Клиническая картина. а.Гипокалиемия вплоть до гипокалиемического алкалоза

а. Гипокалиемия вплоть до гипокалиемического алкалоза.

б. Гипергликемия.

в. Артериальная гипертония.

г. Гирсутизм.

д. Отеки.

е. Выраженная слабость и гипотрофия мышц.

Надо подчеркнуть, что признаки, патогномоничные для гипофизарного и экзогенного синдрома Кушинга (ожирение туловища, стрии, лунообразное лицо, жировой горбик, гиперпигментация), при эктопическом синдроме Кушинга встречаются далеко не всегда. Эти признаки, а также остеопороз более характерны для медленно растущих карциноидов, тимом и феохромоцитом.

3. Лабораторная диагностика. Эктопический синдром Кушинга характеризуется значительным повышением уровня АКТГ в плазме. Поэтому если у больного с симптомами, указанными выше, в гл. 44, пп. IV.А.2.а—е, уровень АКТГ превышает 200 пг/мл, следует заподозрить эктопический синдром Кушинга. Для подтверждения диагноза исследуют суточный ритм секреции кортизола и проводят длинную пробу с дексаметазоном (см. гл. 12, п. IV.Б).

а. Суточный ритм секреции кортизола. Измеряют уровень кортизола в сыворотке в 8:00 и в 18:00. При эктопическом синдроме Кушинга уровни кортизола обычно превышают 40 мкг/мл как в утренние, так и в вечерние часы, что свидетельствует об отсутствии суточного ритма секреции кортизола.

б. Длинная проба с дексаметазоном. Больной принимает по 2 мг дексаметазона каждые 6 ч на протяжении 2 сут. На 3-и сутки, в 8:00, измеряют уровни кортизола в сыворотке и АКТГ в плазме. У 95% больных с эктопическим синдромом Кушинга секреция кортизола и АКТГ не подавляется или подавляется незначительно (уровни гормонов снижаются менее чем на 40%).

4. Если результаты лабораторных исследований подтверждают эктопический синдром Кушинга, приступают к поискам опухоли.

5. Лечение. В зависимости от локализации и гистологического строения опухоли выбирают хирургическое вмешательство, лучевую терапию либо химиотерапию. Если не удалось удалить или разрушить первичную опухоль, можно назначить лекарственные средства, подавляющие секрецию кортикостероидов: аминоглутетимид, метирапон или митотан. В редких случаях требуется двусторонняя адреналэктомия.

Б. Гастринома из островковых клеток (синдром Золлингера—Эллисона). В 1955 г. R. M. Zollinzer и E. H. Ellison описали двух больных с острой язвой тощей кишки и опухолями из островковых клеток (но не из бета-клеток). Клиническая картина была обусловлена секрецией больших количеств гастрина опухолевыми клетками, поэтому опухоль была названа гастриномой. Позже было установлено, что гастрин секретируется трансформированными дельта-клетками островков поджелудочной железы. Гастриномы из островковых клеток обычно многоочаговые, в 25% случаев — доброкачественные. У 60—75% больных к моменту выявления опухоли уже имеются метастазы. Гастриномы из островковых клеток составляют около 10% всех АПУДом. У 1 из 1000 больных с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки ее причиной оказывается гастринома из островковых клеток. В 30—50% случаев гастринома из островковых клеток является компонентом МЭН типа I.

1. Клинические проявления гастриномы обусловлены в первую очередь гиперхлоргидрией.

а. Тяжелая язвенная болезнь, проявляющаяся сильными болями. Язвы, как правило, множественные, часто рецидивируют и нередко имеют атипичную локализацию.

б. Понос в 15—20% случаев бывает основным симптомом заболевания и может предшествовать симптомам язвенной болезни.