Второй этап

Послеродовый метрит - это более глубокое, чем при метроэндометрите, поражение матки, развивающееся при «прорыве» лейкоцитарного вала в области плацентарной площадки и распространении инфекции по лимфатическим и кровеносным сосудам в глубь мышечного слоя матки.

Метрит развивается вместе с эндометритом и является его продолжением. Развивается не раньше 7 сут после родов. Заболевание начинается с тахикардии, озноба, температура тела повышается до 39-40 "С. В значительной степени нарушается общее состояние. При пальпации тело

матки увеличено, болезненно, особенно в области ее ребер. Выделения скудные темно-красного цвета с примесью гноя, с запахом.

Послеродовый сальпингоофорит - это воспаление, при котором инфекция распространяется из полости матки на маточные трубы и яичник. Процесс чаще возникает на фоне перенесенного воспаления придатков.

Клиническая картина послеродового сальпингоофорита развивается обычно на 7-10 день после родов. Самочувствие родильницы резко ухудшается, отмечается тахикардия, повышение температуры тела до 40 °С с ознобом. Появляются боли в нижних отделах живота, симптомы раздражения брюшины, вздутие кишечника. Матка увеличена, пастозна, несколько отклонена в противоположную от очага воспаления сторону. При влагалищном исследовании определяют резко болезненный инфильтрат в области придатков без четких контуров.

Лечение сальпингоофорита в первые сутки консервативное: проводится антиинфекционная, инфузионная и симптоматическая терапия. Уменьшению болевого синдрома способствует периодическое применение холода на низ живота. При локализации процесса с образованием пиосальпинкса или пиовара проводится лапаротомия и удаление гнойника, а иногда и матки с придатками.

Послеродовой параметрит представляет собой дальнейшее распространение инфекционного процесса, переходящего на околоматочную клетчатку. Пути распространения традиционны, однако, инфицирование может произойти в результате глубоких разрывов шейки матки или перфорации тела матки.

Клиника послеродового параметрита проявляется на 10-12 сут после родов. Процесс, как правило, начинается с озноба, повышения температуры тела до 39-40 °С; температура держится 8-10 дней. Общее состояние родильницы почти не меняется, отмечаются жалобы на тянущие боли внизу живота. При влагалищном исследовании в области широкой связки матки определяют умеренно болезненный без четких контуров инфильтрат. Определяется уплощение свода влагалища на стороне поражения. Появляется симптоматика со стороны m. iliopsoas (болезненность при сгибании ноги в тазобедренном суставе). Если не начато своевременное лечение, гной может распространяться над пупартовой связкой на область бедра, через седалищное отверстие на ягодицу, в околопочечную область. Вскрытие параметрита может произойти в мочевой пузырь, прямую кишку.

Лечение параметрита проводят так же, как лечение сальпингоофорита. При возникновении абсцесса околоматочной клетчатки должно быть произведено его вскрытие через влагалище или после лапаротомии с последующим дренированием околоматочной клетчатки.

Послеродовый пельвиоперитонит представляет собой воспаление брюшины, ограниченное полостью малого таза.

Клиническая картина послеродового пельвиоперитонита чаще всего развивается к 3-4-му дню после родов. Начало пельвиоперитонита напоминает клиническую картину разлитого перитонита. Заболевание, как правило, начинается остро, с повышения температуры тела до 39- 40 "С. При этом возникают резкие боли внизу живота, метеоризм. Могут быть тошнота, рвота, болезненная дефекация, отмечаются положительные симптомы раздражения брюшины в нижних отделах живота. Матка, которая, как правило, является источником инфекции, увеличена, болезненна, из-за напряжения передней брюшной стенки плохо контурируется, ее движения ограничены. Задний свод выбухает. Воспалительный процесс может завершиться образованием ограниченного абсцесса в позадиматочном пространстве или рассасыванием инфильтрата.

Лечение послеродового пельвиоперитонита комплексное. Оно состоит из массивной антибактериальной, иммунной и многокомпонентной инфузионной терапии. При рассасывании инфильтрата для ликвидации спаечного процесса рекомендуют физиотерапевтические процедуры. При образовании абсцесса последний вскрывают чаще всего через задний свод влагалища (кульдотомия).

Послеродовые тромбофлебиты являются одним из серьезных осложнений послеродового периода. Согласно современным представлениям, в патогенезе тромбообразования ведущую роль играют следующие факторы: нарушение гемодинамики, изменения сосудистой стенки, инфекционный фактор, изменения свертывающей системы крови. Все вышеперечисленные факторы имеют место в организме практически здоровой беременной.

Любое хроническое заболевание, которое вызывает изменения биохимических и физико-химических свойств крови, может явиться фоном для развития тромбоэмболических заболеваний. Среди экстрагенитальных заболеваний надо отметить варикозное расширение вен, ожирение, пороки сердца, анемию, заболевания печени и желчевыводящих путей, гипертоническую болезнь, гипотонию, миому матки. Увеличивают риск развития тромбоэмболических осложнений повторные роды, длительно текущие гестозы.

По локализации тромбофлебиты подразделяют на внетазовые и внутритазовые (центральные). Внетазовые включают тромбофлебит поверхностных вен нижних конечностей и тромбофлебит глубоких вен нижних конечностей. Внутритазовые (центральные) делят на метротромбофлебит и тромбофлебит вен таза.

Тромбофлебит глубоких вен голени чаще развивается на 2-3 нед после родов. Клиническая картина скудна: повышение температуры тела, боль в икроножных мышцах, усиливающаяся при движениях в голеностопном суставе на стороне поражения, умеренный отек лодыжки на стороне поражения.

Тромбофлебит поверхностных вен голени характеризует яркая клиническая картина. Как правило, он развивается на фоне варикозного расширения вен нижней конечности. Симптомами являются: шнуровидный тяж по ходу вены, гиперемия, болезненность и инфильтрат в области поражения, отек лодыжек.

Метротромбофлебит распознать трудно. Обращают на себя внимание учащение пульса, субинволюция матки, длительные и обильные кровянистые выделения из половых путей. При влагалищном исследовании определяется увеличенная и болезненная, особенно в области ребер, матка, а на ее поверхности определяются извитые тяжи.

Тромбофлебит вен таза выявляется обычно не ранее конца 2-й нед. Наиболее тяжело протекающей и опасной для жизни формой послеродового тромбофлебита является подвздошно-бедренный (илеофеморальный) венозный тромбоз, исходом которого нередко является эмболия легочных вен.

Основным в лечении послеродовых тромбофлебитов является применение антибактериальных средств. Поскольку воспалительный процесс возникает на почве тромбоза вен, необходимо применение антикоагулянтов для предупреждения дальнейшего развития процесса. Во избежание возможных осложнений рекомендуется соблюдать строгий постельный режим.