Столбняк

Столбняк - специфическая форма раневой инфекции с минимальными местными проявлениями, предельно тяжелой интоксикацией организма и преимущественным поражением ЦНС. В результате специфического действия тетанотоксина на нервные структуры и некоторые внутренние органы (сердце, легкие) возникают характерные клонико-тонические (тетанические) судороги, гипоксия различной глубины и острые кардиопульмональные расстройства.

По этиологическому фактору различают столбняк:

· раневой;

· посттравматический;

· послеоперационный;

· после ожоговый и отморожений;

· гинекологический (криминальный аборт);

· при внедрении возбудителя в зоне трофических язв;

· столбняк новорожденных

· идеопатический тетанус

Как отдельную форму выделяют местный столбняк (0,5-1 %), проявляющийся в виде постоянной спастической ригидности мышц одной из конечностей, на которой располагается рана. Самостоятельно проходит через 1¹/₂ - 2 нед. Разновидностями местной формы столбняка являются головная форма Бруннера и лицевая форма Розе, которые могут сопровождаться опасными расстройствами дыхания.

В период первой мировой войны столбняк зарегистрирован у 1,2-1,4 % общего числа всех раненых. Средняя летальность составила 88,49 % (Н. Н. Бурденко, 1938). Во время Великой Отечественной войны весь личный состав вооруженных сил был привит столбнячным анатоксином, что привело к сокращению случаев столбняка: его частота составила 0,6-0,7 на 1000 раненых (В. Н. Шейнис, 1951).

Наиболее высокий уровень заболеваемости и смертности от столбняка отмечается в странах теплого климатического пояса с низким уровнем профилактической медицины (Индия, Индокитай, Центральная и Южная Америка). В Индии, например, от столбняка погибает людей больше, чем от всех инфекционных и паразитарных заболеваний вместе взятых.

Возбудитель заболевания -Cl. tetani- представляет собой грамположительную палочку с булавовидным утолщением на конце. Развивается исключительно в анаэробных условиях. Образует споры, устойчивые к влиянию факторов внешней среды и сохраняющие жизнеспособность на протяжении многих лет в самых неблагоприятных условиях. При обычном кипячении или в растворе сулемы (1:1000) споры CL. tetani погибают лишь через 3 часа; в 5 % растворе фенола - через 15 минут. CL. tetani вырабатывает экзотоксин, состоящий из двух фракций: основная фракция, или тетаноспазмин, вызывает поражение ЦНС и судорожный синдром; другая фракция, или тетанолизин, способствует гемолизу эритроцитов, что не имеет решающего значения в клиническом течении инфекции.

Патогенез.

CL. tetani, находя благоприятные условия для своего развития в ране, вырабатывает истинный экзотоксин - сильнейший нейротропный яд. Экзотоксин, всасываясь, поступает в кровь и лимфу, распространяется по всему организму, поступает в нервные стволы и, вероятно, по ним достигает двигательных центров передних рогов спинного, а также стволового отдела головного мозга. Эти структуры обладают особой чувствительностью (аффинитетом) к тетанотоксину. Однако не исключается возможность прямого перехода тетанотоксина из крови непосредственно в субарахноидальное пространство (через area postrema на дне IY желудочка), хотя известно, что ГЭБ непроницаем для протеинов с большой молекулярной массой, каковым является столбнячный токсин. В составе ЦНС тетанотоксин избирательно поражает морфологические структуры, ответственные за функцию центрального торможения, а именно вставочные нейроны полисинаптических рефлекторных дуг. В результате этого действия избирательно выпадает тормозной компонент двигательного акта, а процессы возбуждения остаются на прежнем уровне активности. Таким образом, прежние представления о перевозбуждении нервно-мышечного аппарата, наступающем под влиянием тетанотоксина, оказались ошибочными. Органические изменения в структуре нервных клеток, которые можно было бы связать со специфическим действием тетанотоксина, отсутствуют. Как полагают, столбняк - это поражение межнейронных соединений (синапсов). Однако до сих пор не снят вопрос о возможном поражении периферических нервно-мышечных синапсов при столбняке. Преимущественно функциональная природа нарушения нервных структур при столбняке еще не означает, что оно во всех случаях носит обратимый характер. Биохимические исследования, проведенные на молекулярном уровне, показали направленное действие тетанотоксина на нейроферментативные системы, участвующие в передаче нервного импульса в ЦНС. После того, как овладели лечебными методами борьбы с самыми сильными судорогами при столбняке и больные перестали погибать от асфиксии, обнаружилась патогенетическая роль специфического поражения высших вегетативных центров ствола, гораздо более важная, чем полагали ранее. Клинически поражение вегетативных центров проявляется в виде проливного пота, гиперпирексии, тахикардии, наклонности к гипотензии. Меньшую роль играет прямое патологическое влияние токсина на сердце, легкие кровь, печень.

Диагностика

К продромальным явлениям относится вялость, бессонница, головная боль, болезненные ощущения в затылке и спине, парестезия на лице. В зоне раны ("входные ворота" инфекции) возможны фибриллярные подергивания мышц, появление или усиление болезненности. В дальнейшем, как правило, появляется один из симптомов " классической" триады - тризм, дисфагия, ригидность затылочных мышц. Возникает и нарастает гипертонус поперечно-полосатой мускулатуры (синонимы - тонические судороги, спастическая ригидность). Поражение мышц лица придает больному своеобразное выражение страдания и одновременно улыбки - risus sardonicus. В раннем периоде проявляется напряжение передней стенки живота, что при недостаточном опыте хирурга может даже приводить к ошибочной лапаротомии. Мышечная регидность постепенно распространяется с затылочной области на длинные мышцы спины, туловища, проксимальных отделов конечностей (нисходящий столбняк - tetanus descendea). На фоне нарастающей спастической регидности возникают все более усиливающиеся приступы клонических судорог. Вначале их вызывают только внешние раздражители (громкий звук, яркий свет, грубые и болезненные манипуляции). Впоследствии они возникают спонтанно, сопровождаясь усилением мышечного гипертонуса и нарастающей дыхательной недостаточностью. В тяжелых случаях очередной или внезапно развивающийся приступ весьма болезненных клонико-тонических судорог приводит к остановке дыхания (апноэтический криз), нередко со смертельным исходом.

Четкую зависимость между глубиной интоксикации, быстротой нарастания и выраженностью клиники заболевания отражает 4-степенная классификация тяжести столбняка:

I степень - продолжительность инкубационного периода составляет 3 недели, начального - 5 суток и более, а средние сроки обращения больных за медицинской помощью и соответственно госпитализация - 5-й день заболевания. Судорожный синдром в основном проявляется в виде умеренного гипертонуса мышц спины, брюшного пресса. Непостоянные легкие клонические судороги не вызывают расстройств дыхания. Больные полностью сохраняют способность жевать и проглатывать пищу. Все симптомы самостоятельно исчезают за 2-3 недели.

II степень - инкубационный период составляет 2 недели, начальный - 4 суток и более; больных госпитализируют на 4-5-й день заболевания. Однажды сформировавшаяся клиническая картина либо вовсе не нарастает, либо прогрессирует медленно. Мышечный гипертонус выражен умеренно, редкие клонические судороги практически не сопровождаются нарушением дыхания. Жевание и глотание пищи затруднены в незначительной степени. Общая продолжительность болезни не превышает 3 недель.

III степень - инкубационный период колеблется от 9 до 15 суток; начальный период составляет 3-4 сут; больных обычно госпитализируют на 2-3 день заболевания. Уже при поступлении возможны сильные приступы клонико-тонических судорог с опасными расстройствами дыхания. Частота и сила судорог нарастают очень быстро - буквально по часам. Судорожные приступы сопровождаются выраженными дыхательными расстройствами. Температура тела чаще поднимается до 39⁰ С и выше, хотя может быть субфибрильной; ЧСС составляет 120-140 уд./мин. Резко выраженный тризм, расстройства глотания полностью исключают возможность кормления через рот. В отличие от столбняка IY степени, введение нейроплегической смеси, седуксена, гексинала, хлоралгидрата и др. противосудорожных средств ликвидирует судороги при сохранении достаточного уровня спонтанного дыхания.

IY степень - инкубационный период составляет 5-8 суток; начальный период в большинстве наблюдений не превышает 1-1¹/₂ суток; больных госпитализируют в первый день заболевания с уже выраженной клинической картиной и приступами судорог, ежеминутно угрожающими асфиксией. В ближайшие 1-2 суток, несмотря на введение предельно высоких доз наиболее сильных противосудорожных средств, приступы судорог усиливаются и учащаются, предопределяя императивную необходимость систематического введения миорелаксантов с переводом больных на режим постоянной ИВЛ. Предельно высокий подъем температуры тела (40…41⁰ С) с тенденцией к дальнейшему росту может стать непосредственной причиной остановки сердца, если вовремя не прибегнуть к гибернации - искусственному охлаждению больного. Тахикардия до 120 - 160 уд./мин. Может самостоятельно приводить к сердечной недостаточности. Тоны сердца глухие; отмечается наклонность к гипотензии. На ЭКГ регистрируются признаки гипоксии и токсического поражения миокарда. При физикальном и рентгенологическом исследовании легких определяется картина двухсторонней очаговой, сливной пневмонии, прогрессирующего застоя и начинающегося отека. Стул и мочеиспускание нередко задержаны.

Предложена оценка тяжести столбняка по 5 критериям:

1. - имеют место продромальные симптомы, тризм;

2. - определяется напряжение мышц брюшного пресса, судороги;

3. - продолжительность инкубационного периода составляет 7 суток и менее, а возраст - 50 лет и старше;

4. - начальный период - 36 часов и меньше, возраст - 60 лет и старше;

5. - судороги отмечаются уже при поступлении больного, температура тела выше 38,5⁰ С, возраст старше 70 лет.

Соответственно наличие всех этих 5 оценочных критериев свидетельствует об очень тяжелом столбняке с неблагоприятным прогнозом; наличие 4 критериев и менее сигнализирует о более благоприятной форме заболевания [Patel J., Joag G., 1959].

Date: 2015-07-02; view: 348; Нарушение авторских прав