Анаэробная инфекция (в литературе описана под различными названиями: газовая гангрена, анаэробная гангрена, газовая флегмона)

В различные периоды первой мировой войны анаэробная инфекция встречалась у 2-15% раненых. Во время Великой Отечественной войны, по данным различных авторов, она возникала приблизительно у 0,5-2 % раненых (А. Н. Беркутов, 1965; А. А. Вишневский и М. И. Шрайбер, 1975 и др.).

Летальность - 30-60 %, частые случаи тяжелой инвалидности среди выздоравливающих (ампутации конечностей у 50 % раненых).

До 35 % случаев анаэробной инфекции связано с открытыми повреждениями. Она может возникать и после экстренных операций на тонкой, толстой кишке, желчных путях, мочевыделительном тракте, после криминальных абортов и так называемых чистых плановых операций, а также после ожогов, внутривенных инфузий, в/м инъекций, при глубоких патологических изменениях сосудов (диабет, атеросклероз), на фоне гнойно-воспалительных заболеваний.

Все же в большинстве случаев анаэробная инфекция сопутствует обширным глубоким повреждениям, особенно с осложненными переломами костей.

Интенсивность микробного обсеменения зависит от бытовых и санитарно-гигиенических условий. У человека клостридии постоянно присутствуют в желудке, желчном пузыре, тонкой и толстой кишке, у женщин во влагалище. Как причина газовой гангрены конечности впервые был описан Cl. Welchii [Welch, Nuttal, 1892], вскоре переименованный в Cl. Perfringes; с его участием протекает от 50 до 100 % случаев АИ.

Все клостридии разделяют на 3 группы.

1. - вызывает классический синдром газовой гангрены и характеризуется выраженными токсигенными, протеолитическими свойствами (Cl. рerfringes, CL. septicum, Cl. novji или oedematies)

2. - во второй группе клостридии не обладают токсигенными, но характеризуются выраженными протеолитическими свойствами, благодаря которым также развиваются очень тяжелые формы анаэробной инфекции (Cl. histoliticum, Cl. bifermentans, Cl. sporogenes, Cl. fallax).

3. - клостридии третьей группы рассматриваются как загрязняющие микроорганизмы, т. е. контаминанты (Cl. tertium, Cl. butiricum, Cl. paraputrificum, Cl. sartagoforum, Cl. sarrdellii, Cl. capitovales).

Очень часто клостридии встречаются в ассоциациях с распространенными представителями аэробной флоры (стафилококки, стрептококки, протей, E. Coli, синегнойная палочка и др.)

Для всех клостридий характерны два важнейших микробиологических свойства: способность к образованию спор, устойчивых к влиянию факторов внешней среды, и выработка высокоагрессивных токсинов.

Вырабатываемые токсины, по сути дела, представляют собой ферменты, спектр которых определяют специфические свойства отдельных видов возбудителей.

В процессе развития Cl. perfringens идентифицируют 5 "больших" и 4 "малых" экзотоксина, определяющих общие и местные проявления инфекции. К числу "больших" токсинов относится a - токсин и С - лецитиназа, вызывающие гемолиз и некроз тканей, в том числе в условиях высокого парциального давления кислорода (2-3 ата). В дальнейшем гемолиз вызывает анемию, гемоглобинурию, желтуху, олигурию и смертельную форму ОПН. Остальные токсины, проникая в здоровую ткань, распадаются и теряют патогенные свойства.

Выделяют несколько патологических эффектов клостридиальных токсинов - кардиогенный, нефрогенный, нейрогенный.

Что касается других видов клостридий, то они выделяют свойственные им эндотоксины. Например, а - токсин Cl. novyi, воздействуя на сосуды, вызывает резкое повышение проницаемости их стенки и клиническую картину "злокачественного" отека [Gritze G., 1986].

При бактериальном исследовании состава микробного загрязнения ран возбудителей анаэробной инфекции идентифицируют в 90-95 % всех случаев. Однако частота клинически выраженной анаэробной инфекции относительно невелика и мало зависит от эпидемиологической ситуации; в основном ее определяют клинические условия. Решающее значение имеют не почвенно-географические и сезонные факторы, а характер и локализация ранения, сроки и качество хирургической обработки раны. Наличие в очаге открытого повреждения некротизированных тканей, расстройств кровообращения, неудаленных инородных тел и участков загрязнения, а также конфигурация самой раны (бухты, слепые карманы) благоприятствуют развитию анаэробной инфекции и справедливо называются условиями анаэробизма.

Не случайно осколочные ранения и раны, наносимые современными высокоскоростными пулями, в военной обстановке особенно часто сопровождаются анаэробной инфекцией (3/4 всех случаев).