Маннакально-депрессивный психоз. Циклотимия. Клиника и течение, принципы терапии

МДП – это эндогенное заболевание, для которого характерно чередование аффективных психотических приступов или фаз и светлых промежутков, отсутствие изменение личности, независимо от количества перенесенных приступов. Депрессивные состояния: Характерна триада: снижение настроения, замедление мыслительных процессов и двигательная заторможенность. Психические нарушения: снижение настроения, подавленность. Выраженность бывает различной степени от легкой степени подавленности и безрадостности до переживания витальной тоски, с безысходностью, отчаянием. Возникновению депрессивной фазы могут праедшествовать нарушение сна, аппетита. Неприятные ощущения в области сердца, задержка менструации у женщин. Замедление мыслительных и ассоциативных процессов выражается в том, что больные отвечают на вопросы с большой задержкой, односложно, тихим голосом, жалуются на отсутствие мыслей, внимание сосредотачивают с трудом, память на прошлое не страдает, фиксация на текущие события затруднена. Выраженность двигательной заторможенности различна – от легкой степени до депессивного ступора. Движения чаще замедленны, позы однообразны, больные жалуются что им трудно двигаться, трудно говорить. Наблюдается стремление к самоубийству. Маниакальные состояния: Характерно: повышение настроения, ускорение мыслительных процессов и психомоторное возбуждение. М. состояния м.б. легкие – гипомании, средней выраженности – типичные маниакальные состояния, тяжелые – мании с бредом величия. М. состояния развиваются постепенно: вначале больные испытывают прилив бодрости, появление физитческого и психического благополучия. Самооценка обычно повышена, мимика живая, преобладает веселое настроение. Впоследствии настроение становится неодекватным: необычно жизнерадостные их охватывает жажда деятельности, но из – за отвлекаемости они не доводят ни одно дело до конца. Поведение становится расторможенным (усиливается сексуальность), более становятся возбужденными, говорят без устали. Но не могут выговорить мысль до конца, а выкрикивают отдельные слова. Циклотимия - амбулаторная смешанная форма МДП аффективные фазы менее глубоки и менее продолжительны.

14 вопрос. Циклотимия: клиника, роль для общемедицинской практики.

Клиническая картина (циклотимия)

Легкие фазы нередко исчерпывают клиническую картину МДП. Эпидемиологические, генеалогические исследования показали высокую частоту циклотимии как смягченного варианта циркулярного психоза, причем для циклотимии в свою очередь характерно и частое чередование фаз. Если к доступным наблюдению фазам циклотимии прибавить вероятные, но не распознаваемые, так называемые субклинические, формы, то можно считать течение МДП в виде циклотимических фаз более частым, чем в виде психотических. Варианты циклотимии также составляют монополярный, биполярный, континуальный. Циклотимические фазы могут возникать сезонно, аутохтонно или в связи с экзогенией, родами, психогенией. Наряду с моноаффективными возможны сдвоенные циклотимические фазы и т.д.

Скрытые депрессии (син. ларвированные, маскированные, соматизированные, вегетативные, депрессивные эквиваленты, «депрессия без депрессии») - депрессивные фазы, в клинической картине которых на передний план выступают вегетативные и соматические расстройства (субъективные жалобы и объективные нарушения), маскирующие собственно депрессивные симптомы, описывались давно. Соматические жалобы и расстройства включают боли в области сердца, в животе, голове, часто очень сильные и пароксизмальные, иногда в сочетании с тахикардией, рвотой, расстройствами функции кишечника, головокружениями. Иногда их трудно отличить от диэнцефальных кризов. Больные, как правило, находятся под наблюдением терапевта, хирурга, невропатолога в зависимости от жалоб и соматических расстройств. Отсутствие аффективного расстройства лишь кажущееся.

При внимательном расспросе выявляются симптомы циклотимической депрессии:

сниженное, «минорное» настроение с чувством вялости, утомляемостью, рассеянностью;

замедленность, затрудненность мыслительных процессов («тяжело» думать, вспоминать, решать) и реакций;

неуверенность в своих силах и трудность «перехода к делу».

Часто выявляются суточные колебания настроения. Это разновидности циклотимических фаз, при которых соматовегетативные симптомы занимают центральное место в клинической картине. «Скрытые» депрессии могут наблюдаться как при монополярном (в виде депрессий), так и при биполярном течении болезни. По многим статистикам, число таких депрессий значительно увеличилось.

Большинство авторов считают, что скрытые депрессии - болезнь среднего и пожилого возраста, чаще встречаются у женщин (3:1), склонны к тяжелому течению (от нескольких месяцев до нескольких лет). Тесная связь соматических расстройств с патогенетическими механизмами депрессии доказывается эффективностью антидепрессивной терапии и безуспешностью лечения соматических расстройств методами внутренней медицины.

15 вопрос. Шизофрения: классификация А.В. Снежневского варианты течения, их клинические особенности.

Шизофрения - прогредиентное психическое заболевание, возникающее на основе наследственного предрасположения, ко­торое имеет непрерывное или приступообразное течение и при­водит к своеобразным изменениям личности в виде дезинтегра­ции психики, аутизма, эмоционального обеднения и снижения активности. Классификация шизофрении: I. Непрерывнотекущая шизофрения: 1) Грубопрогредиентная (злокачественная)

2) Среднепрогредиентная параноидная; 3) Малопрогредиентная (вялотекущая)

II. Рекуррентная (периодическая). III. Приступообразно-прогредиентная (шубообразная)

Непрерывнотекущая шизофрения -эта шизофрения характеризуется неуклонно-поступательной динамикой. Степень ее прогредиентности варьирует в широком ди­апазоне от злокачественного до вялого течения. Бывают периоды обострения и послабления психопатологической симптоматики. Однако полноценные ремиссии не наступают. 1) Грубопрогредиентная (злокачественная) шизофрения - эта шизофрения начинается в подростково-юношеском возрасте (до 20 лет). Начало болезни постепенное. В инициальном периоде появляют­ся и медленно усиливаются признаки шизоидизации личности в виде некоторого эмоционального однообразия, снижения актив­ности, сужения круга интересов, трудностей общения, чудакова­тости, странностей поведения. Далее наступает манифестация психоза. Возникают и быстро нарастают разнообразные продуктивные психотические расст­ройства: кататонические, гебефренные, галлюцинаторно-парано­идные. Параллельно быстро прогрессируют негативные измене­ния личности: апатия, снижение энергетического потенциала, ау­тизм, формальные расстройства мышления. При кататонической форме доминирует люцидная (безонейроидного помрачения сознания) кататония в виде субступора, преры­вающегося эпизодами кататонического возбуждения. Галлюцинаторно-параноидные расстройства находятся на втором плане. Гебефреническая форма проявляется нелепо-дурашливым по­ведением, эйфорией, грубыми, жестокими шутками, кривлянием, гримасничаньем, разорванной речью, расторможенностью влечений, неряшливостью. Кататонические и галлюцинаторно-бредовые расстройства возникают эпизодически. Для параноидной формы злокачественной шизофрении ха­рактерны несистематизированный бред преследования, воздей­ствия, величия, непостоянные вербальные псевдогаллюцинации, психические автоматизмы. Эта симптоматика сочетается с кататоническими эпизодами. При злокачественной простой форме состояние определяется неуклонно нарастающими негативными расстройствами: эмоци­ональной тупостью, бездеятельностью, аспонтанностью, наруше­ниями речи, вплоть до речевой разорванности. Формируется тя­желый апато-абулический синдром. Временно могут появляться кататонические, галлюцинаторно-параноидные расстройства. Динамика злокачественной шизофрении катастрофическая. Современные методы терапии в большинстве случаев не позволя­ют добиться не только ремиссии, но и сколько-нибудь стойкой приостановки эндогенного процесса. В течение 2—5 лет наступает конечное состояние: своеобразное шизофреническое слабо­умие в форме эмоционально-волевого опустошения, грубых рас­стройств речи, влечений, поведения. Глубокий эмоционально-во­левой дефект сочетается с остаточной кататонической, галлюцинаторно-параноидной симптоматикой. Конечное состояние со­храняется всю последующую жизнь. 2) Среднепрогредиентная параноидная шизофрения - эта форма шизофрении чаще всего развивается в возрасте от 25 до 40 лет. Начало болезни медленное. Инициальный период, продолжа­ющийся часто многие годы, характеризуется появлением фобий, обсессий, сенестопатий, отрывочных бредовых идей. Уже в ини­циальном периоде нередко выявляются негативные изменения личности. В дальнейшем наступает манифестация болезни. Ее прогрессирование в типичных случаях проходит несколько по­следовательных этапов: паранойяльный, параноидный и парафренный. Нередко выделяют еще один, заключительный этап: распад галлюцинаторно-параноидных расстройств и выявление грубого психического дефекта. На манифестном (паранойяльном) этапе постепенно или остро (по типу «озарения») возникает систематизированный бред ревно­сти, преследования, сутяжный, изобретательства или реформатор­ства, который медленно прогрессирует в течение нескольких лет. На следующем, параноидном этапе возникают вербальные галлю­цинации, постепенно трансформирующиеся в псевдогаллюцина­ции. Появляются психические автоматизмы и чувственный бред воздействия. В итоге формируется синдром Кандинского - Клерамбо (синдром психического автоматизма). Наступление парафренного этапа выражается в присоединении к проявлениям син­дрома психического автоматизма фантастического бреда величия. Параллельно с прогрессированием хронических галлюцинаторно-параноидных расстройств постепенно нарастают негатив­ные изменения личности. На заключительном этапе негативные расстройства достигают степени глубокого психического дефекта. Галлюцинаторно-бредовые расстройства утрачивают синдромальную завершенность, распадаются. Конечное состояние при параноидной шизофрении характеризуется сочетанием апато-абулического симптомокомплскса, остаточных галлюцинаторно-бредовых проявлений и шизофазии (комбинация симптома мо­нолога, т.е. спонтанной многоречивости, и разорванной речи). 3) Малопрогредиентная (вялотекущая) шизофрения – это непсихотическая или субпсихотическая форма шизофре­нии с относительно благоприятным течением. Характеризуется крайне медленным прогрессированием дефицитарных: изменений личности, никогда не достигающих степени шизофренического слабоумия, и столь же медленным, вялым развитием продуктивной симптоматики непсихотического или субпсихотического регистра. Начало болезни часто настолько незаметное, постепенное, что его сроки установить не удается. Появляются и очень медлен­но нарастают некоторое эмоциональное однообразие, определен­ное снижение активности, аутистические тенденции, сужение крута интересов, отдельные странности, чудачества в поведении, резонерская окраска, витиеватость мышления и речи. В зависимости от преобладания продуктивной симптоматики, напоминающей проявления неврозов, или сходных с психопати­ями стойких расстройств поведения, различают неврозоподобный и психопатоподобный варианты вялотекущей шизофрении. У некоторых больных картина шизофрении определяется не­гативными изменениями личности, продуктивные нарушения могут возникать лишь эпизодически, в рудиментарном виде (вя­лотекущая простая шизофрения).