мозга определяется деформация сосуда с его неравно­мерным сужением; участки сужения чередуются с участками расширения «опухолевая инфильтрация» артерии. Имеется значительное накопление кон­трастного вещества в областях избыточной васкуляризации в капиллярную фазу - «опухолевые пятна». Для злокачественных опухолей характерно хаоти­ческое расположение сосудов, причем они распределены неравномерно, участ­ки гиперваскуляризации чередуются с участками их отсутствия: сосуды смеще­ны, имеют периваскулярное кистозное разветвление - симптом узурации.

АГ является важным методом исследования, особенно тогда, когда реша­ется вопрос об операции или возникают сомнения относительно диагноза. АГ не следует проводить в случае коматозного состояния, очень высокого или низкого артериального давления, свежего инфаркта миокарда, сердеч­ной недостаточности. Количество осложнений при АГ составляет 2-3 %.

С 80-х годов XX ст. за рубежом применяют диги шальную (цифровую) су б-тракционную АГ. Метод основывается на усилении низкоконтрастного изо­бражения сосудов за счет автоматизированной электрической субтракции (вы­читание) изображения прилегающих тканей. Преимуществами этого метода являются: лучшее качество изображения, использование небольшого количе­ства контрастного вещества. Новый метод более безопасен и менее травмати­чен. Он может заменить внутриартериальную АГ у больных с высоким риском проведения последней. Метод можно применять для обследования больных в амбулаторных условиях. Новая модификация АГ позволяет оценить состояние дуги аорты и больших ветвей, раздвоение сонной артерии. В случае сужения просвета внутренней сонной артерии свыше 60 % «чувствительность» автома­тизированной электронной субтракции значительно более высока в сравнении е обычной АГ и достигает 93 %. С помощью метода можно обнаруживать стеноз позвоночных артерий. Возможности диагностики патологии интракраниальных сосудов ограничены: визуализируются лишь большие (диаметром 0,5 см и более) артериальные аневризмы, артериовенозные мальформации, тромбоз ве­нозных пазух. Субтракционные АГ также используют для мониторинга функ­ционирования экстра-интракраниального анастомоза.

Магнитно-резонансная ангиография (МРА) широко применяется в ис­следованиях магистральных артерий в экстра- и интракраниальном отделах. МРА достаточно информативна для визуализации сонных, позвоночных и внутримозговых артерий. Сопоставления диагностических возможностей МРА и традиционных методов исследования ультразвуковой допплерогра-фии (УЗД) и рентгеновской контрастной ангиографии (РКА) свидетель­ствуют о достаточной информативности методики и преимуществе методики МРА для выявления стенозирующих и окклюзивных процессов в артериях. Она дает возможность, не применяя контрастного усиления, без риска для пациента визуализировать большинство сосудистых поражений головного мозга и магистральных сосудов головы в экстракраниальном отделе.

На МР-ангиограммах сосуды визуализируются как трубчатые структуры с повышенной интенсивностью сигнала на фоне низкоинтенсивных приле­гающих тканей. Сигнал от кровотока в них однородный, определяется четко­стью контуров артерий, вен и венозных пазух. MP-ангиография, проведенная на уровне артериального круга мозга, позволяет визуализировать внутрен­ние сонные и средние мозговые артерии, проксимальные отделы передних мозговых артерий, основную и задние мозговые артерии. Передние и задние соединительные артерии, а также дистальные отделы мозговых артерий не определяются из-за малого их диаметра. МРА позволяет обнаружить патоло­гические изменения магистральных сосудов головного мозга: извитость с пет­леобразованием (рис. 96) и обеднение периферического сосудистого рисунка передней, средней и задней мозговых артерий (ПМА, СМА, ЗМА) с обеих сторон. При тромбозе на МРА определяется «обрыв» сосуда и не визуализи­руются ветви сосудов, расположенные дистальнее окклюзии (рис. 97). При стенозе артерии выявляют равномерное или неравномерное сужение сосуда в определенном сегменте, в то же время при гипоплазии артерии в основном обнаруживают равномерное сужение сосуда на всем протяжении