Раневая инфекция

УТВЕРЖДАЮ

Заведующий кафедрой, доктор медицинских наук

профессор " " Кудрявцев Б. П.

Доктор медицинских наук Семенов С. В.

Лекция

На тему:

РАНЕВАЯ ИНФЕКЦИЯ

Для слушателей:

.

Обсуждена на заседании кафедры

" " 200 г.

.

(подпись)

г. Москва, 200 г.

1. Цель лекции: ознакомить слушателей с вопросами организации медицинской помощи пострадавшим с раневой инфекцией в условиях чрезвычайных ситуаций мирного времени.

2. Задачи лекции: а) рассмотреть основные виды раневой инфекции

б) ознакомить слушателей с основными методами диагностики раневой инфекции, в) рассмотреть основные методы консервативного и оперативного лечения пострадавших с раневой инфекцией

3. Учебное время: (в академических часах)______2 часа ______

4. Содержание:

4.1. Введение (актуальность проблемы)

4.2. и т. д.

5. Литература:

5.1 Использованная для подготовки текста лекций

5.2. Рекомендованная слушателям для самостоятельной работы

6. Наглядные пособия:

15 слайдов в программе Power Point с таблицами и схемамидля мультимедийного проектора

7. Технические средства обучения:

персональный компьютер с программным обеспечением Windows 98 с версией Microsoft Office 97.

Подпись автора __________________

"______" _____________________2002 г.

Дата уточнения и корректировки методической разработки:

"_____" ____________________200 г. Зав. кафедрой _______

"_____" ____________________200 г. Зав. кафедрой _______

"_____" ____________________200 г. Зав. кафедрой _______

(подпись)

Актуальность проблемы инфекционных осложнений ранений и травм чрезвычайно высока. В годы ВОВ различные инфекционные осложнения зарегистрированы у 6-8 % раненых. В локальных конфликтах последних лет они выступают как причина смерти в 15 % случаев на передовых этапах хирургической помощи и в 70 % - в специализированных госпиталях. Возрастает частота инфекционных осложнений в хирургии мирного времени: нагноение "чистых" операционных ран достигает 5 %, загрязненных - 20-30 %; в качестве причины смерти в послеоперационном периоде оно встречается у 25 % больных.

Понятие "раневая инфекция" или "хирургическая инфекция" более широкое, чем нагноение раны.

Хирургическую инфекцию следует определить как клинически выраженное динамическое взаимодействие между организмом раненного "пострадавшего" и микробными возбудителями, получившими возможность развития несвойственных для них местах обитания. Такая возможность наиболее часто создается в местах случайного (не асептического) повреждения тканей и органов, обладающих экскреторной функцией (нарушение естественной элиминации микрофлоры).

В этиологии и патогенезе хирургической инфекции решающее значение принадлежит количеству и характеру попадающих в рану микроорганизмов (микробных фактор); анатомической локализации и степени разрушения тканей в зоне повреждения (местный фактор); противоинфекционной защищенности организма (общая резистентность). Хотя с эвалюционно-биологической точки зрения процесс очищения ран от мертвого субстрата с участием микробного агента признается целесообразным, в клиническом плане он опасен, так как в "очистительном огне" инфекции организм всегда рискует погубить самого себя (Давыдовский И. В., 1952). Отсюда, в частности вытекает важная роль хирургической обработки раны, нацеленное на максимальное удаление нежизнеспособных тканей, что обеспечивает благоприятные условия для ее заживления и позволяет избежать либо свести к минимуму проявления гнойного воспаления. Местные условия в ране играют не менее, а часто и более важную роль, чем микробный фактор; наличие в ране участков некроза, кровоизлияний, ишемизированных тканей подавляет механизмы противоинфекционной защиты и резко снижают критический уровень бактериальной обсемененности, ведущей к переходу простого бактериального загрязнения в инфекционный процесс.

Этиологическая трактовка инфекционных осложнений должна проводиться с учетом причин возникновения, локализации, клинико-анатомических закономерностей и результатов лабораторных исследований. К наиболее частым "экзогенным" инфекциям относятся клостридиальный мионекроз, крепитирующий клостридиальный целлюлит, столбняк, а к "эндогенным" - абсцессы любых органов, осложнения внутриполостных вмешательств, одонтогенные и оттогенные инфекции, эмпиема плевры и т. д. Такое разделение условно, т. к. традиционно "экзогенные" инфекции, такие как крепитирующий и некрепитирующий целлюлит, клостридиальный мионекроз, могут вызываться и представителями "эндогенной" (нормальной) микрофлоры.

Основным источником первичного инфицирования раны обычно служат попавшие в нее инородные тела, загрязняющие материалы, кожные покровы и содержимое полых органов. В последующем, как правило, на первый план выступает госпитальное (перекрестное) инфицирование. Пассированные внутри госпитальные штаммы отличаются повышенной вирулентностью и особенно опасны для ослабленных раненых и пострадавших с тяжелыми, сочетанными и комбинированными повреждениями. Наиболее часто перенос патогенных штаммов происходит через воздух, контактным путем, а также через аэрозольные приборы и дыхательные аппараты.

С учетом этиологических и клинико-патологических особенностей все хирургические инфекции можно разделить на несколько групп.

1. - посттравматические инфекции, относительно часто протекающие с участием стрептококков, стафилококков, кишечной палочки, реже клостридий, Для лечения стрептококковых (группа А) и клостридиальных инфекций препаратом выбора остается пенициллин, а для вызванных кишечной палочкой - аминогликозиды: тобрамицин, гентамицин, канамицин, мономицин.

2. - послеоперационные инфекционные осложнения ран, микробный пейзаж которых зависит от вида выполненного хирургического вмешательства и ареала эндогенной микрофлоры, нарушенного в результате операции. Наибольшую актуальность в этой группе инфекций имеют нагноения ран, перитониты после операций на органах желудочно-кишечного тракта, а также нагноения ран и внутригрудные нагноительные процессы после вмешательств на трахее, легких, пищеводе.

В абдоминальной хирургии названные осложнения вызываются микрофлорой, состоящей из грамотрицательных аэробных палочек (кишечная палочка, клебсиеллы, энтеробактер, протей), энтерококков и грамотрицательных анаэробных палочек, основная масса которых принадлежит к бактероидам группы Fragilis. Аэробы обычно чувствительны к аминогликозидам, анаэробы - к клиндамицину, метронидазолу, линкомицину.

В ранней острой фазе перитонита наибольшая патогенетическая роль принадлежит аэробам; в более позднем периоде, на этапе формирования внутрибрюшных гнойников, преобладают анаэробы. Чем дистальнее нарушение целостности желудочно-кишечного тракта, тем большее значение в генезе осложнений приобретают анаэробы.

Для торакальных осложнений также характерно сочетание анаэробов с аэробами, но здесь среди анаэробов, чаще обнаруживаются бактероиды группы Melaninogenious, фузобактерии и пептострептококки. Из аэробов основное значение принадлежит клебсиелле, кишечной палочке, золотистому стафилококку, пневмококку. Большая группа анаэробов чувствительна к бензилпенициллину. Несмотря на некоторое сходство аэробного микробного пейзажа абдоминальных и торакальных нагноений, следует иметь в виду, что эффективность аминогликозидов в грудной клетке низкая, лучше заменить их цефалоспоринами 2-го поколения (цефамизол, цефокситин, кетоцеф).

3. - инфекционные осложнения, возникающие у раненого или больного в процессе лечения основной патологии, но не связанные с хирургическим воздействием на больной орган и непосредственно его не затрагивающие: пневмонии после интубации и искусственной вентиляции легких, постинъекционные абсцессы и др.

4. - инфекционные осложнения не связанные с выполнением каких-либо вмешательств и процедур, а также с больным органом, но развившиеся на фоне общего тяжелого состояния и еще больше отягощающие его; примерами могут служить уроинфекции при травмах спинного мозга или пневмонии, эмпиема плевры при тяжелых черепно-мозговых травмах.

5. - спонтанно возникающие инфекции типа фурункулов, карбункулов, поверхностных флегмон, панарициев, маститов. Их возбудителями, как и при постинъекционных абсцессах и нагноениях после небольших травм, являются стафилококки. Они вырабатывают b-лактамные антибиотики (пенициллины, цефалоспорины). При стафилококковых инфекциях предпочтительны пенициллиназоустойчивые антибиотики оксациллин, метициллин.

Нарушение регенеративного процесса - первый стимул к развитию гнойной инфекции в ране, которая в таком случае заживает вторичным натяжением, т. е. Через этап образования грануляционной ткани. Вместе с тем именно распространение гнойно-инфекционного воспаления за пределы местного очага определяет патогенетическую сущность хирургической инфекции. Торможение регенерации наступает, прежде всего, в результате отрицательного влияния гиповолемии, т. е. сниженного объема циркулирующей крови. Другим важным условием заживления является синтез коллагена, требующий поступления в организм в достаточном количестве аминокислот, глюкозы, микроэлементов, цинка, витаминов - прежде всего витаминов С, А. Хорошее кровоснабжение тканей в ране - необходимое условие для доставки клеточных элементов и гуморальных факторов противоинфекционной защиты, что особенно важно, когда в инфекционном процессе участвуют стафилококки, стрептококки, кишечная палочка, протей, псевдомонады (их разрушение в ходе фагоцитирования протекает посредством окисления). В связи с этим нельзя туго затягивать швы с образованием валиков из краев раны.

Клинический процесс хирургической инфекции подразделяется на 2 периода.

1-й (острый) период отличается динамичностью и продолжается от 3-5 ч до 1-2 суток и более. Иначе говоря, это стадия серозного инфильтрата или близких к нему изменений, во многом определяющая дальнейшее течение болезни.

2-й период характеризуется формированием четко очерченного инфекционного очага, который необходимо дренировать в неотложном порядке. Следует постоянно помнить, что при правильной врачебной тактике раненых удается излечивать быстрее и с наилучшими функциональными результатами именно в раннем периоде.

Диагноз гнойной хирургической инфекции должен отражать ее анатомическую характеристику, этиологию, тяжесть состояния раненого или больного, наличие осложнений.

Местные признаки острого гнойного воспаления хорошо известны: гиперемия, отек тканей, повышение их температуры, нарушение функции пораженного сегмента. Общая реакция клинически проявляется недомоганием, головной болью, ознобом, повышением температуры тела, учащением пульса, характерными изменениями морфологического и биохимического состава крови. В тяжелых случаях нарушается функция печени, сердечно-сосудистой и дыхательной систем, свертываемость крови (ДВС-синдром), затемнение сознания. На выраженность общей реакции организма влияют: характер гнойно-воспалительного очага, количество и свойства вырабатываемого микроорганизмами токсина, условия для его поступления в русло циркуляции, состояние резистентности и тип реактивности организма (нормергический, гипоргический, гиперергический типы воспаления). Температура может повышаться до очень высоких цифр (40⁰ С и выше), сопровождаться потрясающими ознобами, исчезновением аппетита, задержкой стула. Развивается иктеричность склер, увеличивается печень и селезенка. В анализах крови определяют нарастающую анемию, лейкоцитоз и гиперлейкоцитоз (25-30х10⁹ /л), выраженный нейтрофильный сдвиг и появление незрелых форм лейкоцитов, высокую СОЭ. Для идентификации возбудителя и определения его чувствительности к антибиотикам необходимы серийные бактериологические исследования отделяемого из очагов, а также посевы крови (мокроты, мочи, спинномозговой жидкости, других биологических сред).

Для объективной оценки выраженности гнойно-воспалительного процесса прибегают к биохимическим и другим методам исследования (С-реактивный белок, фибриноген, белковые фракции, иммуноглобулины, трансаминазы и др.). В оценке иммунологической реактивности организма достаточно информативны определение иммуноглобулинов и непосредственная оценка фагоцитоза по специальным тестам (бактерицидные свойства нейтрофильных лейкоцитов, лимфоцитарная реактивность к фитогемагглютинину и др.), внутрикожные пробы с антигеном. Иммунную защищенность гуморального типа отражает содержание В-лимфоцитов, а клеточного - Т-лимфоцитов; о фагоцитарной активности можно судить по уровню ингибиторов хемотаксиса фагоцитов. При микроскопировании мазков-отпечатков из ран сначала преобладают погибшие и разрушенные клетки, а затем - целые неизмененные клетки. Бактериоскопия мазков из очагов гнойного воспаления дает возможность создавать предварительное представление о возбудителях инфекции. Результаты посевов служат основанием для окончательного суждения о характере микрофлоры и ее чувствительности к тем или иным химиотерапевтическим агентам.

Тяжесть гнойно-инфекционного осложнения можно объективно оценить в баллах, что помогает вести контроль за инфекционным процессом, более целесообразно строить этиотропное и патогенетическое лечение.

В качестве специфических видов осложнений инфекционного процесса в хирургии можно назвать токсико-резорбтивную лихорадку, бактериемию, недостаточность функции внутренних органов, септический шок.

Диагностика гнойно-инфекционных осложнений или заболеваний завершается формулировкой конкретного диагноза. Например:

Тяжелый глубокий (межмышечный) острый гнойный бактероидно-колибациллярный целлюлит, колибациллярная бактериемия; поверхностный околораневой острый гнойный стафилококковый целлюлит брюшной стенки средней тяжести, колибациллярная бактериемия; токсико-резорбтивная лихорадка.

При определении характера инфекционного процесса важно четко выявить тенденцию к его отграничению или распространению. (Как известно, отграниченные процессы протекают относительно благоприятно, а прогрессирующие требуют неотложного энергичного лечения.)

В номенклатуре гнойно-инфекционных осложнений ран сохраняются такие конкретные виды, как инфекция самой раны, абсцесс раневого канала, гнойный затек, околораневая флегмона, гнойные свищи, тромбофлебиты.

Под инфекцией самой раны в военно-полевой хирургии подразумевается начальная и локализованная форма инфекции, когда гнойное воспаление не выходит за пределы местного очага.

В системе лечения гнойно-инфекционный осложнений ранений и травм в военное время абсолютно приоритетная роль принадлежит хирургическим приемам - вскрытию гнойных очагов и затеков, вторичной хирургической обработке раны с удалением гнойно-некротических тканей, созданию свободного оттока экссудата. Такие операции относятся к разряду неотложных, их осуществляют сразу же после обнаружения гнойного очага. Очень важен заключительный этап операции, направленный на создание полноценного дренирования, как правило, с помощью эластичной пластмассовой трубки с широким просветом (1-1,5 см).

Оперативное лечение отграниченных гнойников часто сводится к разрезу и дренированию, а в специализированных отделениях хирургической инфекции возможно радикальное удаление с ушиванием образующейся раны и наложением проточно-аспирационного дренирования. При гнойно-инфекционных осложнениях и заболеваниях, имеющих хроническое течение, помимо разреза и дренирования, требуется тщательная некрэктомия под анестезией. В особо тяжелых случаях необходимы повторные санирующие операции.

Принципиальное значение имеет последовательное стремление хирурга получить в результате операции как можно более чистую рану. Для достижения этой цели можно удалять нежизнеспособные ткани кюреткой или ультразвуком в сочетании с обильным промыванием раны антисептическими растворами с выраженной бактерицидной активностью и дезодорирующими свойствами при отсутствии повреждающего действия на здоровые ткани (катапол, роккал, хлоргексидин, хлорамин, детергенты)

Улучшает результаты лечения гнойных ран применение антисептических растворов пульсирующей струей под давлением. В этом случае антисептик импрегнируется в ткани, из раны хорошо удаляются остатки некротизированных тканей, резко уменьшается бактериальная загрязненность; пульсирующая струя не повреждает клеточные структуры; расход антисептической жидкости не велик (0,5 -1,5 л). Растворы антибиотиков не следует применят для промывания ран, т. к. это ведет к селекции антибиотико-резистентных госпитальных штаммов и вызывает у медперсонала аллергические заболевания. В ближайшие часы после санирующего вмешательства необходимо устранить гиповолемию, анемию, что достигается переливаниями свежей крови или эритроцитарной массы, плазмы, альбумина, коллоидных и кристаллоидных растворов; одновременно назначают стимуляторы кроветворения (гемостимулин, феркофен).

При ведении ран под тампонами с многокомпонентными мазями на водорастворимой основе (левасин и др.) либо смоченными гипертоническими растворами необходимы перевязки не реже 1 раза в сутки. Пораженной конечности обеспечивается покой с помощью щадящей укладки, иммобилизации. При лечении гнойной раны после ее очищения (в фазе дегидратации) основные усилия направляются на стимуляцию регенеративных процессов, и тогда переходят на маслянно-бальзамические повязки, которые способствуют росту грануляций, эпитализации раны. В этот период принципу бережного отношения к ране соответствуют более редкие перевязки (через 2-4 дня) при условии обеспечения свободного оттока раневого экссудата. Иммобилизация и покой постепенно заменяются упражнениями лечебной физкультуры, подкрепленными действием физиотерапевтических процедур. Целесообразно назначение неспецифических стимуляторов регенерации (метилурацил, пентоксил и др.).

Лечение ран в регулируемой воздушной среде обладает рядом преимуществ по сравнению с традиционными методами (под повязками): создаются неблагоприятные условия для развития микрофлоры; быстрее ликвидируется отек и воспаление; исключается "тепличный" эффект и внутригоспитальное инфицирование. Этот метод показан при обширных плоских ранах и открытых переломах с большой зоной повреждения, при длительно незаживающих ранах. В то же время он неэффективен при узких глубоких ранах, недренированных гнойных затеках.

Для лечения нагноившихся ран можно применять ферментативные препараты животного происхождения (трипсин, химотрипсин, химопсин), бактериальной природы (стрептокиназа, стрептаза, стрептодорназа) либо направленного (на РНК, ДНК) действия (рибонуклеаза, дезоксирибонуклеаза). Они способствуют лизированию нежизнеспособных тканей, дают противовоспалительный эффект, усиливают бактерицидное действие антибиотиков. Очищенные ферменты можно применять параллельно, в виде ингаляций. Благодаря сильному разжижающему действию внутриплевральное введение стрептазы, террилитина заметно облегчает эвакуацию гноя, санирует полость эмпиемы, свернувшегося гемоторокса, фиброторокса, часто избавляет больного от операции. Местно ферментные препараты используют сразу после вскрытия гнойного очага в виде присыпок либо влажного тампонирования; при этом необходимы частые перевязки (2-3 раза в сутки).

ПОВЫСИТЬ ЗАЩИТНЫЙ ПОТЕНЦИАЛ ОРГАНИЗМА МОЖНО С ПОМОЩЬЮ ИММУНИЗАЦИИ РАНЕНОГО. Пассивная иммунизация предполагает введение антител, содержащихся в антистафилококковой или иной сыворотке, либо g-глобулина, т. е. в препаратах, рассчитанных на быструю нейтрализацию бактериальных токсинов в ходе реакции антиген-антитело. В тяжелых случаях требуются ежедневные введения сыворотки, g-глобулина на протяжении 3-5 суток. По завершению курса пассивной иммунизации приступают к активной, вводя анатоксин, рассчитанный на выработку организмом защитных антител. Рекомендуется ежедневное введение стафилококкового анатоксина в дозах 0,2-0,5-2,0-2,0-2,0 мл и т. д. - всего 6-12 инъекций.

Парентеральное введение витаминов - важный компонент комплексного лечения гнойно-инфекционных осложнений. Никотиновая кислота, тиамин, рибофлавин, пиридоксин, холин-хлорид необходимы для целенаправленного воздействия на обмен веществ. Оротат калия (витамин В₁₃) заметно улучшает белковый, липидный обмен, усиливает контрактильную способность миокарда; показан при декомпенсации кровообращения (по 0,5 г 3 раза в сутки на протяжении 3-5 недель). Особенно необходима аскорбиновая кислота, стимулирующая фагоцитоз, выработку антител, улучшающая белковый обмен и течение репаративных процессов (25 мл 5% раствора внутривенно 1 раз в сутки).

При тяжелом течении гнойной инфекции, угрозе кахексии показаны анаболические гормоны (неробол, нероболил, ретаболил), которые повышают аппетит, увеличивают мышечную массу, улучшают общее состояние раненого. Однако они эффективны при условии одновременной доставки всех компонентов обмена - белков, жиров, углеводов, минеральных веществ и витаминов.

Антибиотикотерапия.

Для проявления профилактического эффекта необходимо раннее введение препарата - не позднее 3 часов с момента ранения, травмы, инфицирования, т. е. антибиотики в показанных случаях следует вводить при первой возможности, во всяком случае, не позднее этапа оказания первой врачебной помощи. С профилактической целью антибиотики следует вводить:

· при обширных и загрязненных ранениях и открытых травмах;

· при проникающих ранениях полостей;

· при закрытых повреждениях полостей с нарушением целостности внутренних органов;

· при открытых переломах костей и проникающих ранениях суставов;

· при повышенной опасности анаэробной инфекции (загрязненные обширные повреждения и открытые переломы конечностей, сопутствующие повреждения магистральных сосудов, длительное наложение жгута на конечность и т. п.).

При "чистых" и "условно чистых" операциях антибиотики с профилактической целью назначают в случаях травматичных и продолжительных вмешательств, а также тогда, когда инфекция угрожает развитием катастрофических последствий (вмешательства на крупных сосудах и т. п.). Для профилактики выбирают современные высокоактивные препараты с широким спектром антибактериального действия. В наши дни этому требованию больше всего соответствуют цефалоспорины, особенно третьего поколения (цефатоксим, цефтидоксим, моксалактам). При значительном загрязнении ран и полостей оправдано добавление к ним пенициллина или клиндамицина, а при повреждениях и вмешательствах на нижнем этаже брюшной полости, толстой и прямой кишке - и метронидозола.

При местном введении антибиотиков удается получить их высокие концентрации непосредственно в очагах загрязнения при минимальном риске побочных реакций. Местная инфильтрация тканей загрязненных операционных ран в несколько раз сокращает частоту их нагноения. Особенно эффективна блокада по типу "поперечного сечения", когда при отрывах, размозжениях, открытых переломах конечностей раствор новокаина вместе с цефалоспорином и бициллином вводят в основные мышечно-фасциальные футляры проксимальнее поврежденного сегмента.

Выбор антибиотиков для лечебного применения зависит от результатов бактериологических исследований и чувствительности выявленной микрофлоры. К сожалению, ответ получают не ранее чем через 2-3 суток, поэтому в начале лечения можно удовлетвориться бактериоскопией мазков. При обнаружении грамположительной микрофлоры назначают препараты, активные в первую очередь к золотистому стафилококку. Пенициллин и в наши дни сохраняет активность против многих штаммов золотистого стафилококка, стрептококка В, пневмококка. В тяжелых случаях оправдано в/в пенициллина (5.000.000 - 10.000.000 ЕД) в течении 20 минут на 200 мл изотонического раствора с интервалами 4 часа. При резистентности высеянных штаммов к пенициллину, ампициллину, назначают оксациллин, нафициллин - препараты, устойчивые к B - лактомазе. У раненых со стафилококковыми инфекциями и повышенной чувствительностью к пенициллинам применяют цефалоспорины.

При идентификации грамотрицательных микробных штаммов показаны современные аминогликозиды - гентамицин, тобрамицин, а в случае нечувствительности к этим препаратам - амикацин. На псевдомонады эффективно воздействует комбинация современного аминогликозида с карбенициллином или тикарциллином, а на клебсиелы - аминогликозид + цефалоспорин. По отношению к грамотрицательным микробным штаммам также активны полусинтетические пенициллины, действующие на все активные к пенициллину штаммы. Кроме того, ампициллин воздействует на кишечную палочку, протей, гемофилы; карбинициллин - на псевдомонады, протей, энтерококки; пиперациллин - на клебсиелы, энтерококки. Полусинтетические пенициллины обладают повышенными сенсибилизирующими свойствами, поэтому нужна особо тщательная проверка организма на чувствительность.

Против большинства неклостридиальных анаэробов активен клиндамицин, одновременно действующий и на грамположительную кокковую флору. В случаях идентификации аэробно-анаэробной микрофлоры эффективно комбинированное назначение клиндамицина и аминогликозида. Левомицетин, особенно его препарат для в/в левомицетина сукцинат, ингибирует большинство возбудителей аэробной и анаэробной групп, хорошо сочетается с другими препаратами, проникает через гематоэнцефалический барьер. Метронидозол эффективно воздействует на все клинически значимые анаэробы, хорошо проникает в ткани всех областей, но должен комбинироваться с антибиотиками, поскольку не влияет на аэробную микрофлору.

Когда из гнойно-инфекционного очага выделяют определенный микробный штамм, следует назначить антибиотик строго направленного действия. Комбинации препаратов по возможности избегают, поскольку они чаще обуславливают побочные реакции и другие нежелательные явления. Исключения делают для инфекции с участием золотистого стафилококка, псевдомонад и смешанной микрофлоры. При составлении комбинаций следует избегать сочетания препаратов с однонаправленными токсическими влияниями. При высевании из ран, гнойных очагов грибковой микрофлоры показан нистатин, амфотерицин в тампонах, мазевых повязках, для инфильтрации тканей.

Для более точной химиотерапии хирургической инфекции, в том числе, когда не известны вид возбудителя и его чувствительность к антибиотикам, можно пользоваться таблицей

Date: 2015-07-02; view: 1068; Нарушение авторских прав