Эпикриз. Больной Коренев Аркадий Игоревич 1963 года рождения, находящийся в хирургическом отделении №1 ФГУЗ КБ №8 с 28 октября 2011 года

Больной Коренев Аркадий Игоревич 1963 года рождения, находящийся в хирургическом отделении №1 ФГУЗ КБ №8 с 28 октября 2011 года.

Клинический диагноз: Язвенная болезнь. Язва передней стенки луковицы двенадцатиперстной кишки, осложненная кровотечением легкой степени.

Жалобы при поступлении: на однократную рвоту по типу «кофейной гущи» (около 200 мл); выраженную общую слабость, головокружение, потерю сознания.

После проведенного обследования больному был выставлен клинический диагноз: Язвенная болезнь. Язва передней стенки луковицы двенадцатиперстной кишки, осложненная кровотечением легкой степени.

Данный диагноз выставлен на основании:

· Жалоб: на однократную рвоту «кофейной гущей» (около 200 мл); выраженную общую слабость, головокружение, потеря сознания.

· истории развития настоящего заболевания: после длительного злоупотребления алкоголем появилась выраженная общая слабость, головокружение, однократная рвота «кофейной гущей» (около 200 мл), потеря сознания.

· истории жизни: злоупотребление алкоголем (около 0,25 л водки почти ежедневно).

· объективного исследования: бледность кожных покровов, язык обложен белым налетом, АД 90/60 мм.рт.ст.

· лабораторных исследований:

1.Общий анализ крови:

При поступлении 28.10.2012г.:

Гемоглобин 120 г/л (N=120-140 г/л)

Эритроциты 3,51x10¹²/л (N=3,9-4,5*10 /л)

Тромбоциты 154х10 /л (N=180-320*10 /л)

Лейкоциты 9,8 х10 /л (N=4-9*10 /л)

Гематокрит 31,5 %(38,0-49,0%)

29.10.2012г.

Гемоглобин 110 г/л (N=120-140 г/л)

Эритроциты 3,39x10¹²/л (N=3,9-4,5*10 /л)

СОЭ 6 мм/ч (N=2-15мм/ч)

Тромбоциты 127х10 /л (N=180-320*10 /л)

Лейкоциты 7,2 х10 /л (N=4-9*10 /л)

Гематокрит 30,6 %(38,0-49,0%)

· Эзофагогастродуоденоскопия от 28.10.2012г.:

Заключение: Состоявшееся кровотечение – в просвете желудка большое количество (около 0,5 л.) измененной черной крови без примесей, препятствующей детальному осмотру. От 6.11.2012г.

Заключение: полное рубцевание язвенного дефекта. Просвет двенадцатиперстной кишки проходим.

Было назначено и проведено лечение:

1. Диеты №1а:

2.режим: палатный

3. Гемостатическая терапия (аминокапроновая кислота, викасол, дицинон, хлорид кальция).

4. Противоязвенная терапия (омез, амоксициллин, метронидазол).

5. Антисекреторная терапия (квамател).

Показаний к хирургическому лечению нет. За время нахождения

стационаре отмечена положительная динамика. Общее состояние больного улучшилось. ЧДД 15 /мин. АД 115/80мм.рт.ст. Температура тела в норме.

Рекомендовано продолжить лечение в хирургическом стационаре.