Виды травм 6 page

Проявляются и другие, субъективные тенденции статистических изме нений, носящие временный характер и связанные с нерациональным рас ширением понятия о синдроме острого живота, причислением к нему дру гих неотложных состояний, к примеру, - острых желудочно-кишечных кровотечений или тяжелой политравмы (шокогенной сочетанной травмы), одним из компонентов

Танзиля

которой является повреждение органов живота. В том и другом случаях речь, хотя и идет о неотложных состояниях, часто требующих хирургического лечения, но на основе совершенно иного ле чебно-диагностического алгоритма, воспроизводимого в процессе эвакуа ции и после экстренной госпитализации в хирургический стационар по принципу ведущего проявления (кровотечения, геморрагического или травматического шока).

Следует помнить, что использование диагностической категории «ост рый живот» здесь попросту не имеет смысла, поскольку не добавляет ника кой информации к стандартному алгоритму лечебно-диагностического процесса, ориентированному на иные клинико-патогенетические паралле ли. При гастродуоденальных кровотечениях ключевым моментом стано вится диагностическая эндоскопия с высокой вероятностью перевода ее в лечебную, позволяющую добиться временного или устойчивого гемостаза. При тяжелой сочетанной травме осуществляется активная комплексная диагностика всего спектра повреждений, сопряженная с экстренными ле чебными мероприятиями, направленными на устранение непосредствен ной жизненной угрозы. Только на основе комплексной диагностики опре деляется необходимость и очередность оперативных вмешательств на органах живота.

Кроме перечисленных ранее нозологических форм, вошедших в офи циальные формуляры, клиническая картина острого живота со всеми свойственными этой диагностической категории выводами относительно лечебно-диагностической тактики может наблюдаться и при других, более редких клинических формах. Такими заболеваниями могут быть неспеци фические язвы тонкой или толстой кишок, осложнившиеся перфорацией стенки органа. Описаны неспецифические сегментарные флегмоны желуд ка или кишечника, явившиеся причиной перитонита. Иногда за этим диаг нозом скрывается заболевание, представленное в литературе как самостоя тельная нозологическая форма - болезнь Крона. Имеются указания на про стые (чаще) или гнойные (значительно реже) формы острого мезаденита в качестве причины синдрома острого живота. Причиной перитонита и соот ветственно - синдрома острого живота могут служить также перфорации дивертикулов кишечника, врожденных (дивертикул Меккеля) или приобре тенных (дивертикулез ободочной кишки). Такие перфорации имеют разную первопричину, но общий патогенез: они возникают обычно на фоне дивертикулита, вызывающего перифокальное воспаление. Воспаление стенки любо го полого органа может и без перфорации обусловить клиническую картину острого живота, а перфорация усугубляет остроту синдрома.

В известной мере обособленный раздел диагностики острого живота составляют внутрибрюшинные осложнения заболеваний женских половых органов - матки и ее придатков. Поскольку полостные структуры этих ор ганов имеют сообщение с внешней средой, развивающееся воспаление рас пространяется на брюшину малого таза даже без перфорации в свободную брюшную полость (гонококковые перитониты), вызывая симптомы остро го живота. При перфорациях (разрывы кист яичников вследствие перекрута сосудистой ножки, прободение пиосалъпинкса или абсцессов яичников) острота синдрома возрастает.

Несколько отличается клиническая картина острого живота при «спонтанных» (нетравматических) внутрибрюшных кровотечениях - при нарушенной внематочной беременности, разрывах патологически изме ненных мезентериальных сосудов или перенхиматозных органов. Отличия обусловлены сочетанием двух ключевых патогенетических факторов -раздражения брюшины излившейся кровью и последствий нарастающей кровопотери. Поэтому совокупная клиническая оценка неотложной ситуа ции усложняется.

Существенные особенности имеет диагностика еще одной клиничес кой формы острого живота, обусловленной острым нарушением мезентериалъного кровотока. Здесь различие клинических проявлений во многом определяется этиологическими факторами и патоморфологией, а также - стадией развития патологического процесса (степень ищемических расстройств в кишечной стенке, распространенность и выраженность вторичного вовлечения в

процесс висцерального и париетального брю шинного покрова). Данной клинической форме отведена специальная глава Руководства.

В связи с синдромом острого живота нельзя обойти вниманием так на зываемые первичные перитониты. Они встречаются не столь часто, пре имущественно - в детской практике и развиваются как самостоятельное первичное проявление или локальный компонент моноинфекции. Отсут ствие источника перитонита, обязательного для вторичного перитонита любой этиологии, значительно снижает выраженность клинических про явлений, что затрудняет их распознавание при первичных перитонитах. В книгах и статьях, посвященных данной клинической форме, она обсужда ется обычно в связи с пневмококковыми перитонитами, которым приписы вается гематогенное происхождение при посредстве портального кровото ка матери, туберкулезным перитонитом (если он развивается без деструк тивных изменений во внутренних органах), либо - с так называемым «эссенциальным, криптогенным, идиопатическим» стрептококковым пери тонитом. Последнему также приписывается гематогенное происхожде ние. По клиническому течению, несмотря на нечеткую выраженность мес тных клинических признаков, он отличается высокой летальностью, дос тигающей 79 % (Мондор). Столь же нечеткими признаками синдрома ост рого живота отличается третичный перитонит, представляющий собой один из возможных исходов вторичного перитонита. В отличие от первич ного перитонита, развивающегося как специфическая моноинфекция, тре тичный перитонит представляет собой своеобразную клиническую форму из разряда так называемых «оппортунистических» инфекций. Они вызы ваются поливалентной эндогенной либо нозокомиальной микрофлорой, индуцирующей, несмотря на значительную вирулентность, относительно слабо выраженную местную воспалительную реакцию. Более подробно особенности третичного перитонита представлены в XIII главе.

Краткая характеристика особенностей различных клинических (нозоло гических) форм, сопряженных с синдромом острого живота, была необходи ма для того, чтобы сформулировать ключевой подход к его диагностике.

Научно-технический прогресс оснастил клиническую медицину и осо бенно хирургию новыми диагностическими и лечебными технологиями и соответствующей этим технологиям аппаратурой. Однако со временем проявилась и негативная сторона научно-технического прогресса. Она вы разилась в том, что из обихода профессиональной деятельности врачей стали утрачиваться навыки использования физикальных методов первич-

ной диагностики. В условиях крупных академических и университетских клиник, крупных городских и областных больниц они успешно заменяют ся новыми технологиями. Поэтому даже в учебном процессе им сейчас уделяется меньше внимания. Дело пришло к тому, что и педагогический состав отдельных медицинских вузов стал формироваться из людей, имею щих ущербное представление о существе диагностического процесса, не обеспеченного новой аппаратурой и компьютерной обработкой диагности ческой информации.

Как показывают материалы, представленные во вводной части главы, создавшееся положение особо болезненно сказывается на догоспиталь ной диагностике острых хирургических заболеваний и их осложнений. Может быть, в статистическом выражении это выглядит и не столь яв ственно, но конкретные факты демонстративно свидетельствуют о недопу стимости сохранения сложившейся ситуации в массовом масштабе.

Положение осложняется ещё и тем, что классические руководства по первичной диагностике острых хирургических заболеваний органов живота перестали издавать ся, видимо, по причине невостребованности в век научно-технического прогресса, а если и публикуются, то чрезвычайно малыми тиражами. Так, тираж переиздания пере водной монографии Г. Мондора издательством МЕДБУК совместно с «Гомеопатичес ким центром» СПб в 1997 году составил всего 1000 (!) экземпляров. Это означает, что поступление монографий не обеспечивает потребности даже наиболее крупных пуб личных библиотек страны. Учитывая указанные обстоятельства, при

изложении воп росов диагностики острого живота на догоспитальном этапе нелишне вновь обратить ся к классическим руководствам Г. Мондора и Н.Н. Самарина, разумеется, дополняя их современной интерпретацией предлагаемых рекомендаций.

Не вызывает сомнений, что ключевой момент догоспитальной диагно стики острого живота заключается в умении сопоставить клинические признаки синдрома с умозрительным представлением врача о существе патологических преобразований в брюшной полости. Обобщенно можно сказать, что, применительно к острому животу, эти преобразования выра жаются ограниченным числом патологических феноменов, которые могут иметь свои объективные физикальные параллели. Это, прежде всего, мест ное или распространенное воспаление брюшины, вызванное её раздраже нием. Раздражение брюшины как высокочувствительного рецепторного поля, может быть обусловлено воздействием агрессивного содержимого полых органов при их перфорации, воздействием агрессивных факторов инфицированного экссудата, соседством внутрибрюшного или забрюшинного воспалительно-деструктивного очага, растяжением висцерального листка брюшины при отеке паренхиматозного органа либо при воспали тельном или ишемическом отеке стенки полого органа. В зависимости от характера и распространенности раздражающего воздействия, а также от индивидуальной реактивности больного организма и его тканевых струк тур возможность распознавания раздражения брюшины с помощью физикальных методов имеет существенные отличия. Влияние этих отличий на диагностику острого живота определяется наличием у врача навыков клас сического воспроизведения симптомов раздражения брюшины, его клини ческим опытом и «тактильным талантом».

Обследование больного, как известно, начинается с опроса жалоб. Пер вой жалобой при синдроме острого живота является боль. И уже на этой стадии имеется возможность выявить некоторые отличия боли, вызванной раздражением брюшины, от боли, обусловленной иными причинами. Так, внезапное возникновение боли в случае перфорации или разрыва полого органа, имеющего химически-агрессивное содержимое (так называемая «кинжальная боль»), обычно существенно отличается от боли, вызванной спазмом полого органа («спастическая боль»). В первом случае возникшая боль продолжается непрерывно и усиливается при попытке изменить по ложение тела. При спазме полого органа больные проявляют двигательное беспокойство, стремясь найти положение, в котором интенсивность боли ослабевает. Однако следует помнить, что при синдроме острого живота боль не имеет специфической характеристики. У разных больных она об ретает различную силу и индивидуальные качественные оттенки. Поэтому в большинстве случаев начинать выстраивать диагностическое заключе ние по факту болей в животе, основываясь на субъективной характеристи ке этой боли, не следует.

Ещё менее специфический характер носят две другие жалобы, обычно сопровождающие симптомокомплекс, обозначаемый как острый живот. Характеристика этих жалоб зависит от этиологии процесса, стадии его раз вития и реактивности организма. Внезапное мощное раздражение брюши ны может вызвать рефлекторную рвоту, механизм которой сводится к со четанию спазма или, напротив, расслабления сфинктерного аппарата орга нов пищеварительного тракта, быстрого заполнения содержимым желудка и верхних отделов тощей кишки и как следствие - возникновения антипе ристальтики. Если рвота развивается уже на стадии развития перитони та, главной её причиной становится прогрессирующий парез кишечника. Наконец, на поздних стадиях перитонита рвота приобретает токсичес кий характер, связанный с поражением продуктами нарушенного метабо лизма подкорковых нервных центров.

Неспецифический характер свойственен и нарушениям стула. Несмот ря на неизбежное, казалось бы, естественное развитие пареза кишечника вследствие токсического и ишемического поражения интрамуральных нервных структур, при возникновении внутри- или забрюшинного очага (к примеру - деструктивного аппендицита) и даже при высокой

острой ки шечной непроходимости у больных могут наблюдаться учащенные позывы на стул с опорожнением нижних отделов кишечника.

Видимо, с учетом означенных обстоятельств, Мондор, ссылаясь на свой сорокалетний опыт в неотложной хирургии, предлагает предпослать под робному опросу жалоб, относящихся к характеристике боли, рвоты, рас стройства стула, и имеющему конечной целью дифференциальную диагно стику конкретной нозологической формы, воспроизведение нескольких физикальных симптомов, кардинально важных для распознавания раздра жения брюшины, свойственного любой клинической форме острого живо та. Ведь именно участие брюшины, париетальной и висцеральной, служит главным критерием для собирательного понятия «острый живот». Оно вы деляется с целью решения принципиального вопроса о необходимости не замедлительной госпитализации больного в хирургический стационар для уточнения показаний к неотложной операции. В этом смысле затянувший ся подробный опрос больного, испытывающего мучительную боль, спо собен исказить результаты последующего физикального исследования за счет интенсификации субъективных, произвольных факторов реактив ности. Напротив, создание благоприятной психологической обстановки, дополняемой адаптацией больного к теплой руке врача, спокойно распола гающейся на поверхности его живота, способствует получению важной тактильной информации для выявления главного, по мнению Мондора, симптома острого живота ещё до каких-либо манипуляций.

В качестве главного симптома острого живота выделяется защитное со кращение мышц передней брюшной стенки. Обсуждая патофизиологичес кую подоплеку данного физикального эффекта, автор обращается к анало гии с сокращением поперечнополосатой мускулатуры в ответ на раздраже ние патологическим процессом синовиальной оболочки сустава. Непроиз вольное сокращение мышц, фиксирующих сустав в функционально выгод ном положении, обеспечивает покой воспаленному сегменту конечности.

О правомерности избранной аналогии в случае воспалительно-дест руктивных процессов верхнего этажа брюшной полости свидетельствует содружественное сокращение мышц диафрагмы, ограничивающее её под вижность. Этот содружественный эффект убедительно демонстрируется во время рентгеноскопического исследования у больных с перфорацией гастро-дуоденальных язв или при формировании поддиафрагмальных абсцессов иной этиологии. Он получает также достоверное подтвержде ние в двух простых и доступных в ходе первичного осмотра на догоспи тальном этапе симптомах. Для воспроизведения первого из них достаточно, обнажив живот больного, попросить его глубоко подышать. При рас пространенном перитоните живот вообще не принимает участия в дыха нии, а при локальном воспалении в верхнем этаже заметно ограничение подвижности живота в области эпигастрия. Другой симптом воспроизво дится при просьбе к больному покашлять. Обычно при кашле происходит резкое сокращение мышц брюшного пресса, которое опосредованно от тесняет диафрагму кверху. Поэтому больной с перитонитом не способен интенсивно кашлянуть. В отличие от резко болезненного кашля, харак терного для диафрагмального плеврита, при распространенном перито ните или перитоните, ограниченном верхним этажом брюшной полости, наблюдается, по определению Мондора, «абортивный», «нефорсирован ный» кашель.

У больных с сомнительно выраженным синдромом острого живота при условии сохранения подвижности нижней половины брюшной стенки Мондор советует прибегнуть к ещё одному симптому, указывающему на сокращение диафрагмальной мышцы. Симптом основан на своеобразной провокации. Для его воспроизведения, предварительно объяснив больно му суть исследования, следует положить руку ладонью на живот в попереч ном направлении сразу ниже пупка и путем мягкого, периодически усили вающегося давления оттеснять кишечник в сторону диафрагмы, вызывая этим её сокращение. При положительном симптоме каждый из таких мяг ких толчков сопровождается более или менее болезненной икотой, соот ветствующей периодичности

сокращения диафрагмы.

30.

Грыжи живота

На нынешнем этапе развития хирургической науки, несмотря на то, что наличие грыжи живота является показанием к оперативному лечению, единой методики лечения не существует. Существует несколько равнозначных по эффективности методик операций, и хирург, как «портной» подбирает пациенту ту методику, которая наиболее подходит форме заболевания и состоянию тканей пациента.

Наиболее часто встречаются грыжи паховой области (паховые и бедренные) и вентральные (пупочные, белой линии живота, послеоперационные).В настоящее время для пластики большинства грыж используют протезные материалы синтетического производства. Применение биологических материалов (твердая мозговая оболочка, дермальный лоскут, свиной коллаген) несмотря на многообещающие теоретические преимущества, показало худшие отдаленные результаты и, в настоящее время, не может считаться приемлемым для широкого применения. Из многообразия синтетических материалов в нашей стране наиболее часто применяют нерассасывающиеся сетки из полипропилена и вспененного политетрафторэтилена (еПТФЕ) и комбинированные (частично рассасывающиеся) сетки из полипропилена и монокрила или викрила. Преимуществом комбинированной сетки является то, что примерно 50% волокон, из которых она сплетена, рассасываются в течение нескольких месяцев и в организме остается меньшее количество чужеродного материала. Учитывая то, что сетку из пролена нельзя помещать в контакт с органами брюшной полости, были разработаны композитные сетки, состоящие из двух или более компонентов, одна сторона из которых выполнена из состава, который может быть помещен в живот.

При паховых грыжах

в настоящее время используют две основные группы методик – открытые и лапароскопические операции. К открытым методикам относят операции без применения протезных материалов: операция по Бассини и по Шолдайсу, и операции с использованием различного рода протезных материалов: операция Лихтенштейна и другие, более редко используемые методики. Каждая операция имеет свои недостатки и преимущества, пациент перед вмешательством должен быть информирован об особенностях предстоящей пластики грыжи, а врач четко осознавать необходимость использования той или иной техники.

При паховых грыжах несомненное преимущество имеют лапароскопические технологии пластики. Они менее травматичны, операцию выполняют через три небольших прокола брюшной стенки, она сопровождается минимальным болевым синдромом, сроки возвращения пациента к нормальной жизни и работе небольшие. Несмотря на то, что после лапароскопической герниопластики мы рекомендуем воздержаться от полного рабочего графика в течении недели людям с офисным типом деятельности и в течении двух недель людям с физическим трудом, многие пациенты чувствуют себя настолько хорошо, что приступают к работе раньше рекомендованных сроков. Это несомненное преимущество для людей, занимающихся бизнесом, у которых каждый день на счету. Косметические результаты лапароскопических пластик при паховых грыжах также значительно лучше, чем при открытых методиках.

Но, самое главное, не уменьшение травмы и лучший косметический результат, а сама техника пластики, при которой закрываются все потенциальные места выхода грыж паховой области: прямой, косой и бедренной. Лапароскопические пластики более надежны, количество рецидивов при них минимально.

Лапароскопические вмешательства при паховых грыжах выполняют с помощью двух основных технологий: трансабдоминальная преперитонеальная пластика (ТАРР) и тотальная экстраперитонеальная пластика (ТЕР). Разница между ними и их особенности известны специалистам, пациент может обсудить с доктором предпочтительный для него вариант.Возникает вопрос: если лапароскопические операции при паховых грыжах имеют такое преимущество, почему их не выполняют повсеместно? Это связано с несколькими причинами: прежде всего стоимость таких операций выше, чем открытых, для них необходима специальная аппаратура и инструменты. Лапароскопические

герниопластики выполняют только под наркозом, в то время как открытые операции можно выполнять и под местной анестезией. Эти операции относятся к лапароскопическим вмешательствам продвинутого уровня, для их выполнения требуется опыт в лапароскопии, высокая квалификация хирурга. Существуют также грыжи, которые лучше оперировать открыто, в связи с их анатомическими особенностями или особенностями общего состояния здоровья пациента. Кроме того любая операция, в том числе и лапароскопическая может сопровождаться осложнениями, такими как рецидив грыжи, болевой послеоперационный синдром, повреждения сосудов и структур семенного канатика. Несмотря на то, что риск этих осложнений минимален (меньше 1%, а тяжелых осложнений меньше чем 1 на 1000), все равно он существует.

Открытые операции при паховых грыжах выполняются много лет и методики их хорошо отработаны, малоэффективные методики в большинстве современных клиник ушли в прошлое. Стандартной открытой операцией при паховой грыжи в настоящее время является герниопластка с сетчатым трансплантатом по методике Лихтенштейна. В руках автора методики количество рецидивов составляло менее 1%, хотя среднее количество рецидивов по данным мировой статистики около 2,5%. Эта операция хорошо переносится, ее можно выполнить при любом типе и размере паховых грыж, а также при повторных операциях по поводу рецидивов.

Несмотря на то, что большинство хирургов в мире сейчас выполняют пластику паховой грыжи с сеткой, тем не менее, остается место и для операций с использованием своих тканей. Наиболее распространенной и приемлемой методикой является пластика грыжи по Бассини в модификации Шолдайса. Эта методика, при соблюдении всех условий выполнения (а главное из них – это состояние тканей, которыми она выполняется – поперечной фасции) обеспечивает отличные результаты, рецидивы при ее выполнении менее 4%. Преимуществом данной методики является то, что в организме пациента не остается инородного пластического материала в непосредственном контакте с семенным канатиком. Эта методика предпочтительна для мужчин детородного возраста.

В каждом случае выбор вида герниопластики при паховой грыже осуществляют врач и больной, с учетом особенностей грыжи, наличия ее осложнений, особенностей общего состояния больного, социальных особенностей (род занятий, физические нагрузки) и предпочтений пациента. Не существует «единственно правильной» методики, в герниологии на современном этапе ее развития пациент и хирург должны обсудить преимущества и недостатки каждой из них и выбрать наиболее подходящую для него.

Вентральные грыжи живота

(пупочные, белой линии, спигеллиевой линии и послеоперационные) также возможно оперировать как открыто, так и лапароскопически. Однако, в отличие от паховых грыж, преимущества лапароскопической пластики здесь не так очевидны.

Большинство вентральных грыж оперируют с использованием пластических материалов. Согласно международным стандартам пластика вентральных грыж собственными тканями возможна только при размере грыжевых ворот до 3 см при наличии условий адекватной пластики. Как правило, это небольшие пупочные грыжи или грыжи белой линии живота.

Пластика вентральных грыж больших размеров собственными тканями, без использования пластических материалов, оставлена повсеместно в мире, так как сопровождается более чем 50% рецидивов. Методом выбора является одни из способов пластики с сетчатым трансплантатом.Лапароскопическая пластика показана при размере грыжевых ворот до 10 см, особенно ее преимущества заметны при одновременном наличии нескольких мелких грыж. При такой пластике операцию выполняют через 3 или 4 прокола в боковой области живота, специальную сетку (более дорогостоящую, чем при открытой пластике) закрепляют в животе, закрывая грыжевой дефект. Сетку фиксируют специальными швами и/или скобками (такерами). При лапароскопической пластике болевой синдром значительно меньше, чем при открытой, срок возвращения к повседневной деятельности также значительно

меньше

31.

ПОВРЕЖДЕНИЯ И ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОЗВОНОЧНИКА, СПИННОГО МОЗГА И ТАЗА

Повреждения позвоночника Повреждения позвоночника могут быть закрытыми (ушибы, растяжения связочного аппарата, переломы, вывихи) и откры тыми при ранении холодным и огнестрельным оружием. Повреж-дения позвоночника вместе с другими органами называются сочетанными повреждениями позвоночника. Переломы позвоночника. Типичным механизмом при перело ме позвоночника является чрезмерное насильственное сгибание туловища, выходящее за пределы физиологической подвижности позвоночника.

Вторым механизмом перелома бывает чрезмерное сжатие тел позвонков при падении на голову или на ноги. Реже причиной служит прямая травма. Различают изолированные переломы тел позвонков (ком прессионные), переломы дужек и отростков (поперечных, ости стых, суставных). Иногда наблюдается комбинация этих пере ломов или сочетание перелома с вывихом позвонка. Изолиро ванные вывихи встречаются чаще в шейном отделе позвоночника. Перелом может сочетаться с повреждением спинного мозга или его корешков. Компрессионные переломы. Для таких переломов характерно клиновидное сплющивание спонгиозного вещества позвонка пре имущественно в переднем, вентральном отделе. Степень ком прессии может быть различной: от еле заметной до резкой кли новидной деформации, вызывающей нарушение оси позвоночника. Наиболее частая локализация — нижнегрудной и верхнепояснич ные отделы позвоночника. Клиническая картина. Наблюдаются резкая болез ненность в зоне остистого отростка поврежденного позвонка, де формация в виде отчетливого горба или выстояния остистого отростка, напряжение спинных мышц, отсутствие функции, т. е. движений в этом отделе позвоночника. Для уточнения диагноза необходимо произвести рентгенографию данного отдела позво ночника в двух проекциях. Первая помощь и транспортировка. Больного укладывают вниз животом на жесткие носилки. Доставку его в лечебное учреждение и перекладывание производят осторожно, чтобы не вызвать дополнительного смещения позвонков и на рушения целостности спинного мозга.

Ле ч е н и е. При выраженных компрессионных переломах тел позвонков основой лечения является расправление сжатого по звонка (реклинация). Ре к ли нация может быть осуществ лена одномоментно. Больного при этом укладывают на два столика (рис. 155) для рук и ног; средняя часть туловища провисает. При постепенной реклинации больного в по ложении на спине укладывают на щит, помещенный на кровать. Под зону перелома подкладывают мешочки с песком или специ альную подставку, при помощи которой можно постепенно дози- рованно увеличивать рекли-нацию. Небольшие компрес сионные переломы не требу ют реклинации. Послерекли-нации накладывают гипсо вый корсет (рис. 156) или применяют функциональный метод лечения. Последний заключается в создании «мы шечного корсета» при выпол нении специальных упраж нений, направленных на ук репление и развитие мышц спины. Трудоспособность боль ных, не занимающихся тя желым физическим трудом, восстанавливается через 6—8 мес, при тяжелой физи ческой нагрузке — через 8—12 мес.

Вывихи позвонков. Наиболее часто вывихи встречаются в шейном отделе позвоночника. В зависимости от смещения cv ставных поверхностей вышележащих позвонков различают вы вихи: передние двусторонние, передние правые или левые зад ние двусторонние, задние правые или левые. Клиническая картина. При передних двусторонних вывихах голова как бы выдвигается вперед и несколько опу скается. При переднем правом вывихе — повернута влево при переднем левом —вправо, при задних двусторонних — несколько запрокинута, при заднем правом —повернута вправо, при зад нем левом — влево. При всех видах вывихов в шейном отделе позвоночника ак тивные движения отсутствуют, пассивные-весьма ограничены Выражена боль в шейном отделе позвоночника Для уточнения диагноза необходима рентгенограмма в двух проекциях Лечение. Наиболее распространенным методом является вытяжение с помощью петли Глиссона на кровати с

приподня тым головным концом (рис. 157). В ряде случаев можно при менить одновременное вправление. В основе этого вида вправле ния лежит постепенная продольная тракция за голову с поворо том головы в сторону, противоположную вывиху. Переломы отростков и дужек позвонков. Механизм перело ма—чаще прямая травма. В большинстве случаев наблюдаются переломы поперечных отростков. Клиническая картина. При переломах отростков от мечаются локальная болезненность по паравертебральной линии, затрудненное сгибание в противоположную сторону от зоны пе релома. При переломах остистых отростков выявляются локаль ная болезненность и видимая гематома. Могут наблюдаться кре питация костных отломков и патологическая подвижность остистого отростка. При переломах дужек болезненность локаль ная. Для уточнения диагноза необходима рентгенография в двух проекциях. Лечение. Постельный режим на кровати со щитом в тече ние 2—3 нед. Дозированные гимнастические упражнения. Осложненные переломы позвоночника. Переломы позвоноч ника, осложненные повреждением спинного мозга, его оболочек и корешков, довольно часты. Особенно часто спинной мозг по вреждается при переломо-вывихах позвонков. Клиническая картина зависит от степени и вида по вреждения: наблюдаются эпидуральные, субдуральные и суб-арахноидальные гематомы, гематомиелия (кровоизлияние в ве щество мозга), частичное или полное разрушение мозгового вещества. Возникают двигательные и чувствительные расстрой ства, задержка акта мочеиспускания и дефекации, трофические расстройства в виде пролежней и отека конечностей. В первые часы и дни после повреждения у больного может развиться шок. Лечение. В первые часы после травмы проводят противо шоковую терапию. Как и при неосложненных переломах, осу ществляют реклинацию, но одномоментная реклинация не реко мендуется. При явлениях нарастания сдавления спинного мозга показано оперативное лечение — ламинэктомия с устранением причин сдавления спинного мозга. При полных разрывах спинно го мозга операция неэффективна. Обычно операцию делают в первые дни после травмы. При частичных повреждениях спинного мозга прогноз, как правило, благоприятный. При полных перерывах спинного мозга в дальнейшем больной, как правило, погибает вследствие при соединившейся инфекции мочевых путей (восходящий уро-сепсис). Заболевания позвоночника